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腫瘤厭食診斷治療路徑

2017-12-06 來源:腫瘤代謝營養(yǎng)治療  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:厭食發(fā)生及其評估依據(jù)“基于癥狀評估”問卷法和視覺模擬類似物測量法

   1.范圍

 
  本路徑推薦診斷和治療腫瘤厭食方法、路徑、目的、對象和效果判定。適用于惡性腫瘤患者厭食原因判斷,多手段去除患者厭食因素,改善進食情況,保持患者身體良好的營養(yǎng)狀況,保證抗腫瘤治療順利實施。
 
  2.術語和定義
 
  下列術語和定義適用于本文件:
 
  2.1腫瘤厭食(cancer-relatedanorexia)腫瘤患者進食欲望下降,引起食物攝取減少和/或體重丟失。
 
  2.2腫瘤厭食-惡液質綜合征(cancer-relatedanorexiaandcachexiasyndrome,CACS)進行性體重下降(以瘦體重丟失為主)、厭食、低蛋白血癥為表現(xiàn)的綜合癥,伴或不伴乏力、貧血。2011年國際專家共識[1]:惡液質前期:體重下降≤5%并存在厭食或糖耐量下降;惡液質期:6個月內體重下降>5%,或基礎BMI<18.5者+體重下降>2%,或體重下降>2%+肌肉減少;惡液質難治期:伴瘦體重丟失消耗狀態(tài),疾病終末期。
 
  2.3腸功能障礙(boweldysfunction,BD)腸道結構和/或功能損害,致腸道消化吸收、分泌排泄、屏障功能發(fā)生障礙。臨床多見于:腫瘤浸潤腸壁、癌性腸梗阻、放射性腸炎、消化道腫瘤術后、化學性腸粘膜損傷、惡液質致腸粘膜萎縮、重度應激反應(嚴重感染、手術、休克),是多臟器功能衰竭的始動環(huán)節(jié)。
 
  3.腫瘤厭食概述
 
  厭食是腫瘤患者常見綜合征,因腫瘤種類、臨床分期而異,發(fā)生率在6~74%之間,在胃腸道腫瘤患者、晚期腫瘤常見,接受姑息治療的晚期患者厭食發(fā)生率25~45%,且伴營養(yǎng)不良甚至惡液質狀態(tài)[2]。CACS降低化、放療敏感性,增加抗腫瘤治療難度和相關治療并發(fā)癥發(fā)生,嚴重影響患者生活質量,縮短生存期。腫瘤厭食的治療方法包括藥物治療、營養(yǎng)治療和心理治療。
 
  美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(NCCN)姑息治療指南[3]推薦,凡存在致厭食因素(例如黏膜炎)患者,接受抗腫瘤治療前需行厭食狀態(tài)評估并采取相應措施;正在接受放、化療的厭食患者同時接受飲食+營養(yǎng)教育和/或飲食+口服營養(yǎng)補充(oralnutritionalsupplements,ONS),以改善營養(yǎng)狀況;針對厭食治療措施無效時,重新評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、產(chǎn)生厭食原因,并嘗試新的措施,即腸內營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和/或腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。
 
  口咽和消化道部位腫瘤的初診患者以及晚期腫瘤患者,均應評估厭食是否已經(jīng)發(fā)生及其程度,評判相關癥狀包括便秘、惡心嘔吐、不適感、抑郁情緒、吞咽困難,并采取有效對癥治療,包括接受抗腫瘤治療同時予以營養(yǎng)教育和應用刺激食欲藥物,以增加能量和各種營養(yǎng)素攝入。大量文獻支持改善食欲治療具有臨床價值,只是缺乏明確的質量標準。
 
  4.腫瘤厭食發(fā)生機制
 
  胃腸道內分泌細胞產(chǎn)生多肽類短效作用信號,通過血液循環(huán)或迷走神經(jīng)將信號傳導至中樞神經(jīng),產(chǎn)生飽腹感,調節(jié)膳食攝取量。而激素信號,如胰島素、瘦素和脂聯(lián)素(脂肪組織產(chǎn)生),調節(jié)體脂和能量儲存、能量平衡和維持體重。胰島素具有調節(jié)營養(yǎng)素吸收和儲存、能量平衡的作用,大腦瘦素水平低下致下丘腦促食欲信號增強,刺激進食和抑制能量消耗。下丘腦弓形核接收和整合上述信號,調節(jié)人體能量攝取行為,此外還有多種活性物質參與其中起著抑制或刺激進食的作用。
 
  腫瘤疾病因素、各種抗腫瘤治療(化療、放療以及消化道腫瘤根治術)不良反應,引起胃腸道功能紊亂、胃排空延遲、吸收不良,導致食欲下降,能量及營養(yǎng)素攝入不足。這些疾病相關因素包括上消化道梗阻、腸梗阻、惡液質、大量漿膜腔積液等,和腫瘤相關不良癥狀如疼痛、吞咽障礙、呼吸困難、高熱、嚴重失眠、情緒低落/緊張等協(xié)同,導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進食調節(jié)功能紊亂,涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放促炎性神經(jīng)肽和其它神經(jīng)遞質之間的復雜關聯(lián)[4]。這些神經(jīng)內分泌通路的失調直接導致飽腹感和厭食,甚至易怒。腫瘤誘導下丘腦神經(jīng)元能量代謝改變,和患者腦組織活性物質、細胞因子異常表達破壞下丘腦化學感受器,干擾飽腹感調節(jié),包括5-羥色胺合成和釋放增強。腫瘤組織向循環(huán)系統(tǒng)釋放引起厭食的活性物質或腫瘤本身誘導患者代謝異常致使宿主組織釋放這類物質,如TNF-α、IL-1、IL-6等炎性細胞因子,蛋白水解誘導因子(proteolysis-inducingfactor,PIF)等抑制食欲。炎性細胞因子長期抑制食欲作用與其模擬瘦素過度負反饋信號對下丘腦效應有關。
 
  腫瘤患者大腦化學感受器改變引起腫瘤相關心理危機如無助感、失望,由此產(chǎn)生厭食和體重丟失,這種腫瘤厭食相關的社會心理影響越來越受到學者們關注[5],憂慮情緒與病灶部位或特定的社會環(huán)境相關,如頭頸部癌癥患者存在社會隔離感。家人與患者對于進食欲望和能力的認識差異,導致患者情緒低落,同時患者不良情緒對家人護理者情緒的負性影響反饋性加劇患者不良情緒---“一種不良情緒互擾的惡性循環(huán)”,對護理者提供腫瘤厭食知識,以最優(yōu)情緒狀態(tài)服務患者。醫(yī)學、營養(yǎng)學觀點與不同生活習慣飲食文化差異也造成患者進食觀的歧意。對于大腦化學感受器改變引起的腫瘤厭食者的心理危機和吞咽障礙,采取針對性治療措施具有較大的臨床意義。社會心理支持對于腫瘤厭食患者增加攝食起著重要的作用。
 
  5目的、適用對象、治療方法
 
  5.1目的維護腫瘤患者正常進食狀態(tài),改善腫瘤患者營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn);保證腫瘤患者能量及營養(yǎng)素的攝取,維護機體免疫力,提升抗腫瘤治療耐受力。
 
  5.2適應證存在抑郁、疼痛、吞咽困難等引起厭食因素的腫瘤患者;發(fā)生厭食伴體重丟失的腫瘤患者;腸功能障礙恢復期腫瘤患者。
 
  5.3診斷治療包括:系統(tǒng)評估、去除厭食因素、營養(yǎng)治療、腸功能調節(jié)、療效評價(包括隨訪)五方面內容。系統(tǒng)評估包含腫瘤厭食的定性/定量評估、患者營養(yǎng)狀態(tài)評估、心理因素評估和腫瘤學因素評估;去因素治療指去除吞咽困難、抑郁、疼痛、腸功能障礙等一切引起厭食的不良癥狀和體征,包括針對腫瘤組織本身的減積治療;營養(yǎng)治療是采用飲食+營養(yǎng)教育、飲食+ONS、TEN、PEN+PPN或TPN方法補充患者能量-營養(yǎng)素攝入不足;調節(jié)腸功能包括,注意經(jīng)口/腸內補充營養(yǎng)制劑、益生菌,審慎選擇抗生素,警惕腸道真菌感染等預防措施;以及改善水電解質紊亂,促腸動力恢復,應用甲地孕酮、糖皮質激素等治療措施。
 
  6.治療內容及實施方案
 
  6.1評估、完善診斷
 
  腫瘤厭食多源于疼痛、吞咽困難、抑郁、營養(yǎng)素吸收不良和抗腫瘤治療/疾病相關腸功能障礙。確定腫瘤患者發(fā)生厭食,依據(jù)相關癥狀如味覺改變、惡心、早飽和綜合與食欲相關癥狀的量表。并對營養(yǎng)狀況、腫瘤學特征、心理情緒狀態(tài)全面系統(tǒng)了解、分析和判斷。
 
  6.1.1厭食發(fā)生及其評估依據(jù)“基于癥狀評估”問卷法和視覺模擬類似物測量法(visualanaloguescale,VAS)對腫瘤患者是否發(fā)生厭食以及發(fā)生程度進行評估。“基于癥狀評估”問卷法提供定性信息,在患者回答表1中所有問題后,評出分值,最終分值≤24分,即可確定為厭食[6]。VAS為半定量評估厭食程度,借鑒國外上世紀的做法[7]和國內癌性疼痛VAS評估思路,建議具體做法:使用一條長約10cm游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示食欲正常,10分代表極度厭惡食物。使用時將有刻度一面背向患者,讓患者在直尺上標出能代表自己對食物欲望程度的相應位置,醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評分,臨床評定以“0~2”分為“正常食欲/基本正常進食者”,“3~5”分為“輕度厭食”,“6~8”分為“中度厭食”,>“8”分為“重度厭食”。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分,并對厭食治療的效果進行較為客觀的評價。此法簡單易行,較客觀且敏感。
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