家居腫瘤患者的ONS~

2017-12-06 來源：腫瘤代謝營養(yǎng)治療標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：家居期間的ONS對不同時(shí)期的腫瘤患者均有非常重要的意義

　　引言

　　腫瘤患者住院期間的營養(yǎng)支持已受到臨床各科醫(yī)生的廣泛重視，而腫瘤患者家居期間的營養(yǎng)問題則尚未得到充分關(guān)注。最近一項(xiàng)針對門診腫瘤病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查顯示家居腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為32%，在食道、胃及胰腺腫瘤患者中其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率則更是分別高達(dá)62.5%、43.7%和54.3%[1]。而文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤患者住院期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為25～60%[2-3]，由此看來家居腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并不低于住院患者，甚至可能更高，因此營養(yǎng)支持對家居腫瘤患者同樣十分重要。

　　普通膳食當(dāng)然是可以經(jīng)口進(jìn)食的家居腫瘤患者最理想的營養(yǎng)攝入方式，然而由于受到腫瘤負(fù)荷、消化道癥狀及心理因素等多種因素影響，大多數(shù)患者無法進(jìn)食固體食物或只能進(jìn)食少量的固體食物，而普通半流質(zhì)或流質(zhì)飲食并不能滿足其營養(yǎng)需求，此時(shí)口服營養(yǎng)補(bǔ)充(OralNutritionalSupplements，ONS)就成為這些患者營養(yǎng)支持的主要方式，以下就家居腫瘤患者ONS的意義及實(shí)施方法作一介紹。

　　StrattonRJ等對84個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)2570例社區(qū)患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示ONS對不同類型疾病均具有良好的效果。對社區(qū)腫瘤患者而言，ONS可以增加總能量的攝入，在患者體重增加及身體機(jī)能的改善方面均優(yōu)于普通膳食組。特別是對體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）<20的患者，ONS的效果更為明顯。同時(shí)ONS對食物的攝入并無抑制作用,在某些有手術(shù)史的患者中,還可見到增加食欲和食物攝入量的現(xiàn)象,不僅增加體重,還可以在一定范圍內(nèi)使臟器功能得到改善[4]。

　　腫患者術(shù)前存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，且容易導(dǎo)致住院時(shí)間延長、再入院率增加等不良臨床結(jié)局，因此圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持十分重要。ESPEN指南推薦存在營養(yǎng)不良的腫瘤患者術(shù)前應(yīng)給予10-14天的營養(yǎng)支持，而術(shù)后對于預(yù)期普通膳食無法滿足60%營養(yǎng)需求的患者亦應(yīng)考慮應(yīng)用營養(yǎng)支持[5]。由于受到住院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間等指標(biāo)的限制，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持無法完全在住院期間內(nèi)開展，因此術(shù)前及術(shù)后患者家居期間的營養(yǎng)支持就顯得十分重要了，而ONS具有簡單、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、患者耐受性好等優(yōu)勢，是腫瘤手術(shù)患者家居期間首選的營養(yǎng)支持方式。

　　腫瘤放化療引起的惡心、嘔吐及腹瀉等消化道反應(yīng)常導(dǎo)致患者食物攝入量減少并引發(fā)患者營養(yǎng)狀況惡化、不良反應(yīng)增加及治療耐受性下降等一系列不良后果。因此重視放化療患者家居期間的ONS十分必要。研究顯示放化療期間給予家居患者ONS有助于增加患者能量及蛋白質(zhì)總量的攝入，進(jìn)而改善其營養(yǎng)狀況[6]。ValentiniV等研究報(bào)道給予頭頸部腫瘤患者ONS及營養(yǎng)指導(dǎo)有助于維持其放化療期間的營養(yǎng)狀況并降低放化療毒性反應(yīng)[7]。TrabalJ等研究則顯示化療期間給予ONS不僅有助于增加患者的體重，也有助于改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)與普通膳食組相比，ONS組患者對化療的耐受性有所增加[8]。ESPEN及CSPEN指南均推薦放化療期間可考慮應(yīng)用ONS以增加患者攝入量以減少治療相關(guān)的體重丟失及治療中斷率[5,9]。

　　對于無法治愈的家居腫瘤患者，只要尚未進(jìn)入終末期（預(yù)期生存期小于3個(gè)月），ONS作為姑息治療手段之一仍有一定的意義。研究表明盡管ONS可能無法延長腫瘤患者的生存期，卻可以在一定程度上可減輕其體重下降，增加體力活動(dòng)并提高生活質(zhì)量。避免患者直接死于饑餓所致的惡液質(zhì)，而非腫瘤本身進(jìn)展的悲劇發(fā)生[10-11]。

　　家居腫瘤患者ONS的實(shí)施

　　1.營養(yǎng)篩查與評估家居腫瘤患者的ONS雖然簡單易行，仍應(yīng)遵循一定的規(guī)范和方法。美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南指出:“營養(yǎng)治療不應(yīng)作為腫瘤患者手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助措施，只有存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才給予營養(yǎng)支持”[12]。因此，在ONS實(shí)施前應(yīng)首先評估患者的營養(yǎng)狀況并根據(jù)患者自身情況決定是否給予ONS。目前腫瘤患者中常用的營養(yǎng)篩查與評估工具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）和患者主觀全面評定法（PG-SGA）。其中NRS2002快速而簡便，適用于大多數(shù)患者的營養(yǎng)狀況的篩查，評分≥3分表明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該制訂營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。PG-SGA是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的特異性營養(yǎng)評定工具，評價(jià)過程較為費(fèi)時(shí)，通過評估將患者分為4類：無營養(yǎng)不良（0～1分）、可疑營養(yǎng)不良（2～3分）、中度營養(yǎng)不良（4～8分）及重度營養(yǎng)不良（≥9分）。2～3分可能只需要營養(yǎng)教育，4-8分者應(yīng)該應(yīng)用營養(yǎng)支持，≥9分者則急需營養(yǎng)支持[13,14]。家居腫瘤患者的營養(yǎng)狀況是不斷變化的，因此對其營養(yǎng)狀況的評價(jià)也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的。對于圍手術(shù)期腫瘤的患者，應(yīng)在住院前即評估營養(yǎng)狀況以便及早開展家居ONS治療；患者出院時(shí)需要再次評估營養(yǎng)狀況為家居ONS提供依據(jù)。家居ONS期間推薦每隔1～2周評價(jià)1次，不僅可以觀察治療效果，也可以發(fā)現(xiàn)一些新出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)給予干預(yù)。

　　2.ONS可行性評估在ONS實(shí)施前除了評價(jià)患者的營養(yǎng)狀況，還需評估其實(shí)施的可行性，如患者是否能經(jīng)口攝食，患者胃腸道功能如何等。同時(shí)應(yīng)明確ONS的治療目標(biāo)，即ONS是用于滿足患者部分營養(yǎng)需求還是作為其全部營養(yǎng)來源。例如對于可以進(jìn)食普通膳食但攝入量不能滿足60%營養(yǎng)所需的患者，ONS可用于膳食營養(yǎng)的補(bǔ)充劑；而對于只能進(jìn)食流質(zhì)飲食的患者，ONS應(yīng)作為患者主要的營養(yǎng)來源；如果因?yàn)榛颊呤艿较拦δ芟拗茻o法接受足量的ONS，則可以考慮聯(lián)合應(yīng)用管飼或腸外營養(yǎng)。

　　3.目標(biāo)需要量計(jì)算明確了治療目標(biāo)后應(yīng)根據(jù)患者具體情況計(jì)算患者所需的熱、氮量來確定ONS目標(biāo)用量，對于完全依靠ONS提供營養(yǎng)的患者，每日熱量約需20-25kcal/kg，氮量0.10-0.15g/kg（是否太低？折合成蛋白質(zhì)相當(dāng)于0.6~0.9g蛋白質(zhì)），對于部分依靠ONS的患者則應(yīng)將每日所需熱、氮量減去其他途徑攝入的熱、氮量。熱、氮量確定后需將其轉(zhuǎn)換成營養(yǎng)粉或營養(yǎng)液的具體用量以便患者理解執(zhí)行。

　　4.ONS制劑選擇選擇合適的ONS制劑也十分重要?，F(xiàn)有的醫(yī)用營養(yǎng)品（特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品）主要有粉劑和水劑兩大類，國內(nèi)目前的水劑類產(chǎn)品因?yàn)槠贩N少、口味差、花費(fèi)高及不易獲得等缺點(diǎn)不適于在ONS中應(yīng)用，家居腫瘤患者ONS中推薦使用粉劑類營養(yǎng)品。從配方角度而言，整蛋白制劑可滿足大多數(shù)腫瘤患者的ONS需求，要素型制劑則可用于胃腸道功能較差的患者。對于心功能不全、腹水等液體攝入量受限的患者可選擇高能量及高蛋白密度的配方。添加免疫營養(yǎng)素及微生態(tài)制劑的特殊配方的在家居腫瘤患者中的應(yīng)用尚存在爭論。ESPEN指南推薦在頭頸部腫瘤及腹部腫瘤手術(shù)前后可分別應(yīng)用添加魚油等免疫營養(yǎng)素制劑5～7天，但最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)指出這類制劑對術(shù)后感染并發(fā)癥、非感染并發(fā)癥及住院時(shí)間并無明顯影響[15]。盡管還有部分研究顯示在進(jìn)展期胰腺癌、頭頸部腫瘤及非小細(xì)胞肺癌等患者中應(yīng)用添加魚油、微量元素及微生態(tài)制劑的特殊ONS制劑有助于改善患者的營養(yǎng)狀況、身體機(jī)能和生活質(zhì)量，但其在增加患者生存時(shí)間，改善患者臨床結(jié)局方面是否優(yōu)于普通制劑仍未得到充分的證據(jù)支持[16-18]。

　　5.ONS的實(shí)施

　　為了保證家居腫瘤患者ONS的效果，減少相關(guān)并發(fā)癥及增加依從性，ONS實(shí)施前及實(shí)施過程中應(yīng)給予患者及家屬充分的指導(dǎo)，告知ONS實(shí)施的目的、意義及合理的實(shí)施方法等。同管飼營養(yǎng)一樣，ONS也應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者胃腸道具體情況從少量、低濃度、慢速開始，逐漸過渡到目標(biāo)量、正常濃度和速度。同時(shí)還需注意控制ONS營養(yǎng)液的溫度，一般在35℃～38℃為宜。家居腫瘤患者ONS的監(jiān)測和隨訪也非常重要，可以通過門診、電話、網(wǎng)絡(luò)及上門訪視等多種方式實(shí)施。隨訪內(nèi)容包括患者的腫瘤治療情況、胃腸道功能、ONS目標(biāo)量的完成情況、營養(yǎng)狀況指標(biāo)及生活質(zhì)量評價(jià)，并發(fā)癥情況等。

　　結(jié)語

　　家居期間的ONS對不同時(shí)期的腫瘤患者均有非常重要的意義，不僅可以增加患者的營養(yǎng)攝入，改善其營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，也可以增加患者抗腫瘤治療的耐受性，改善其臨床結(jié)局。從事腫瘤治療的醫(yī)護(hù)人員除了關(guān)注腫瘤患者住院期間的營養(yǎng)支持，更要充分重視其家居期間的ONS。ONS的實(shí)施雖然簡單易行，但仍需注意諸多細(xì)節(jié)保證其規(guī)范性和有效性，專業(yè)營養(yǎng)支持小組的介入和指導(dǎo)有助于ONS的開展。