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惡性腫瘤“多病共存”的臨床對(duì)策~

2017-12-04 來(lái)源:咚咚癌友圈  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:建設(shè)針對(duì)腫瘤亞急性階段“多病共存”腫瘤患者開展醫(yī)學(xué)干預(yù)的學(xué)科

  腫瘤臨床“多病共存”現(xiàn)象

 
  惡性腫瘤患者同時(shí)罹患其他疾病或臟器損傷發(fā)生的現(xiàn)象臨床并不少見(jiàn),來(lái)自于腫瘤疾病本身、抗腫瘤治療不良反應(yīng)、老年耦合疾病。腫瘤可對(duì)患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良、感染、糖尿病、肝腎功能損傷、出血、骨折、疼痛、焦慮抑郁等多種傷害,而手術(shù)、放化療致消化道功能障礙、組織器官放射性損傷、骨髓造血機(jī)能下降、心臟受損。由于腫瘤患者老年人多見(jiàn),多存在心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾患、消化系統(tǒng)疾患、內(nèi)分泌疾患等慢性病。腫瘤患者多疾病共存的現(xiàn)象充斥在整個(gè)治療、康復(fù)全過(guò)程。
 
  多數(shù)“多病共存”患者治療難度大,尤其是在多線治療階段。多藥聯(lián)合應(yīng)用,5種以上藥物同時(shí)應(yīng)用,機(jī)體內(nèi)部藥物代謝和療效發(fā)揮就會(huì)變得極其復(fù)雜。臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜,產(chǎn)生原因多樣,作用方式復(fù)雜。難以預(yù)防,容易誤診,漏診。且似乎遵循“量變到質(zhì)變”的演轉(zhuǎn)歸方式,患者可以從相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài),突然惡化,變化巨大且快速,猝不及防。預(yù)測(cè)難度大。“共生疾病”本身還會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥,將問(wèn)題變得越加復(fù)雜,進(jìn)一步增加抗腫瘤治療的難度。目前,無(wú)相應(yīng)的多種疾病背景下腫瘤患者??婆R床指南遵循。
 
  問(wèn)津腫瘤患者“多病共存”現(xiàn)象
 
  腫瘤患者“多病共存”增加以下不良事件的風(fēng)險(xiǎn):死亡,住院時(shí)間延長(zhǎng)和/頻次增加,醫(yī)療資源緊張壓力增加,患者生活質(zhì)量下降,治療措施多而增加相關(guān)不良反應(yīng),生存時(shí)間縮短,以及抗腫瘤治療效果提升受阻。目前,關(guān)于惡性腫瘤診療的所有指南都是針對(duì)單個(gè)疾病的,針對(duì)腫瘤患者最佳醫(yī)療決策和臨床管理的指南性內(nèi)容仍然是空缺的。
 
  同時(shí)身患多種疾病的腫瘤患者越來(lái)越多,而腫瘤疾病多數(shù)無(wú)法治愈,因此帶來(lái)醫(yī)療資源匱乏局面的急劇惡化。突出表現(xiàn)在:醫(yī)療服務(wù)需求大,多種疾病罹患率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非腫瘤疾病人群;現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少相應(yīng)???,專業(yè)技術(shù)人員缺乏,專業(yè)梯隊(duì)缺如;社會(huì)缺乏缺少介于醫(yī)院和社區(qū)家庭間過(guò)渡性亞急性醫(yī)療機(jī)構(gòu);亞專科建設(shè)空缺,醫(yī)學(xué)研究的投入不足;針對(duì)“多病共存”腫瘤患者診療康復(fù)的專業(yè)管理機(jī)制的建立更是無(wú)人問(wèn)津。
 
  綜合評(píng)估“多病共存”腫瘤患者
 
  對(duì)腫瘤患者行醫(yī)學(xué)、心理和功能多項(xiàng)目、多維度鑒定的診斷過(guò)程。據(jù)此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法,對(duì)維持腫瘤患者的身心健康、軀體和社會(huì)功能,提高生活質(zhì)量起到重要作用。目標(biāo)人群是有多種慢性疾病,腫瘤疾病和抗腫瘤治療導(dǎo)致多種損傷或綜合征,伴不同程度功能損害的腫瘤患者。臨?;颊卟贿m合。實(shí)施者涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì),包括腫瘤科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、語(yǔ)言治療師、臨床心理師、社會(huì)工作者及護(hù)士等。必要時(shí)請(qǐng)社會(huì)工作者以及其他??频尼t(yī)生如內(nèi)分泌科、康復(fù)理療科等參與評(píng)估和治療干預(yù)。
 
  老年醫(yī)學(xué)用“衰弱癥(Frailty)”概念來(lái)描述老年人健康儲(chǔ)備下降,處于疾病易感狀態(tài),衰弱癥是一種綜合征,與病態(tài)或殘障并非同義。為更好說(shuō)明“多病共存”腫瘤患者綜合狀況,考慮引入此概念。體重丟失,自報(bào)耗竭,步速慢,能量消耗受限,肌力強(qiáng)度受限5項(xiàng)中大于等于3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者,即符合診斷。腫瘤疾病的慢性炎癥、免疫損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、異常代謝狀態(tài)、抗腫瘤治療副反應(yīng)以及耦合疾病均可導(dǎo)致衰弱癥發(fā)生。了解與衰弱癥相關(guān)的生物學(xué)參數(shù)可幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤患者衰弱狀態(tài),盡早干預(yù),提高生活質(zhì)量,降低死亡率。
 
  臨床表現(xiàn)為:步行速度減慢:步行速度減慢預(yù)示患者身體衰弱、自主活動(dòng)能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其與衰弱綜合征患者病殘程度高度相關(guān),被認(rèn)為是衰弱癥的高度預(yù)測(cè)標(biāo)志;認(rèn)知程度水平下降:目前研究表明認(rèn)知水平下降與衰弱癥確有關(guān)聯(lián);不良的營(yíng)養(yǎng)狀況;激素水平紊亂;抑郁狀態(tài)。
 
  據(jù)腫瘤患者衰弱癥不同發(fā)生機(jī)制,采取相應(yīng)的干預(yù)方式,腫瘤患者衰弱癥可以有效減緩進(jìn)展速度,甚至治得以逆轉(zhuǎn)的。措施包括采用不同的生活方式,保持持續(xù)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)以及微量營(yíng)養(yǎng)素等。
 
  管理“多病共存”腫瘤患者的思路
 
  首先,通過(guò)詢問(wèn)患者及其家屬,和醫(yī)生依據(jù)抗腫瘤治療需要,了解和判定患者最關(guān)心的問(wèn)題和最需要解決的問(wèn)題。其次,對(duì)共病腫瘤患者的治療方案進(jìn)行完整的系統(tǒng)回顧,或關(guān)注其中的某一個(gè)特定疾病(損傷)情況。接下來(lái),評(píng)估目前的醫(yī)療問(wèn)題和治療方案的以一貫性、安全性及有效性,以及患者適從性??紤]患者的意愿,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù),預(yù)測(cè)相應(yīng)醫(yī)學(xué)干預(yù)主要的臨床結(jié)局(預(yù)后)。在充分考慮疾病共存情況和治療間的相互作用,權(quán)衡治療方案的風(fēng)險(xiǎn)獲益后,實(shí)施治療“多病共存”腫瘤患者的抗腫瘤治療方案,在以后的治療進(jìn)程中,不斷結(jié)合患者意愿、治療可行性進(jìn)行治療方案的評(píng)估。
 
  因此,“多病共存”腫瘤患者的管理,需要關(guān)注幾個(gè)主要環(huán)節(jié):告知、患者適從、解讀證據(jù)、評(píng)估多個(gè)疾病治療安全性及可行性、優(yōu)化綜合的干預(yù)方案、預(yù)測(cè)干預(yù)實(shí)施的代價(jià)、評(píng)估干預(yù)效果。
 
  開展為“多病共存”腫瘤患者科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù),需要從以下幾點(diǎn)展開工作。第一,設(shè)計(jì)和開展了解惡性腫瘤患者“多病共存”現(xiàn)象情況的流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)研究,找出最多見(jiàn)對(duì)抗腫瘤療效影響最大幾種共病模式作為切入點(diǎn);第二,理論評(píng)估“多病共存”治療的復(fù)雜性,預(yù)測(cè)各種干預(yù)間(包括非藥物干預(yù),例如放療)的關(guān)聯(lián)性(包括藥物相互作用角度),依據(jù)可能獲益的預(yù)測(cè)時(shí)間及其指標(biāo),重新設(shè)計(jì)抗腫瘤治療與共存疾病治療有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療方案;第三,建立良好的溝通機(jī)制,從疾病預(yù)后、患者對(duì)治療需求的意愿、關(guān)于方案風(fēng)險(xiǎn)與獲益、醫(yī)療行為結(jié)果的不確定性等諸方面進(jìn)行有效溝通。“多病共存”腫瘤患者意愿包括延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量、減少醫(yī)保以外費(fèi)用等。
 
  建立惡性腫瘤患者“多病共存”管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療體系,需要一支涵蓋腫瘤學(xué)、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、精神科等多醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生,和老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、藥劑、護(hù)理、心理學(xué)專業(yè)技術(shù)人員組成的綜合團(tuán)隊(duì),選擇或制訂評(píng)估工具,展開針對(duì)“多病共存”腫瘤患者的積極臨床研究,重新和創(chuàng)新規(guī)劃設(shè)計(jì)醫(yī)療服務(wù)模式和機(jī)體實(shí)施方案,以及改進(jìn)醫(yī)保支付的補(bǔ)償方法。
 
  建設(shè)針對(duì)腫瘤亞急性階段“多病共存”腫瘤患者開展醫(yī)學(xué)干預(yù)的學(xué)科,組織??萍夹g(shù)團(tuán)隊(duì)。預(yù)防肌肉減少癥和癌性惡液質(zhì)。預(yù)防、診斷和治療醫(yī)源性并發(fā)癥,以及其它不良事件。關(guān)注患者精神心理問(wèn)題。綜合系統(tǒng)評(píng)估每一位“多病共存”腫瘤患者,治療方案因人而異、因不同疾病狀況而異。
 
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