《2015 NCCN 美國子宮腫瘤臨床實踐指南（第2版）》解讀

2017-11-14 來源：撫順礦總院腫瘤內(nèi)科二病房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對于懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮術(shù)前采用新輔助化療。

　　近日，美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了“2015NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第2版）”。相比2014年指南而言，2015年第2版與第1版指南在臨床實踐方面的更新相同，僅在討論部分新版指南做了相應(yīng)的更新，現(xiàn)對新版指南進(jìn)行簡要解讀。

　　一、2015年指南（第2版）主要更新

　　1、新版指南將舊版指南中的“FIGO2010分期”修正為“FIGO2009分期”。FIGO2009子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)見表1，表2。

　　2、討論中新增“病理學(xué)”部分，強(qiáng)調(diào)術(shù)后病理診斷的內(nèi)容及流程，指出術(shù)前活檢病理標(biāo)本確定的組織學(xué)分級與術(shù)后子宮切除標(biāo)本的組織學(xué)分級不一定相符合。有研究提示有15%～20%的術(shù)前標(biāo)本在術(shù)后組織學(xué)分化會升級。術(shù)中肉眼判斷切除子宮標(biāo)本浸潤肌層深度的準(zhǔn)確性也與組織學(xué)分級有關(guān)。一項研究提示G1的準(zhǔn)確度為87.3%，G2為64.9%，G3為30.8%。結(jié)合近期的研究表明，利用前哨淋巴結(jié)顯像的病理超分期技術(shù)（如連續(xù)切片及免疫組織化學(xué)法）以提高腫瘤微轉(zhuǎn)移病灶檢測準(zhǔn)確率的潛在重要性。

　　3、對于懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮術(shù)前采用新輔助化療。

　　4、放療原則上指出陰道殘端愈合后應(yīng)盡早開始術(shù)后輔助放療，最好不超過術(shù)后12周。

　　二、新指南中與臨床實踐密切相關(guān)的幾個問題

　　1、新版指南提到對于病變超出子宮但局限于腹腔的子宮內(nèi)膜癌患者，可選擇直接手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)這是NCCN指南第1次提出子宮內(nèi)膜癌的新輔助化療策略。根據(jù)筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn)，有關(guān)子宮內(nèi)膜癌新輔助化療的研究極少，2013年來自日本的一項多中心回顧性分析入組的426例臨床及手術(shù)分期為Ⅳb的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，根據(jù)初始治療方式不同，分為手術(shù)組（279例）、化療組（125例）及姑息治療組（22例），研究結(jié)果表明相比化療組，手術(shù)組患者的生活狀態(tài)更佳且腹腔外轉(zhuǎn)移率更低，而化療組中有59例患者隨后接受了手術(shù)治療，這部分患者達(dá)到了與初始手術(shù)組患者類似的總體生存率，該研究提示了新輔助化療+手術(shù)對于暫時不適宜手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者可能是有效的治療方案之一。

　　結(jié)合新版指南的推薦，我們可以通過新輔助化療使更多的相對晚期的子宮內(nèi)膜癌患者獲得手術(shù)機(jī)會，并希望可以提高該群體的總體生存率。當(dāng)然，這些數(shù)據(jù)仍需更多的隨機(jī)臨床對照研究結(jié)果加以驗證。

　　2、目前應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除和全子宮雙附件切除在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中已越來越多，新版指南在討論部分新增了有關(guān)文獻(xiàn)報道指出對于微小浸潤灶的患者，近期有關(guān)比較腹腔鏡全子宮切除術(shù)與腹式全子宮切除術(shù)的Meta分析研究表明，兩種術(shù)式的生存結(jié)局類似，但前者可降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及減少住院時間。因此，對于早期的患者，如果子宮不大，且無年老或重要器官功能障礙等，可選擇腹腔鏡手術(shù)。

　　3、放射治療作為子宮內(nèi)膜癌的重要輔助治療手段，可顯著改善病灶的局部控制率目前的研究重點已轉(zhuǎn)移至如何減少放療導(dǎo)致的并發(fā)癥及提高患者的生存質(zhì)量方面。新版指南提到了GOG249臨床研究，在病灶局限于子宮的高危子宮內(nèi)膜癌患者中比較了陰道殘端后裝放療+卡鉑或紫杉醇化療及單獨盆腔外照射放療兩種治療方法，研究初步數(shù)據(jù)表明兩組的生存結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但后裝放療+化療組患者的急性毒性反應(yīng)發(fā)生率較高。

　　而近期一項招募了568例早期子宮內(nèi)膜癌患者的長期隨訪研究（平均隨訪時間為20.5年）發(fā)布了研究結(jié)果，他們比較了接受陰道后裝放療+外照射放療組及單純陰道后裝放療組患者的長期預(yù)后，數(shù)據(jù)顯示兩組患者的總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡<60歲的患者在接受外照射放療后出現(xiàn)繼發(fā)性腫瘤的概率及隨后導(dǎo)致的病死率更高。這些研究結(jié)果提示我們在追求放療效果的同時，也需通過積極改進(jìn)放療技術(shù)與方法，使患者獲得更高的生存質(zhì)量。單純陰道后裝放療加化療的方法值得進(jìn)一步研究。

　　4、在子宮內(nèi)膜癌患者中，放療與化療均為重要的輔助治療手段，兩者各有長處新版指南對此補(bǔ)充了最新的臨床研究，2013年發(fā)表的一項多中心回顧性研究在265例已行滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者中比較了不同輔助治療方法的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比接受輔助放療或輔助放療+化療的患者，接受輔助化療組復(fù)發(fā)風(fēng)險升高2.2倍，死亡風(fēng)險增加了4.0倍。同年的另一項包含了116例ⅢC子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對于腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且組織學(xué)類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌的高級別腫瘤患者而言，輔助放療可顯著改善其總體生存率。相反地，在非子宮內(nèi)膜樣腺癌類型的低級別腫瘤患者中，接受放療者的總體生存率與未行放療者類似。

　　5、關(guān)于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌近期一項關(guān)于漿液性腺癌的Ⅱ期臨床研究表明，接受盆腔放療+紫杉醇同步化療+紫杉醇輔助化療治療的患者預(yù)后更佳，預(yù)示著聯(lián)合多種治療方案可能使該類患者獲得潛在的益處。在子宮肉瘤的診治上，新版指南指出子宮內(nèi)膜活檢對于診斷子宮壁惡性腫瘤（如間質(zhì)或間葉細(xì)胞來源的腫瘤）的準(zhǔn)確性不足，不建議應(yīng)用于此類患者。手術(shù)時，對于子宮肉瘤患者需連續(xù)整塊切除病灶以獲得最佳的預(yù)后，避免術(shù)中使用碎瘤術(shù)。而對于復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者，一項回顧性分析表明腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可提高其總體生存率。