美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見（全）

2017-11-14 來源：撫順礦總院腫瘤內(nèi)科二病房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：　　2015年3月31日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”。

　　導(dǎo)讀

　　2015年3月31日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”。這一指南性文件在降壓治療目標(biāo)值和藥物治療推薦方面與JNC8指南存在不同。

　　一、降壓目標(biāo)值

　　1.對(duì)于高血壓合并冠心病的患者，以＜140/90mmHg為血壓目標(biāo)值進(jìn)行心血管事件二級(jí)預(yù)防是合理的。（IIa，B）

　　2.較低的血壓目標(biāo)值（<130/80mmHg）可能適用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或冠心病等危癥（頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤）患者。（IIb，B）

　　3.存在心肌缺血證據(jù)的舒張壓（DBP）升高合并冠心病患者，應(yīng)緩慢降壓；合并糖尿病或60歲以上患者DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。脈壓差大的老年高血壓患者將收縮壓（SBP）時(shí)可引起DBP降低（<60mmHg），此時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，特別是心肌缺血表現(xiàn)。（IIa，C）

　　二、藥物治療

　　1.高血壓合并慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可使用下列藥物進(jìn)行治療：

　　（1）有心梗病史的患者可予β受體阻滯劑；

　?。?）有心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病患者可予ACEI或ARB；和

　?。?）噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。（I，A）

　　2.對(duì)于無心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或蛋白尿慢性腎臟病的患者，也可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑、ACEI或ARB、噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。（IIa，B）。

　　3.若患者存在β受體阻滯劑禁忌或因副作用較大，可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓或維拉帕米）代替，但若患者伴左心室收縮功能障礙時(shí)不可用。（IIa，B）

　　4.若心絞痛或高血壓仍控制不佳，應(yīng)在β受體阻滯劑、ACEI、噻嗪類/噻嗪樣利尿劑的基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。癥狀性冠心病合并高血壓的患者聯(lián)用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因聯(lián)用可致心動(dòng)過緩及心衰風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（IIa，B）

　　5.穩(wěn)定性心絞痛患者血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg（I，A）。但部分冠心病、有卒中或TIA史或冠心病等危癥（頸動(dòng)脈疾病、PAD、腹部主動(dòng)脈瘤）患者應(yīng)考慮降低血壓目標(biāo)值（<130/80mmHg）。（IIb，B）

　　6.對(duì)于無特殊禁忌癥的正在接受抗血小板或抗凝治療的高血壓患者（服用抗血小板及抗凝藥物但嚴(yán)重高血壓控制不佳者除外），應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療以降低出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。（IIa，C）

　　三、ACS患者血壓管理

　　1.若ACS患者無β受體阻滯劑使用禁忌，應(yīng)選擇包括短效β1選擇性β受體阻滯劑（無內(nèi)在擬交感活性，如酒石酸美托洛爾或比索洛爾）在內(nèi)的方案進(jìn)行初始降壓治療。應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開始口服β受體阻滯劑治療。（I，A）

　　嚴(yán)重高血壓或持續(xù)缺血患者可考慮靜脈用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）。（IIa，B）

　　血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或失代償心衰患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后開始β受體阻滯劑治療。（I，A）

　　2.ACS合并高血壓患者可考慮使用硝酸鹽類藥物進(jìn)行降壓或緩解缺血或肺充血癥狀（I，C）。疑似右心室梗死和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)避免使用硝酸鹽類藥物。首選舌下含服或靜脈注射硝酸甘油作為初始療法；若有適應(yīng)證，可過渡到長(zhǎng)效治療。

　　3.若缺血患者（無左心室功能障礙或心衰）存在β受體阻滯劑禁忌或難以耐受其副作用，可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑代替。若單用β受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓，可聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與ACEI。（IIa，B）

　　4.若患者有心梗病史，且存在高血壓、左心室功能障礙、心衰或糖尿病，應(yīng)用ACEI（I，A）或ARB類藥物（I，B）。若低危ACS患者左心室射血分?jǐn)?shù)保留且無糖尿病，ACEI可作為其血壓控制的一線藥物（IIa，A）。

　　5.正在服用β受體阻滯劑與ACEI的心梗后、左心室功能障礙、心衰或糖尿病患者可用醛固酮拮抗劑，但需監(jiān)測(cè)血鉀水平。肌酐升高（男性≥2.5mg/dL，女性≥2.0mg/dL）或血鉀升高（≥5.0mEq/L）的患者應(yīng)避免使用該類藥物。（I，A）

　　6.對(duì)于伴心衰（NYHAIII或IV級(jí)）的ACS患者、或估算腎小球?yàn)V過率<30mL/min的慢性腎臟病患者，袢利尿劑優(yōu)于噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。對(duì)使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑無效的難治性高血壓患者，可加用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑進(jìn)行血壓控制。（I，B）

　　7.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者應(yīng)以<140/90為血壓目標(biāo)值（IIa，C）。患者出院時(shí)合理目標(biāo)值為<130/80mmHg（IIb，C）。患者應(yīng)緩慢降壓并注意避免DBP低于60mmHg，因?yàn)檫@可能會(huì)減少冠脈灌注而使缺血惡化。

　　四、缺血性心衰患者的血壓管理

　　1.心衰患者的高血壓治療應(yīng)包括危險(xiǎn)因素（如血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙及高鈉飲食）管理和密切監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。（I，C）

　　2.可改善射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者結(jié)局的藥物對(duì)降低血壓同樣有效；應(yīng)給予ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或奈必洛爾）和醛固酮受體拮抗劑。（I，A）

　　3.噻嗪類或噻嗪型利尿劑可用于控制血壓、逆轉(zhuǎn)容量超負(fù)荷還改善相關(guān)癥狀。袢利尿劑可用于嚴(yán)重心衰（NYHAIII與IV級(jí)）患者或嚴(yán)重腎功能損傷（腎小球?yàn)V過率<30mL/min）患者的容量控制，但其降壓效果不及噻嗪類或噻嗪型利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACEI、ARB或β受體阻滯劑聯(lián)用。（I，C）

　　4.研究表明，ACEI與ARB（坎地沙坦或纈沙坦）對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者治療效果相當(dāng)，且均可有效降壓。（I，A）

　　5.醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯與依普利酮對(duì)心衰患者有效，應(yīng)該用于射血分?jǐn)?shù)降低（<40%）心衰（NYHAII–IV級(jí)）患者的治療。對(duì)需保鉀的患者，可用螺內(nèi)酯或依普利酮代替噻嗪類利尿劑。若患者在服用ACEI、ARB或存在腎功能不全的情況下使用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。若男性肌酐≥2.5mg/dL或女性肌酐≥2.0mg/dL，或血鉀≥5.0mEq/L，則不應(yīng)使用該類藥物。對(duì)難治性高血壓患者，可聯(lián)用螺內(nèi)酯或依普利酮與噻嗪類利尿劑。（I，A）

　　6.對(duì)非裔美國(guó)射血分?jǐn)?shù)降低心衰（NYHAIII或IV級(jí)）患者，應(yīng)在ACEI、ARB及β受體阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)用肼苯噠嗪加硝酸異山梨酯（I，A）。該治療對(duì)其他患者可能存在相似獲益，但未經(jīng)證實(shí)。

　　7.對(duì)高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者，建議控制收縮壓和舒張壓（I，A）、房顫心室率（I，C）與肺充血及外周性水腫（I，C）。

　　8.高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者可用β腎上腺素阻滯劑、ACEI、ARB或鈣通道阻滯劑以減輕心衰癥狀。（IIb，C）

　　9.對(duì)缺血性心臟病患者，急性高血壓伴肺水腫的治療原則與STEMI及NSTEMI相似（I，A）。若患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，應(yīng)待心衰穩(wěn)定后開始治療。

　　10.高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如，維拉帕米、地爾硫卓）、可樂寧、莫索尼定與肼苯噠嗪（不包括硝酸鹽類）。（III，B）

　　僅在高血壓與心衰管理藥物的最大耐受劑量仍不足以控制血壓的情況，可用α腎上腺素阻滯劑（如多沙唑嗪）。因非甾體抗炎藥可影響血壓、容量狀態(tài)及腎功能，所以該組患者應(yīng)慎用這類藥物。（IIa，B）

　　11.雖然血壓目標(biāo)值<140/90mmHg，但可考慮將血壓進(jìn)一步降至<130/80mmHg。DBP升高且存在心肌缺血的冠心病合并心衰患者應(yīng)緩慢降壓。脈壓差大的老年高血壓患者的SBP降低可能引起DBP降低（<60mmHg）。醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)估該類患者的任何癥狀或體征，特別是心肌缺血與心衰惡化引起的表現(xiàn)（IIa，B）。80歲以上患者應(yīng)檢查立位血壓變化，應(yīng)避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg。

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