心衰合并腎衰是臨床上很難處理的一種情況。
隨著心血管疾病的高發(fā)和慢性腎臟病的患病率越來(lái)越高,心衰合并腎衰的兩難情況已經(jīng)相當(dāng)常見。
如果二者有因果關(guān)系,往往被稱為“心腎綜合征”。
其實(shí),心腎一體,息息相關(guān),相互影響,往往一損俱損,一傷皆傷。(請(qǐng)點(diǎn)擊文中藍(lán)色字體閱讀相關(guān)內(nèi)容,下同)
簡(jiǎn)單講,心衰會(huì)引起腎灌注不足,導(dǎo)致腎損傷或者腎衰加重;腎衰引起水鹽毒素排泄障礙,導(dǎo)致高血壓惡化、容量負(fù)荷增加,會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),加重或誘發(fā)心衰。
因此,心衰、腎衰同時(shí)存在成為了一個(gè)惡性循環(huán),臨床上往往顧此失彼,矛盾叢生。
昨天和大家一起聊了聊利尿劑的問(wèn)題(詳見腫么辦?)。
今天接著說(shuō)一說(shuō)心腎俱傷時(shí)如何高效地使用利尿劑。
心腎功能減退時(shí)往往需要以強(qiáng)利尿劑——袢利尿劑為主。
袢利尿劑有哪些?
常用的襻利尿劑有:呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
關(guān)于這三種強(qiáng)利尿劑,首先請(qǐng)大家記住三個(gè)數(shù)字:4、2、1。
呋塞米、托拉塞米、布美他尼的的等效劑量分別是40mg、20mg、1mg。
半衰期(在體內(nèi)代謝掉一半的時(shí)間)分別是:托拉塞米4小時(shí),呋塞米2小時(shí),布美他尼1小時(shí)。
心腎皆衰時(shí)袢利尿劑口服還是靜脈用藥好?
因?yàn)樾乃ツI衰時(shí)患者往往有胃腸道水腫或者缺血,口服藥物吸收率較差,利尿效果大打折扣。
靜脈注射給藥不存在吸收率的問(wèn)題,所以推薦首選靜脈給藥的方式。
但是請(qǐng)注意這是心衰、腎衰發(fā)作時(shí)的做法,而不是任何時(shí)候靜脈用藥都比口服好。我們靜脈輸液做的太多了。
一次性給藥好還是持續(xù)用藥好?
一次性間斷給藥,臨床上稱為“彈丸”式給藥,也就是一次性靜脈注射較大劑量的袢利尿劑,起到迅速提高利尿劑藥物濃度的效果,以期獲得較好的利尿效果。
其實(shí)不然,這里存在一個(gè)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。
誤區(qū)在哪里?
因?yàn)轳壤騽┑陌胨テ谳^短,在一次性給藥的間期,袢利尿劑在髓袢局部的濃度會(huì)低于有效利尿濃度。
導(dǎo)致袢利尿劑對(duì)髓袢重吸收鈉的抑制減弱,髓袢開始“反跳”性的大量重吸收鈉,出現(xiàn)利尿后“報(bào)復(fù)性”鈉重吸收增加。
由此造成“利尿劑抵抗”,從而減低袢利尿劑的效果。
為什么有時(shí)候持續(xù)靜脈給藥效果也不好呢?
所謂細(xì)節(jié)決定成敗。
單純持續(xù)緩慢泵入袢利尿劑往往不能快速達(dá)到有效利尿濃度。
因此需要在持續(xù)泵入藥物前給一次“負(fù)荷”量,也就是先“彈丸”式給一次較足劑量的袢利尿劑,之后持續(xù)泵入。
以呋塞米為例:靜脈推注40mg后再持續(xù)泵入呋塞米,每小時(shí)給藥5~40mg(可先快后慢),常規(guī)情況下每日總量不超過(guò)200mg。
警惕劑量不足或者過(guò)量
過(guò)猶不及,袢利尿劑也是如此。
袢利尿劑在一定劑量范圍內(nèi)效果與劑量相關(guān),再增加劑量往往不能提高利尿效果,反而增加耳毒性等副作用。
但是也要警惕用量不足。
因?yàn)槟I衰時(shí)利尿劑反應(yīng)差,往往需要正常起始劑量的3倍以上才奏效。
但是也不能無(wú)限增加劑量,比如急性心腎綜合征時(shí),以呋塞米為例,靜脈注射呋塞米的最大有效劑量為160~200mg。
一個(gè)好漢三個(gè)幫
袢利尿劑效果再好,有時(shí)候也是獨(dú)木難支,往往需要與其他類型的利尿劑聯(lián)合才能收到更好的效果。
比如,盡管在腎衰竭晚期,袢利尿劑和噻嗪類利尿劑聯(lián)合仍能明顯提高利尿效果。
另外,保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯,不僅可以減少袢利尿劑帶來(lái)的低鉀血癥,還可以有助于控制血壓、改善心功能。
還有近年來(lái)研發(fā)的一些新型利尿劑如抗利尿激素V2受體拮抗劑如托伐普坦;腺苷A1受體拮抗劑如那普茶堿;還有人重組B型腦利鈉肽如新活素等。
藥物再好也是藥
藥物再好也是藥,單純依賴藥物是“愚蠢”的,即使在疾病狀態(tài)下,也要在嚴(yán)格限鈉的基礎(chǔ)上科學(xué)使用以上利尿劑,否則一樣會(huì)出現(xiàn)利尿劑抵抗而收效甚微。
藥物再好也是藥,藥物是把雙刃劍,都有副作用,藥物治療遠(yuǎn)不如早期預(yù)防性價(jià)比高。
藥物再好也是藥,所謂是藥三分毒,何況在腎衰的情況下用藥,更要慎之又慎,否則很可能事倍功半,甚至事與愿違。
開竅益智,調(diào)補(bǔ)心腎,滋養(yǎng)安神。用于心腎不足,痰濁阻竅所致小兒多動(dòng),少語(yǔ),煩躁不安,神思渙散,少寐健忘,潮熱盜汗;兒童多動(dòng)癥見上述證候者。
健客價(jià): ¥25.8益氣養(yǎng)陰,強(qiáng)心益腎。適用于氣陰兩虛心腎兩虧的健忘失眠,記憶力減退。冠心病,慢性肝炎,糖尿病及更年期綜合癥而見上述證候者。
健客價(jià): ¥19清熱解毒,利尿通淋。用于熱淋。
健客價(jià): ¥10溫補(bǔ)心腎,益氣助陽(yáng),活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià): ¥16補(bǔ)腎健腦,養(yǎng)心安神。用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細(xì)或沉無(wú)力;神經(jīng)衰弱見上述癥候者。
健客價(jià): ¥441、水腫性疾病與其他利尿藥合用,治療充血性水腫肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病,其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多,并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。2、高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。3、原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。4、低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類利尿藥合用,增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。
健客價(jià): ¥13補(bǔ)氣血,養(yǎng)心腎,健腦安神。用于神經(jīng)衰弱,健忘失眠,頭暈心悸,身倦無(wú)力,體虛自汗,陽(yáng)痿遺精。
健客價(jià): ¥10益氣養(yǎng)陰,強(qiáng)心益腎。適用于氣陰兩虛心腎兩虧的,健忘失眠,記憶力減退。冠心病,慢性肝炎,糖尿病及更年期綜合癥而見上述證候者。
健客價(jià): ¥19開竅益智,調(diào)補(bǔ)心腎,滋養(yǎng)安神。用于心腎不足,痰濁阻竅所致小兒多動(dòng),少語(yǔ),煩躁不安,神思渙散,少寢健忘,潮熱盜汗:兒童多動(dòng)癥見上述癥候者。
健客價(jià): ¥45彝醫(yī):西弗色哩哩諾奴諾,夫撒凱奴,吐土希,羅母格基。 中醫(yī):清熱解毒,利尿通淋,軟堅(jiān)散結(jié)。用于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致癃閉,小便量少,熱赤不爽,前列腺肥大見上述證候者。
健客價(jià): ¥28溫補(bǔ)心腎,益氣助陽(yáng),活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià): ¥13適合水腫性疾病,高血壓,預(yù)防急性腎功能衰竭,高鉀血癥及高鈣血癥,稀釋性低鈉血癥,抗利尿激素分泌過(guò)多癥,急性藥物毒物中毒(詳見內(nèi)包裝說(shuō)明書)。
健客價(jià): ¥12溫補(bǔ)心腎,益氣助陽(yáng),活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià): ¥54補(bǔ)腎健腦,養(yǎng)血安神。用于心腎虧虛所致的記憶衰退,頭暈?zāi)垦?、心悸失眠、腰膝疲軟?/p> 健客價(jià): ¥19
補(bǔ)腎健腦,養(yǎng)血安神。用于心腎虧虛所致的記憶減退、頭暈?zāi)垦?、心悸失眠、腰膝痠軟;老年輕度認(rèn)知障礙見上述證候者。
健客價(jià): ¥17補(bǔ)腎健腦,養(yǎng)心安神。用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細(xì)或沉無(wú)力;神經(jīng)衰弱見上述癥候者。
健客價(jià): ¥361.水腫性疾病 與其他利尿藥合用,治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病,其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多,并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。 2.高血壓 作為治療高血壓的輔助藥物。 3.原發(fā)性醛固酮增多癥 螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。 4.低鉀血癥的預(yù)防 與噻嗪類利尿藥合用,增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。
健客價(jià): ¥16清熱祛濕,利尿排石,消炎止痛。用于泌尿系結(jié)石、尿路感染屬濕熱下注證者。
健客價(jià): ¥31溫補(bǔ)心腎,益氣助陽(yáng),活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià): ¥30溫補(bǔ)心腎,活血化瘀。用于陽(yáng)虛脈遲證,癥見脈遲、脈結(jié)、心悸、胸悶、畏寒肢冷、腰膝酸軟、氣短乏力或頭暈、舌質(zhì)暗淡或有齒痕、或舌有瘀斑、瘀點(diǎn)等。
健客價(jià): ¥45補(bǔ)氣血,養(yǎng)心腎,健腦安神。用于心腎不交所致健忘失眠,頭暈心悸,身倦無(wú)力,體虛自汗;神經(jīng)衰弱見上述證候者。
健客價(jià): ¥231.水腫性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價(jià): ¥11清熱瀉火,利尿通淋。用于下焦?jié)駸崴碌臒崃?,癥見尿頻、尿急、尿痛;尿路感染,腎盂腎炎見上述癥候者。
健客價(jià): ¥331. 原發(fā)性高血壓:可單獨(dú)用藥,也可和其它降壓藥合用,尤其是噻嗪類利尿劑。 2. 心功能不全:輕度或中度心功能不全NYHA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí),合并應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黃類藥物、肼屈嗪或硝酸酯類藥物治療的心功能不全者。
健客價(jià): ¥15