四環(huán)素牙嚴(yán)重影響美觀,臨床上長(zhǎng)期以來應(yīng)用各種方法進(jìn)行漂白。Klusmier早在60年代末期就將10%的過氧化脲置于特制的托盤中,患者可在家自行漂白。1989年,Haywood等報(bào)道了活髓牙夜間漂白技術(shù)(nightguardvitalbleaching,NGVB),因其方便、有效、安全而深受醫(yī)患雙方的歡迎。
一、方法
患者從牙醫(yī)得到特制的塑料托盤和漂白藥物,該藥物通常是含10%~16%過氧化脲的漂白液或漂白凝膠,也有的含6%或10%的過氧化氫。使用時(shí)將漂白藥物置于托盤的藥囊中,每晚戴用,次日清晨取出,連續(xù)2~5周,即是NGVB,也稱醫(yī)生指導(dǎo)下的家用漂白(dentist-prescribedhome-appliedbleaching)。患者還可以直接從商店購(gòu)得一套漂白藥物和用具,依說明自行操作,用法與NGVB基本相同,稱為OCT技術(shù)(over-the-countertechnique)]。過氧化脲較過氧化氫溫和,專家推薦使用高粘稠度的過氧化脲凝膠,因其可在口腔中保持較強(qiáng)的活性。
二、四環(huán)素牙著色機(jī)理
四環(huán)素類藥物是廣譜抗生素,曾廣泛用于臨床。1950年,人們發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類藥物可使牙著色,并導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全。在牙齒發(fā)育的礦化期,四環(huán)素分子可與牙體組織內(nèi)的鈣結(jié)合,形成極穩(wěn)定的螯合物,沉積于牙體組織中,使牙著色。由于羥基磷灰石晶體的表面積在牙本質(zhì)中遠(yuǎn)大于在釉質(zhì),因此著色主要發(fā)生在牙本質(zhì)中。著色牙齒初呈黃色,在陽光照射下呈現(xiàn)黃色熒光,以后顏色逐漸加深。由于陽光的催化作用,切牙唇面首先變暗,而后在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持黃色]。不同種類的四環(huán)素類藥物可使牙齒染著不同顏色,例如去甲金霉素使牙齒呈黃色,金霉素使牙呈灰棕色,土霉素使牙齒呈淺黃色。
三、漂白機(jī)理
過氧化氫作為強(qiáng)氧化劑用于牙齒漂白已有100多年的歷史,過氧化脲分解后生成過氧化氫、脲、二氧化碳和氨等,其漂白活性成分是過氧化氫,10%的過氧化脲大致與3%的過氧化氫相當(dāng)。漂白機(jī)理目前有兩種解釋:一種認(rèn)為漂白劑使釉質(zhì)表面脫礦,透光性減弱,從而遮住牙本質(zhì)的顏色。掃描電鏡研究顯示,漂白劑可使釉質(zhì)表面呈蜂窩狀結(jié)構(gòu),出現(xiàn)一定程度的脫鈣溶解和微孔。這種類似酸蝕樣的改變使釉質(zhì)呈白堊色,降低了釉質(zhì)的透明度,使著色的牙本質(zhì)不反映出來或反映度降低。隨著釉質(zhì)的再礦化,牙色又反映出來,因此,漂白一段時(shí)間后牙色復(fù)原。另一種解釋是氧化物小分子穿透釉質(zhì),與牙本質(zhì)中的色系基團(tuán)結(jié)合、反應(yīng),改變牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的顏色而達(dá)到漂白的目的。Haywood研究發(fā)現(xiàn),過氧化脲可滲透釉質(zhì),不與漂白劑接觸的部位同樣可以變白,說明漂白劑在牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)中有運(yùn)動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn),漂白后對(duì)牙齒的光澤基本沒有影響,漂白的牙齒在1個(gè)月后可恢復(fù)光澤。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉質(zhì)的再礦化,使之填平釉質(zhì)表面的微孔,牙齒的光澤恢復(fù)更快。表明釉質(zhì)的脫礦和再礦化并不是決定漂白后牙色改變的唯一因素,漂白劑在牙本質(zhì)中也有作用。
四、效果
活髓牙夜間漂白技術(shù)對(duì)四環(huán)素牙的漂白效果肯定,但受眾多因素的影響,如牙齒著色的程度、年齡、用藥量、用藥時(shí)間、牙著色的部位及托盤的工藝等。研究發(fā)現(xiàn),釉質(zhì)無缺損、牙面有光澤、均勻一致的淺黃、灰黃色牙,20歲以下的患者及輕、中度四環(huán)素牙等效果較好。目前遠(yuǎn)期療效觀察至漂白后3年左右,牙色復(fù)原多有發(fā)生,牙色復(fù)原主要與著色輕重有關(guān),多發(fā)生在治療半年至1年內(nèi)。再次漂白只需較短的時(shí)間即可顯效。深灰、藍(lán)和棕色的四環(huán)素牙以及切端和頸部反差大者效果較差,Haywood認(rèn)為,四環(huán)素牙漂白只是使原來的牙色變淺而不是變白。托盤密封差,釉質(zhì)薄,間斷戴用等也會(huì)影響漂白效果。
五、安全性
使用漂白劑后,有些患者可有牙齒敏感、牙齦激惹等癥狀。但繼續(xù)用藥或縮短用藥時(shí)間,治療結(jié)束時(shí)癥狀消失,這種副作用是短暫而可逆的。臨床實(shí)踐證明,漂白劑對(duì)牙齦和牙髓沒有損害,在牙醫(yī)指導(dǎo)下進(jìn)行漂白是安全的。有報(bào)道使用OCT技術(shù)致使釉質(zhì)溶解,認(rèn)為這是患者用缺乏OCT技術(shù)指導(dǎo)和自控所致,應(yīng)該慎重。Dahl和Cherry對(duì)大鼠攝入過氧化脲后的毒性做了研究,發(fā)現(xiàn)可引起胃潰瘍等急性反應(yīng),甚至可致死。兒童攝入27%~40%過氧化氫可引起死亡。患者進(jìn)行漂白時(shí)不可避免地會(huì)吞入一些漂白劑,但藥物濃度和劑量都很有限,至今還沒有發(fā)現(xiàn)人類對(duì)上述藥物出現(xiàn)毒性反應(yīng)的報(bào)道。
六、漂白劑對(duì)口腔的影響
漂白劑可使牙齦指數(shù)和菌斑指數(shù)降低,對(duì)牙周組織有益,可降低復(fù)合樹脂與釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度,故必須在漂白結(jié)束2周后才能進(jìn)行樹脂與釉質(zhì)的粘結(jié),對(duì)玻璃離子和磷酸鋅粘固粉有侵蝕,而復(fù)合樹脂表面無明顯改變。
綜觀四環(huán)素牙的過氯化脲漂白,可以得出結(jié)論:在牙醫(yī)指導(dǎo)下進(jìn)行漂白方便、安全、有效,且對(duì)牙周組織有益。10%的過氧化脲凝膠是輕、中度四環(huán)素牙的首選藥物。漂白機(jī)理和長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步研究和觀察。對(duì)重度四環(huán)素牙漂白后的貼面治療,應(yīng)考慮間隔一段時(shí)間后進(jìn)行,并需延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間。