隨著人們對美學修復的要求日益增加,粘結樹脂早已取代銀汞合金修復。
雖然在實驗室條件下能夠確保樹脂與牙體組織進行有效的粘接,但是臨床效果并不十分可靠,臨床上常有粘結修復后出現(xiàn)輕微牙髓炎癥狀的發(fā)生。這類癥狀大部分都輕微而且可逆,但是有些患者癥狀較明顯且持久,甚至出現(xiàn)修復失敗現(xiàn)象。
粘接和修復操作引起的牙髓反應,其強度受多種因素調控,首先這無疑是牙本質和牙髓的自我防護作用;其次如樹脂對牙本質表面的潤濕能力、抵抗聚合應力的能力和封閉修復體的能力都會影響牙髓的反應。
牙本質和牙髓的解剖
為了避免牙體修復術后牙髓的敏感反應,首先要了解牙本質和牙髓的解剖結構。
牙髓和牙本質是同一器官的兩個組成部分,牙髓的主要功能是形成礦化組織,而礦化牙本質則對牙髓組織起保護作用。當牙髓牙本質復合體出現(xiàn)病變或者進行修復操作時,牙髓和牙本質之間就會發(fā)生各種相互作用。
牙本質小管使得牙本質具有滲透性,毒性物質很容易通過擴散方式穿過牙本質。一般認為,深層牙本質對細菌、化學和物理刺激的屏障作用差,刺激后常常會引起疼痛及相關的牙髓反應。
牙髓中分布有復雜的血管和神經,因此能夠產生炎癥反應、維持組織間隙液平衡并且保持恒定的組織壓力。一旦牙本質小管開放,牙髓組織壓力較高,會使牙本質液通過牙本質小管外流,從而降低擴散物質中毒性物質的濃度。
窩洞預備過程中,在預備深層牙本質時會出現(xiàn)嚴重的牙髓反應,導致成牙本質細胞層損害,牙本質細胞破壞將加重炎癥反應,并且在大多數(shù)情況下會在損傷部位形成修復性牙本質。
任何能夠減少牙髓液體外流及有毒物質跨越牙本質的擴散,就可以降低牙髓不良反應的發(fā)生率。
牙髓牙本質復合體的保護
修復后能較好地保護牙髓-牙本質復合體,關鍵在于有效封閉牙本質小管。理論上講,牙本質酸蝕粘接過程中出現(xiàn)的牙本質混合層能夠為樹脂提供強而持久的微機械固位,并且完全封閉修復體使牙髓免受有毒物質的威脅。如果臨床上能夠達到這一要求,就可以防止粘接修復體刺激牙髓。較多因素可影響牙本質粘結質量。
粘結操作方法
對于全酸蝕/濕粘結系統(tǒng)而言,過度酸蝕牙本質會使得脫礦牙本質的底部膠原纖維不能完全被樹脂充滿,導致不良粘接;而且酸蝕后膠原也可能會發(fā)生塌陷。在上述情況下,濕度控制就變得非常關鍵。
如何防止形成不良的牙本質混合層,方法之一就是應用自酸蝕粘結系統(tǒng),自酸蝕粘結系統(tǒng)的酸性樹脂通過滲入玷污層和牙本質,同時完成牙本質的酸蝕和偶聯(lián)過程,這樣即可免除諸如牙本質酸蝕后的沖洗、吹干等關鍵步驟,而且也避免了樹脂在脫礦牙本質的不完全滲透。
樹脂的聚合應力
盡管粘結界面也會產生一定的機械應力,但是解決樹脂的聚合應力才是關鍵。只有封閉修復體邊緣才能預防細菌性微滲漏。大部分粘結系統(tǒng)并不能完全消除液體跨粘結界面進行流動的現(xiàn)象。雖然粘結后牙本質的滲透性下降了90%,但在有些修復材料還是可以觀察到持續(xù)的液體滲透現(xiàn)象,這是由于底膠中的溶劑揮發(fā)不完全(過濕現(xiàn)象),或是樹脂聚合不完全(粘結劑過度稀釋)所致。一般認為,持續(xù)的液體滲透將增加術后敏感的危險性,并能夠加快粘結樹脂的降解。
修復材料有無牙髓毒性
有些修復材料的牙髓刺激性較大,且粘接材料可能通過牙本質的管狀結構滲入牙髓,這使得其對牙髓產生毒性作用的危險性進一步增加。粘接過程可能存在化學刺激,但多數(shù)反應是輕微可逆的。
與之相比,粘結樹脂由于聚合不全而不斷降解并向牙髓擴散能夠對牙髓細胞造成長期亞毒性作用更為嚴重。其結果可能導致牙髓組織對感染物質抵抗力降低,使得細菌對牙髓的危害增加。在修復體的臨床使用過程中,如果同時出現(xiàn)細菌微滲漏與粘接樹脂的進行性生物降解,術后敏感問題會更明顯。
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