隨著口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，新技術(shù)、新試驗(yàn)、新產(chǎn)品、新材料層出不窮，我們正處在一個(gè)信息爆炸的時(shí)代。繁忙的口腔臨床醫(yī)務(wù)人員如何能在從事繁忙的工作之時(shí)同時(shí)保持與時(shí)俱進(jìn)？循證口腔醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，其目的是應(yīng)用目前最好的證據(jù)，結(jié)合口腔醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況為個(gè)體病員診療做出正確的決策。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是獲取最佳證據(jù)的主要手段之一?？谇会t(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟悉其評(píng)價(jià)和制作過(guò)程。

　　系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法是由英國(guó)著名流行病學(xué)家ArchieCochrane首先提出的，早在20世紀(jì)70年代他就倡導(dǎo)，臨床醫(yī)師需使用已被證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施以應(yīng)付衛(wèi)生資源的短缺。而臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所獲取的結(jié)果是可靠的證據(jù)，他建議應(yīng)當(dāng)將特定病種、同種療法的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果合并成為說(shuō)服力比單個(gè)試驗(yàn)更強(qiáng)的證據(jù)，并在新的臨床試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)予以更新，保證證據(jù)更加真實(shí)可靠。

　　疾病防治性系統(tǒng)評(píng)價(jià)是在篩選并嚴(yán)格評(píng)估相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，收集并合并數(shù)據(jù)，進(jìn)而對(duì)某一防治性問(wèn)題得出明確的結(jié)論。Meta-分析是整合數(shù)據(jù)的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。運(yùn)用了Meta-分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以稱(chēng)為定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，未使用Meta-分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

　　系統(tǒng)評(píng)價(jià)已廣泛地應(yīng)用于病因、診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后研究中，在口腔醫(yī)學(xué)中的發(fā)展也日益壯大。目前Cochrane協(xié)作網(wǎng)口腔衛(wèi)生組已發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文99篇，計(jì)劃書(shū)72篇，注冊(cè)題目41個(gè)（2010年第3期）；在其他相關(guān)雜志上發(fā)表的口腔專(zhuān)業(yè)類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的數(shù)量更多。雖然系統(tǒng)評(píng)價(jià)為口腔臨床實(shí)踐提供了一定真實(shí)可靠的證據(jù)，但是這些證據(jù)的數(shù)量以及論證強(qiáng)度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足口腔醫(yī)學(xué)的要求。因此亟待更多的口腔臨床工作者深入?yún)⑴c，以便生產(chǎn)出更多高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

　　本文通信作者曾于2003年在Cochrane圖書(shū)館第一期上發(fā)表了一篇名為透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（Hyaluronatefortemporomandibularjointdisorders）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并在最近對(duì)其進(jìn)行了更新。為了敘述方便，本文便依此系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作過(guò)程，簡(jiǎn)述防治性系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本制作方法、步驟及常見(jiàn)問(wèn)題的解決方法。

　　1.明確研究目的，確立系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目

　　像任何其他科學(xué)研究一樣，在開(kāi)始進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)之前應(yīng)有明確的目的。實(shí)際上，口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中目前還沒(méi)有解決的、需要密切關(guān)注的問(wèn)題甚多。任何熱切為患者提供最佳診治方案、關(guān)注學(xué)科發(fā)展的口腔醫(yī)生都應(yīng)該善于提出臨床問(wèn)題，緊抓問(wèn)題深入思考。進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這也是解決臨床問(wèn)題的重要途徑。一個(gè)關(guān)于疾病防治的完整的臨床問(wèn)題應(yīng)具備四個(gè)要素PICOS，即：①涉及什么樣的患者（Participants），②涉及何種干預(yù)措施（Intervention），③涉及何種比較方法（Comparisons），④涉及何種療效指標(biāo)（Outcome），⑤采用何種研究手段（Studydesign）。

　　如在制作透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病療效評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，該臨床問(wèn)題就包括：“對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者（患者），采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療其顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（干預(yù)措施），在與安慰劑或皮質(zhì)激素的關(guān)節(jié)注射進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較時(shí)(比較方法、研究手段)，以臨床癥狀和體征的變化作為評(píng)價(jià)指標(biāo)（療效指標(biāo)），其療效和安全性如何？”

　　系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目是其研究目的的簡(jiǎn)要體現(xiàn)，可以突出“干預(yù)措施”和靶向疾病“患者”兩個(gè)要素。制作口腔衛(wèi)生領(lǐng)域的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的第一步是向CochraneHealthGroup申請(qǐng)一個(gè)title，即研究題目，口腔衛(wèi)生組專(zhuān)家將根據(jù)其研究?jī)r(jià)值和臨床意義，以前是否有類(lèi)似題目等做出取舍。假若研究題目符合前一個(gè)要求，但已經(jīng)有其他作者發(fā)表或正在制作，則不會(huì)被批準(zhǔn)，以免浪費(fèi)申請(qǐng)者的精力和資源。

　　2.確定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

　　在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，涉及待探討問(wèn)題的研究可能有很多。要解決該臨床問(wèn)題顯然不能漏掉相關(guān)的重要文獻(xiàn)，但是也不需要納入無(wú)關(guān)文獻(xiàn)浪費(fèi)寶貴的時(shí)間和精力。因此必須設(shè)定明確的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.1研究類(lèi)型一般情況下，防治性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)該納入臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randommizedcontrolledtrial,RCT），有時(shí)可納入半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（quasi-RCT）。如果這兩者數(shù)量很少或缺如，非隨機(jī)的臨床試驗(yàn)也可納入。

　　2.2研究對(duì)象患者的年齡、性別等人口學(xué)特征，疾病種類(lèi)與嚴(yán)重程度須符合研究目的。如本例中，對(duì)研究對(duì)象的規(guī)定即為“任何性別，年齡大于18歲，通過(guò)影像學(xué)和臨床指標(biāo)診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，無(wú)論其種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和居住地區(qū)如何均可納入”。

　　2.3干預(yù)措施應(yīng)限制待研究的干預(yù)措施，但其對(duì)照方式可以有多種形式。如與安慰劑的對(duì)照，對(duì)照組僅接受與治療組等同的基礎(chǔ)治療；與已知有效藥物或處理的有效對(duì)照；不同劑量或不同給藥方式之間的對(duì)照。試驗(yàn)組與對(duì)照組除了干預(yù)措施不同，其他的處理措施應(yīng)保持一致。

　　2.4結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是在廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上確立。結(jié)局指標(biāo)分為主要指標(biāo)和次要指標(biāo)。前者為臨床上最常用的、足以敏感反映主要療效變化的指標(biāo)，也是分析結(jié)果時(shí)的主要參考指標(biāo)，數(shù)目盡量不超過(guò)3個(gè)，最好包含反映藥物不良反應(yīng)或不良事件的指標(biāo)。次要指標(biāo)是指與主要指標(biāo)連帶相關(guān)的有一定臨床及社會(huì)意義的的其他指標(biāo)，如生命質(zhì)量的變化及臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等。不同研究中治療時(shí)間長(zhǎng)短不一時(shí)，可依隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短，將結(jié)局指標(biāo)分為短期、中期及長(zhǎng)期指標(biāo)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。如本例中，我們以3個(gè)月為界點(diǎn)，將指標(biāo)劃分成長(zhǎng)期與短期，這樣對(duì)透明質(zhì)酸鈉的治療效果評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。

　　3.撰寫(xiě)計(jì)劃書(shū)

　　完成上述步驟后，可以著手撰寫(xiě)計(jì)劃書(shū)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)要求所有的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)在其title的申請(qǐng)被批準(zhǔn)后，在一定時(shí)間段內(nèi)需完成計(jì)劃書(shū)protocol。對(duì)準(zhǔn)備發(fā)表到其他專(zhuān)業(yè)雜志上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)而言，通過(guò)撰寫(xiě)計(jì)劃書(shū)可以理清思路，為完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)做好準(zhǔn)備工作，也方便其他專(zhuān)家評(píng)議及提出建議。我們的體會(huì)是，計(jì)劃書(shū)的撰寫(xiě)有助于減少評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重偏倚的可能性，從而影響到結(jié)論的論證強(qiáng)度。因此，無(wú)論是進(jìn)行何種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，計(jì)劃書(shū)的撰寫(xiě)都很有必要。計(jì)劃書(shū)中要詳述研究目的、文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)各個(gè)步驟的具體實(shí)施方案及如何避免或減少偏倚因素的影響等。Cochrane口腔衛(wèi)生組對(duì)計(jì)劃書(shū)有嚴(yán)格的內(nèi)部專(zhuān)家評(píng)審制度和外部專(zhuān)家評(píng)審制度。申請(qǐng)者需要回答專(zhuān)家的詢(xún)問(wèn)，并按專(zhuān)家提出的問(wèn)題和建議修改計(jì)劃書(shū)，修改稿通過(guò)評(píng)審后將發(fā)表在國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組的光盤(pán)版和網(wǎng)絡(luò)版雜志CochraneLibrary（按月出版）上。下一步的工作原則上須遵照計(jì)劃書(shū)所制定的步驟進(jìn)行。

　　4.構(gòu)造檢索策略，檢索文獻(xiàn)

　　系統(tǒng)評(píng)價(jià)需要進(jìn)行全面而系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，主要包括電子檢索、手工檢索、向作者查詢(xún)補(bǔ)充信息，了解有無(wú)未發(fā)表的文章等情況，向相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者及藥品等的生產(chǎn)廠家了解有關(guān)干預(yù)措施的更多信息。為避免發(fā)表偏倚及語(yǔ)言偏倚，檢索結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡可能全面，并且對(duì)文獻(xiàn)的發(fā)表語(yǔ)言及、進(jìn)行國(guó)家和發(fā)表時(shí)間等不宜有過(guò)多的限制。

　　電子檢索包括檢索Medline、PubMed、EMbase、中文的CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)?？梢圆捎弥黝}詞和自由詞相結(jié)合的形式構(gòu)造檢索策略。檢索RCT時(shí)，可以將自擬的檢索式同Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦用以篩查RCT的檢索式（詳見(jiàn)Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的系統(tǒng)評(píng)價(jià)者手冊(cè)5.0.1第6章）相結(jié)合，最終形成完整的檢索策略。

　　除以上數(shù)據(jù)庫(kù)外，還應(yīng)檢索CochraeneLibrary、Cochrane口腔衛(wèi)生臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)及世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（WHOICTRP）等，以便了解是否有正在進(jìn)行的相關(guān)臨床試驗(yàn)，可否獲取未發(fā)表的臨床試驗(yàn)的結(jié)果。

　　電子檢索的全部信息都需保存完善，以供復(fù)查。

　　手工檢索即是通過(guò)閱讀專(zhuān)業(yè)雜志、會(huì)議論文摘要等，查找符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。手工檢索可補(bǔ)充電子檢索的疏漏，應(yīng)引起重視。

　　從已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中檢索也是重要的手段。高質(zhì)量的論文一般會(huì)引用豐富的相關(guān)研究文獻(xiàn)，其中可能含有電子檢索和手工檢索都未能檢出的有價(jià)值的文獻(xiàn)。

　　5．確定納入文獻(xiàn)

　　文獻(xiàn)的納入須根據(jù)已制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由至少兩位研究者獨(dú)立地進(jìn)行。通過(guò)對(duì)檢出文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及全文依次閱讀，可逐步排除一些不相關(guān)的文獻(xiàn)，而對(duì)可能納入的文獻(xiàn)，務(wù)必在閱讀全文時(shí)重視其材料與方法部分的評(píng)判。兩位研究者在確定是否納入的意見(jiàn)上不一致時(shí)，需分析原因，如系原文描述不清，可與原文作者聯(lián)系以獲悉相關(guān)資料，并與第三位研究者進(jìn)行討論。二者的一致性程度可通過(guò)Kappa檢驗(yàn)計(jì)算。在納入過(guò)程中，應(yīng)去除重復(fù)的研究，否則會(huì)影響Meta-分析的結(jié)果。對(duì)于某些可能為同一研究的文獻(xiàn)，應(yīng)當(dāng)向作者發(fā)信以確認(rèn)。

　　6．偏倚風(fēng)險(xiǎn)和方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)

　　偏倚（bias）是指由于方法學(xué)的缺陷導(dǎo)致的試驗(yàn)結(jié)果與真實(shí)值之間的差異。在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，對(duì)文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)或方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)十分必要，因?yàn)樗鼤?huì)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的質(zhì)量以及可信程度產(chǎn)生較大的影響。

　　對(duì)于研究結(jié)論的真實(shí)性，用偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)評(píng)估似乎比方法學(xué)質(zhì)量（methodologicalquality）或報(bào)告質(zhì)量（reportingbias）更為準(zhǔn)確。例如比較不同外科方法治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，因?yàn)榧{入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未能采取雙盲的方法，就簡(jiǎn)單地認(rèn)為這類(lèi)臨床試驗(yàn)“方法學(xué)質(zhì)量低”顯然是欠準(zhǔn)確的，但也不能肯定此文“無(wú)偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；同樣，一篇“報(bào)告質(zhì)量不高”的文章，其結(jié)論仍可能具有一定真實(shí)性，而偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的文獻(xiàn)其結(jié)論的真實(shí)性則一定會(huì)大打折扣。由此可見(jiàn)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果甚至系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性影響更大。

　　臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析及報(bào)告過(guò)程中可能存在下列偏倚：選擇性偏倚、無(wú)應(yīng)答偏倚、信息偏倚（測(cè)量偏倚）、報(bào)告偏倚以及混雜偏倚等。文獻(xiàn)報(bào)道中評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的方法有多種，常用的有基于過(guò)程的評(píng)價(jià)表（domain-basedevaluation），Jadad量表，改良Jadad量表等。報(bào)告質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法則以Consort聲明最為著名。本文將著重介紹domain-basedevaluation。

　　文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)應(yīng)該由至少兩名研究者采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)可引入第三位研究者討論確定。研究者需分別對(duì)隨機(jī)方法、隨機(jī)隱藏、盲法、結(jié)果完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　6.1隨機(jī)方法

　　●恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)方法絕不是隨便冠以“隨機(jī)”二字，作者需明確描述隨機(jī)分配患者的方法。隨機(jī)方案的產(chǎn)生只是受機(jī)遇的影響，不能人為預(yù)測(cè)，因而能使試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線水平處于一致。盡管簡(jiǎn)單的隨機(jī)方法如擲骰子、抽簽也可達(dá)到隨機(jī)目的，但由于不易控制試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本大小，故不能很好地用于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；隨機(jī)數(shù)字表或統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件產(chǎn)生區(qū)組隨機(jī)方案更為可行。

　　●不恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)方法如所謂的“半隨機(jī)”方法，依就診順序交替納入試驗(yàn)組和對(duì)照組，以出生日期、入院日期的奇偶數(shù)決定患者被何組等。

　　●隨機(jī)方法不明確：未明確描述患者分配的方法。

　　6.2隨機(jī)隱藏

　　●隨機(jī)方案妥善保管且在分配患者之前不為患者和試驗(yàn)實(shí)施者所知，如中心隨機(jī)，試驗(yàn)前由第三者利用外形相同的容器存放試驗(yàn)藥或?qū)φ账?，試?yàn)者按序號(hào)分配給順序納入的病例；

　　●不恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)隱藏如開(kāi)放式的隨機(jī)分配方案，實(shí)際上是隨意分配并且不可能做到隱藏。

　　●當(dāng)作者未能說(shuō)明隨機(jī)隱藏的方法時(shí)則記為不清楚。

　　6.3盲法

　　●包括對(duì)患者、干預(yù)實(shí)施者以及檢查者的盲法設(shè)置。

　　●恰當(dāng)?shù)拿しㄈ缛せ螂p盲，若采用單盲或不盲則必須說(shuō)明理由，并且證明其未引起結(jié)果偏倚；

　　●不恰當(dāng)?shù)拿し串?dāng)一方不盲時(shí)會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估造成偏倚（如某研究報(bào)道了最大張口度這一測(cè)量指標(biāo)，若僅有患者被設(shè)盲，觀察者可能會(huì)夸大試驗(yàn)組的測(cè)量結(jié)果）；

　　作者對(duì)盲法未明確描述則記為不清楚。

　　分析基線水平、隨訪情況對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)也很重要。當(dāng)然，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的評(píng)價(jià)也不容忽視，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法若是選擇和運(yùn)用不當(dāng)?shù)脑捦瑯訒?huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。

　　7.數(shù)據(jù)提取

　　數(shù)據(jù)的提取是進(jìn)行Meta-分析以及對(duì)結(jié)果指標(biāo)予以系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)工作，需采用根據(jù)具體研究特點(diǎn)設(shè)計(jì)制作的數(shù)據(jù)提取表。其基本項(xiàng)目應(yīng)包括被納入文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)和試驗(yàn)方法、患者情況、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等一系列內(nèi)容。數(shù)據(jù)提取表格基本項(xiàng)目見(jiàn)表1，供讀者參考。

　　提取結(jié)果數(shù)據(jù)時(shí)會(huì)遇到多種情況，原則上應(yīng)能詳盡而準(zhǔn)確地反映原始資料情況，特別是原文作者已經(jīng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，應(yīng)記錄其分析結(jié)果，如95%可信區(qū)間、假設(shè)檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值等。若存在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量的結(jié)果，可根據(jù)數(shù)據(jù)合并的需要選取能合并比較的時(shí)間點(diǎn)錄入資料。如在測(cè)量透明質(zhì)酸鈉短期效果和長(zhǎng)期效果時(shí)，我們只選取了1個(gè)月和6個(gè)月的數(shù)據(jù)。必要時(shí)可向作者致函以明確其采用的測(cè)量方法及相應(yīng)具體數(shù)據(jù)。

　　8．?dāng)?shù)據(jù)分析

　　數(shù)據(jù)分析是定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要環(huán)節(jié)，主要是運(yùn)用Meta-分析將多個(gè)研究中相同變量的結(jié)果合并。目前用于Meta-分析的數(shù)據(jù)合并軟件主要有RevMan、Stata、ComprehensiveMetaAnalysis等。Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦使用的RevMan軟件界面友好，菜單式選擇分析方法，輸入數(shù)據(jù)后即可直接得出結(jié)果及相應(yīng)的森林圖。

　　8.1異質(zhì)性分析文獻(xiàn)間的異質(zhì)性主要表現(xiàn)為三個(gè)方面：臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。臨床異質(zhì)性即各研究在所納入患者的基線情況、干預(yù)情況之間的差異；方法學(xué)異質(zhì)性則指各研究所采用的隨機(jī)方法、盲法、結(jié)局指標(biāo)及其測(cè)量方法等的差異；統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性就是各試驗(yàn)治療效果之間的差異。

　　臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性的分析為描述性的，若各研究間的兩種異質(zhì)性較大，則應(yīng)排除對(duì)異質(zhì)性影響最大的的文獻(xiàn)。RevMan中，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的分析默認(rèn)采用卡方檢驗(yàn)，多用I2統(tǒng)計(jì)量表示分析結(jié)果。當(dāng)I2為0～40%，表示各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以忽略;I2為30%～60%時(shí)，說(shuō)明各研究之間可能存在一定的異質(zhì)性;I2為50%～90%時(shí)，可認(rèn)為各研究之間有較明顯的異質(zhì)性;I2大于75%時(shí)就可以認(rèn)為各研究之間有相當(dāng)大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性時(shí)，可運(yùn)用以下方法分析和處理：（1）分析異質(zhì)性的來(lái)源，針對(duì)原因?qū)で蠼鉀Q辦法;（2）檢查提取與輸入數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)是否存在錯(cuò)誤;（3）當(dāng)研究存在臨床或方法學(xué)的異質(zhì)性時(shí)，可分別對(duì)不同臨床情況進(jìn)行亞組分析。如本實(shí)例中，7個(gè)研究比較了透明質(zhì)酸鈉與安慰劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)患者臨床體征的改善情況。然而其中僅有4個(gè)研究采取單純的關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，另外3個(gè)則使用關(guān)節(jié)灌洗配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性。因此，我們將單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和關(guān)節(jié)灌洗配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作為兩個(gè)亞組給予亞組分析；（4）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并與固定效應(yīng)模型結(jié)果相比較；（5）排除造成過(guò)大異質(zhì)性的文獻(xiàn)；（6）取消Meta-分析。

　　8.2Meta-分析Meta-分析是將納入的多個(gè)研究進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，有效增大樣本含量及結(jié)果精確度的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，一般采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行。固定效應(yīng)模型主要用于各研究之間異質(zhì)性較小的情況（I2≤50%，P≥0.10），隨機(jī)效應(yīng)模型則主要用于各研究之間有明顯異質(zhì)性的情況（I2＞50%，P＜0.10）。不同類(lèi)型的研究資料，選擇的合并統(tǒng)計(jì)量不盡相同，例如：

　　8.2.1二分類(lèi)變量二分類(lèi)變量多采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）、比值比（oddsratio，OR）和危險(xiǎn)度差值（riskdifference，RD）等作為合并統(tǒng)計(jì)量，其中應(yīng)用RR較多，如研究事件在試驗(yàn)組和對(duì)照組中發(fā)生率<20%，則使用OR作為效應(yīng)量估計(jì)值，而研究事件在試驗(yàn)組或?qū)φ战M中發(fā)生率為0時(shí)考慮使用RD。

　　8.2.2連續(xù)性變量合并連續(xù)性數(shù)據(jù)時(shí)，多采用加權(quán)均數(shù)差（weightedmeandifference，WMD）和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardmeandifference，SMD）作為合并統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)各研究對(duì)于同一變量采取相同或相似的測(cè)量方法和單位時(shí)，應(yīng)采用WMD作為合并統(tǒng)計(jì)量；如若采取了不同測(cè)量單位，或者各研究之間的均值差異較大時(shí)，則可以使用SMD。

　　文獻(xiàn)同時(shí)報(bào)道試驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)及試驗(yàn)完成時(shí)的兩組數(shù)據(jù)時(shí)，若各組基線指標(biāo)相對(duì)一致，可直接輸入試驗(yàn)完成時(shí)的均值及標(biāo)準(zhǔn)差，也可計(jì)算干預(yù)前后相應(yīng)變量變化的差值及其標(biāo)準(zhǔn)差輸入。

　　8.2.3合并連續(xù)性變量與二分類(lèi)變量對(duì)同一變量的測(cè)量，有的研究可能采用二分類(lèi)變量，而有的則采用連續(xù)性變量。在一定情況下，可以將SMD與OR進(jìn)行轉(zhuǎn)換，進(jìn)而將連續(xù)性變量與二分類(lèi)變量合并。例如以SMD作為合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)，二分類(lèi)變量可通過(guò)下述公式轉(zhuǎn)換為SMD表達(dá)：

　　8.3敏感性分析Meta-分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性可借助敏感性分析的方法推斷。若敏感性分析結(jié)果與Meta-分析結(jié)果無(wú)顯著差異，則可推論Meta-分析的結(jié)果穩(wěn)定，可信度高;反之，則表明該Meta-分析結(jié)果穩(wěn)定性差，可靠性較低，給出結(jié)論時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎?？蓪?duì)影響結(jié)果真實(shí)性與穩(wěn)定性的主要因素予以敏感性分析，分析方法如排除偏倚影響較大、方法學(xué)質(zhì)量較低的文獻(xiàn)后進(jìn)行Meta-分析，應(yīng)用不同的研究模型進(jìn)行分析，以及不同臨床情況的亞組分析等。

　　8.4森林圖的閱讀與解釋Meta-分析可用森林圖表示結(jié)果。完整的森林圖包括標(biāo)題、結(jié)果名稱(chēng)、研究名稱(chēng)、比較的數(shù)據(jù)、權(quán)重、統(tǒng)計(jì)量、森林圖形和假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果等。各研究所對(duì)應(yīng)圖形的中點(diǎn)即為所選統(tǒng)計(jì)量的均值，其面積大小表示該研究在Meta-分析中的權(quán)重，橫線長(zhǎng)度表示95%可信區(qū)間（95%CI）的大小。圖形中的垂線又稱(chēng)無(wú)效線，代表95%CI范圍的橫線與其相交時(shí)，說(shuō)明該研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下方的菱形代表各研究合并統(tǒng)計(jì)量的均值及其95%CI范圍。橫坐標(biāo)表示統(tǒng)計(jì)量大小，在橫坐標(biāo)線下方無(wú)效線的一側(cè)注明“有利于治療措施”，另一側(cè)則標(biāo)注“有利于對(duì)照措施”。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）