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專家觀點(diǎn) | 治療精神病為何不能拖延

2020-02-29 來(lái)源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:精神病未治療時(shí)間(DUP)指精神病患者自起病至開(kāi)始治療的時(shí)間間隔。早在三十多年之前,人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn),初發(fā)精神病DUP較長(zhǎng)者的轉(zhuǎn)歸更差。

RAISE-ETP研究18個(gè)月的中位DUP提示,我們需要做的還有很多,從信息到錢(qián),再到全社會(huì)對(duì)精神障礙的態(tài)度。

精神病未治療時(shí)間(DUP)指精神病患者自起病至開(kāi)始治療的時(shí)間間隔。早在三十多年之前,人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn),初發(fā)精神病DUP較長(zhǎng)者的轉(zhuǎn)歸更差。這一發(fā)現(xiàn)在日后不斷得到復(fù)制。美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究院(NIMH)資助的RAISE-ETP研究顯示,來(lái)自美國(guó)21個(gè)州、共34個(gè)社區(qū)的精神病患者的中位DUP為74周,DUP影響著患者對(duì)協(xié)同治療的應(yīng)答水平。

考慮到DUP被視為轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)因素已有30多年,目前18個(gè)月的中位DUP看起來(lái)并不和諧。無(wú)論如何,自精神病性癥狀出現(xiàn)至接受循證學(xué)治療的時(shí)間間隔應(yīng)盡可能縮短,以減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)。

DUP的評(píng)估及分布

準(zhǔn)確界定DUP頗有難度:患者最初的精神病性體驗(yàn)千差萬(wàn)別且缺乏特異性,可能處于從無(wú)病至有病的譜系之中,臨床表現(xiàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很低,難以就疾病分類學(xué)進(jìn)行回顧性的判斷。另外,何時(shí)算「開(kāi)始治療」也缺乏一致意見(jiàn),從首次于精神科就診到首次接受足量抗精神病藥治療。并且,獲取患者疾病信息的方法差異很大,也可能導(dǎo)致不同的結(jié)果。上述標(biāo)準(zhǔn)及方法學(xué)的差異可解釋不同研究中DUP的異質(zhì)性。

然而總體而言,DUP的評(píng)分者間信度較為理想。因此,盡管不同研究中對(duì)DUP的不同定義可能對(duì)研究間的比較造成干擾,但在同一項(xiàng)研究中,DUP則相對(duì)可靠。

與之類似,不同患者的DUP差別同樣很大,分布呈現(xiàn)強(qiáng)右偏,個(gè)別患者的DUP可能非常長(zhǎng)。因此,中位DUP更適用于描述DUP分布;但平均DUP也很常用,尤其是在meta分析中,因?yàn)椴煌芯恐械腄UP平均值更容易匯總分析。

DUP的特征及相關(guān)因素

相比于一般人群中發(fā)病率更高的精神障礙,初發(fā)精神?。‵EP)缺乏具有代表性的DUP流行病學(xué)數(shù)據(jù)。事實(shí)上,大部分相關(guān)數(shù)據(jù)主要來(lái)自臨床研究,而RAISE-ETP則具有較好的外部效度。RAISE-ETP研究中,DUP長(zhǎng)于中位值的患者陽(yáng)性及總體癥狀更重,共病物質(zhì)濫用的比例更高,入組前住院治療的比例更低,而社會(huì)人口學(xué)變量則無(wú)顯著相關(guān)性。對(duì)于住院FEP患者而言,DUP更長(zhǎng)者的基線陰性癥狀更重,自知力及總體功能更差。

盡管上述結(jié)果具有一定啟發(fā)性,但針對(duì)此課題的系統(tǒng)性知識(shí)仍有限,而這些知識(shí)可能有助于我們找到高危群體及潛在干預(yù)靶點(diǎn),了解病程隨時(shí)間和地域的波動(dòng)性,以及監(jiān)測(cè)縮短DUP手段的效果。RAISE-ETP研究中的DUP范圍自1周至1456周不等,提示某些因素對(duì)于治療的延遲可能具有較強(qiáng)的作用,需要對(duì)這些因素加以描述。此外,考慮到人們了解DUP主要依賴于臨床研究而非流行病學(xué)研究,我們也需要標(biāo)準(zhǔn)化的DUP測(cè)量及報(bào)告手段。

DUP的影響

薈萃分析結(jié)果一致顯示,DUP較長(zhǎng)者隨訪期間的精神病理學(xué)狀況更差;相關(guān)系數(shù)方面,隨訪6-12個(gè)月時(shí)的總體病情為0.28-0.29,而隨訪1-2年時(shí)的總體功能為0.19-0.28,提示輕到中等規(guī)模的相關(guān)性。即便隨訪時(shí)間≥2年后,薈萃分析仍顯示,DUP與總體病情(0.15)及總體轉(zhuǎn)歸(0.17)顯著相關(guān),提示這一相關(guān)性至少在疾病最初幾年內(nèi)持續(xù)存在。如果這一相關(guān)性為因果關(guān)系,那么縮短DUP將具有改變病程軌跡的公共衛(wèi)生意義。

一些觀察性研究對(duì)潛在的混雜因素進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示,疾病早發(fā)、陰性癥狀更多、治療更晚、病前功能及社會(huì)心理支持更差、教育及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位更低均參與介導(dǎo)了長(zhǎng)DUP與轉(zhuǎn)歸較差的相關(guān)性。然而,在調(diào)整混雜因素后,DUP仍是治療應(yīng)答較差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。針對(duì)使用實(shí)驗(yàn)性手段實(shí)現(xiàn)DUP縮短的個(gè)體,上述發(fā)現(xiàn)仍有待進(jìn)一步確認(rèn);另外,DUP較短所帶來(lái)的下游效應(yīng),包括針對(duì)精神科治療更積極的態(tài)度及更高的參與度,也需要進(jìn)一步探索。

縮短DUP

考慮到DUP的潛在影響,探索縮短DUP的方法具有重要意義。例如,一項(xiàng)meta分析顯示,美國(guó)開(kāi)展的研究中,患者與醫(yī)務(wù)工作者的首次接觸有大約一半發(fā)生于急診科;事實(shí)上,在患者去急診就診之前的數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi),我們就需要接觸到他們。

除開(kāi)展公眾教育及減少醫(yī)療阻礙外,社交媒體可能是一個(gè)頗有前途的窗口:個(gè)體精神病的發(fā)生發(fā)展可能伴隨著社交媒體使用情況的改變。已有研究者基于科技手段就這一課題進(jìn)行了探討,以試圖縮短DUP,但這些研究仍需解決隱私權(quán)方面的倫理學(xué)沖突,以及找到一致性及特異性的標(biāo)記物,并借鑒既往其他干預(yù)手段的經(jīng)驗(yàn)。

一項(xiàng)研究中,精神衛(wèi)生掃盲運(yùn)動(dòng)結(jié)合「接地氣」及先發(fā)制人的檢測(cè)團(tuán)隊(duì)可有效縮短DUP。例如,斯堪的納維亞半島精神病早期治療及干預(yù)(TIPS)研究顯示,此類策略可將DUP從16周縮短至5周,而項(xiàng)目一結(jié)束,DUP又反跳至15周;新加坡的精神病早期干預(yù)項(xiàng)目也呈現(xiàn)類似的結(jié)果。然而,澳大利亞及加拿大的兩項(xiàng)類似研究均未能獲得陽(yáng)性結(jié)果,可能與各國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的內(nèi)在差異相關(guān)。

RAISE-ETP研究18個(gè)月的中位DUP則提示,我們需要做的還有很多,從信息到錢(qián),再到全社會(huì)對(duì)精神障礙的態(tài)度。

結(jié)語(yǔ)

總而言之,當(dāng)前的DUP數(shù)據(jù)并不盡如人意。之所以要努力縮短DUP,原因在于未經(jīng)治療的精神癥狀可帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)及巨大的風(fēng)險(xiǎn),而證據(jù)也一致顯示,較長(zhǎng)的DUP可預(yù)測(cè)較差的轉(zhuǎn)歸。然而,針對(duì)DUP的研究受制于臨床數(shù)據(jù)的可靠性,包括外部效度存疑,且研究之間難以進(jìn)行比較。

人們須開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量及報(bào)告DUP的手段,以促成研究之間的比較及監(jiān)測(cè)縮短DUP手段的效果。當(dāng)前的干預(yù)措施,包括一些基于科技的手段,需借鑒其他群體干預(yù)手段的經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)的研究仍需進(jìn)一步澄清縮短DUP能否顯著改善轉(zhuǎn)歸,或者另一種可能,DUP僅僅是其他驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)歸的臨床或生物學(xué)因素的「傀儡」指標(biāo)。

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