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關(guān)注七大心理高危因素，提高治療依從性

2018-05-01 來源：喜恩精神專家  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：認(rèn)可及接受自身所患疾病是主動服藥的先決條件，這一點對于精神科而言尤其重要：一些患者（如精神病性障礙患者）完全不承認(rèn)自身存在任何異常；另一些患者（如心境及焦慮障礙患者）雖然認(rèn)可自己較前有異，但對疾病診斷無法接受，進(jìn)而影響對治療的執(zhí)行程度。

二、既往治療依從性差

既往用藥行為是當(dāng)前治療依從性的有效預(yù)測因素，對于一般人群及慢性疾病患者均是如此。既往治療不依從史明確的患者應(yīng)被視為高危人群，并給予必要的干預(yù)。

Rief依從性指數(shù)（RAI）是一種經(jīng)過效度驗證的工具，可用于評估既往用藥依從性，進(jìn)而能夠預(yù)測當(dāng)前治療的依從性趨勢。

三、對疾病不認(rèn)可或不能接受

認(rèn)可及接受自身所患疾病是主動服藥的先決條件，這一點對于精神科而言尤其重要：一些患者（如精神病性障礙患者）完全不承認(rèn)自身存在任何異常；另一些患者（如心境及焦慮障礙患者）雖然認(rèn)可自己較前有異，但對疾病診斷無法接受，進(jìn)而影響對治療的執(zhí)行程度。

對于自知力嚴(yán)重缺乏的患者，針對原發(fā)病的有效治療可能有助于自知力的恢復(fù)，但并非適用于全部患者，且自知力恢復(fù)前的藥物治療往往很有難度。有研究者指出，以下干預(yù)組分可能有助于提高慢性疾病患者對疾病的接受度：確定與疾病相關(guān)的信念，資源導(dǎo)向，聚焦于短、中及長期目標(biāo)，以及發(fā)掘疾病的積極意義。另外，基于接納的治療，如接納與承諾治療（ACT）可能對這些患者有用。

另一個重要話題是共同決策（SDM）。有研究顯示，如果不給患者藥物治療的選擇，則可能增加反安慰劑效應(yīng)，并降低安慰劑效應(yīng)。

四、害怕副作用

很多患者之所以對治療不依從，一個重要原因即在于擔(dān)心副作用。事實上，很多副作用均為非特異性癥狀，可能與具體藥物的藥效動力學(xué)無關(guān)；然而，這些醫(yī)生認(rèn)為「忍一忍就能過去」的一過性副作用足以導(dǎo)致某些患者出現(xiàn)恐懼、痛苦及生活質(zhì)量的下降，進(jìn)而對治療不依從。

除副作用本身外，患者針對副作用的信念及預(yù)期同樣重要。很多研究中，盡管發(fā)生率稍低，但安慰劑組受試者也可出現(xiàn)與活性治療組相仿的副作用模式，甚至因此中斷治療。一項針對癌癥患者的研究顯示，71%的患者在使用安慰劑后報告了至少兩種癥狀，且安慰劑組因副作用脫落的比例占整個研究的三分之一。

臨床實踐中，醫(yī)生有必要與患者討論其針對治療的矛盾心理（既想要療效，又想完全避免副作用），以及患者所體驗到的不良事件不同的起源。可以通俗地向患者解釋，副作用同時也是藥物進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)的表示，而這些副作用雖然令人不愉快，但并未對身體健康構(gòu)成實質(zhì)性威脅。此類解釋可能有助于解決大部分患者的痛苦。

總而言之，患者自身的預(yù)期同樣也是依從性的潛在可調(diào)控因素，有效管理患者的預(yù)期可能是預(yù)防反安慰劑效應(yīng)及提高依從性的有效途徑。

五、認(rèn)知功能損害

健忘、理解力下降等可能影響患者客觀上依從治療的能力，尤其對老年及部分精神障礙患者構(gòu)成了困擾。一項橫斷面研究中，患者最常報告的服藥阻礙是難以記清什么時間該服什么藥及服多少藥（49%），其次才是難以打開或閱讀藥品包裝（42%）、服藥后感覺更不好（29%）以及難以承擔(dān)藥費（26%）。

此種情況下，除簡化用藥方案外，也應(yīng)考慮提高患者的自我管理能力，包括信息獲取、溝通、技能訓(xùn)練、社會支持等組分，其中某些組分可通過團(tuán)體形式開展。一項針對伴認(rèn)知損害老年個體的研究中，改善用藥依從性的方式包括改變劑型、降低服藥頻率、使用特制藥盒、服藥提醒及自動發(fā)藥器等。

六、醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是一個老生常談的話題。眾多研究顯示，醫(yī)患關(guān)系良好時，患者自我報告的生活質(zhì)量及治療滿意度更高，預(yù)后也更好。醫(yī)生的溝通技巧與患者的治療依從性顯著相關(guān)。然而，醫(yī)患關(guān)系是雙方的事情，雙方均需要做出相應(yīng)的努力。

改善醫(yī)患關(guān)系的途徑有很多。重要的是，一方面應(yīng)適度強(qiáng)調(diào)患者在治療過程中的存在感，鼓勵其主動與醫(yī)生開展合作而非被動承受，但治療不可被患者所主導(dǎo)；另一方面也應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在患者心中的存在感，如盡可能保證規(guī)律復(fù)診，通過各種途徑對患者的問題及緊急情況予以回復(fù)，以及縮短候診時間等。

七、共病抑郁

慢性疾病患者存在抑郁癥狀的比例很高。針對HIV感染者、乳腺癌及糖尿病等患者群體的研究顯示，抑郁可顯著降低患者的治療依從性，而治療抑郁及改善患者的精神痛苦有助于提高依從性。這一點在臨床中容易被忽略。各類精神障礙共病抑郁癥狀的比例也很高，值得重視。

依從性風(fēng)險模型

本文對慢性疾病患者用藥依從性的高危因素進(jìn)行了回顧；隨著研究證據(jù)的累積，其內(nèi)容也應(yīng)進(jìn)一步更新。為更好地對患者的依從性問題進(jìn)行干預(yù)，建議綜合患者在上述各個維度的高危程度，繪制模型如上圖，其中1、2、3分別代表低危、中危及高危。任何因素如果過于突出，均可能導(dǎo)致功虧一簣。醫(yī)生應(yīng)對患者的情況心中有數(shù)，進(jìn)而采取個體化的應(yīng)對措施。

具體操作方面，除藥物費用及可獲得性外，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者既往的用藥依從性，考慮患者對疾病的認(rèn)可及接受程度，包括其認(rèn)為是否需要治療，是否擔(dān)心治療副作用，且應(yīng)具體到藥物而非整套方案，并給出最簡化的治療方案；共病的抑郁癥狀應(yīng)得到重視，而認(rèn)知損害的潛在影響也應(yīng)納入考慮。只有全盤考慮這些高危因素，尤其是心理層面上的高危因素，才能讓患者真正地將用藥整合進(jìn)入日常生活中，進(jìn)而改善整體轉(zhuǎn)歸。

 

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