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從產(chǎn)后焦慮發(fā)展為精神障礙進而殺嬰，發(fā)生了什么

摘要：產(chǎn)后焦慮是常見的癥狀，雖然許多新媽媽往往擔(dān)心孩子的安全、發(fā)育和健康，情節(jié)嚴重會讓女性認為自己做錯了什么或者以什么方式傷害了寶寶。如果得不到家里其他人的支持和幫助，焦慮情緒可能升級。

產(chǎn)后精神疾病相當(dāng)普遍，對母親、孩子和整個家庭帶來巨大風(fēng)險。潛在后果范圍較廣，從缺乏對寶寶的關(guān)注，到擔(dān)心嬰兒發(fā)育不良，以及兒童的心理健康，最后到自殺和殺嬰風(fēng)險。

盡管產(chǎn)后抑郁癥已經(jīng)得到更多的討論并得到更好的認可，但產(chǎn)后焦慮的問題仍較少得到解決。這一點在之前未確定精神病診斷的新媽媽身上尤為明顯。產(chǎn)后焦慮常表現(xiàn)為侵入性思維占主導(dǎo)地位，并常伴有嚴重失眠，但在初始，極少表現(xiàn)為其他抑郁癥狀，因此，也導(dǎo)致人們沒有對產(chǎn)后焦慮引起足夠重視或知之甚少。當(dāng)最初這些相對良性的癥狀沒有得到解決和治療，就會逐漸發(fā)展成不同于產(chǎn)后精神病和雙相性精神障礙相關(guān)的精神病。
 
下面這個病例就是一位之前沒有精神病史的女性患有嚴重產(chǎn)后焦慮癥、失眠和抑郁癥的病例。她的焦慮被認為是正常反應(yīng)，未得到重視，最終導(dǎo)致出現(xiàn)殺嬰行為。

病例報告
 
患者30歲，已婚，已就業(yè)，初產(chǎn)婦，以前沒有記錄精神病史。父母有輕度抑郁癥家族史。沒有家庭圍產(chǎn)期疾病記錄。患者經(jīng)過長時間的外傷性分娩后，通過剖腹產(chǎn)產(chǎn)下一名健康的嬰兒。在她懷孕期間，她的輕微焦慮癥狀惡化，這與“過多計劃”有關(guān)。
 
分娩后，患者報告產(chǎn)后抑郁癥狀。在孩子出生后的3-4個月，一直是患者來照顧?；颊邇?yōu)柔寡斷，教育方式有些死板，經(jīng)常嘗試嚴格的時間表和指導(dǎo)方針。她懷孕前的失眠癥在分娩后變得更加突出?；颊咴诋a(chǎn)后兩個月內(nèi)瘦了27公斤。產(chǎn)后三個月后，因期待重返工作，焦慮和思維模式問題更加突出。盡管她的家人對她進行了幫助，但她始終感到不知所措。初期失眠和午夜失眠都很嚴重。無法勝任家庭和工作中的責(zé)任。母乳喂養(yǎng)四個月后，患者母乳不足。出于內(nèi)疚，她認為配方喂養(yǎng)會出現(xiàn)“發(fā)育問題”，她認為，“它們都是錯的”。但經(jīng)過發(fā)育專家的評估，這名嬰兒并沒有重大問題。
 
大約5個月后，患者開始對寶寶的健康和發(fā)育產(chǎn)生嚴重的擔(dān)憂。她確信嬰兒正在“縮小”，認為寶寶的皮膚呈“灰白”色，并認為寶寶的頸部有問題。她將問題反饋給兒科醫(yī)生，得到了安慰。5個月后，患者的失眠和焦慮惡化導(dǎo)致嚴重抑郁癥。她開始每周參加心理治療。但依舊有自殺想法，其中一個計劃是從朋友的高層陽臺跳下。
 
家屬并沒有引起足夠重視嗎，也沒有立即尋求專業(yè)幫助?；颊叱掷m(xù)惡化，更難以照顧自己和寶寶。在這次發(fā)作中，患者十天內(nèi)幾乎都沒睡覺。為了得到休息，她服用10粒唑吡坦片（產(chǎn)科醫(yī)生開出）。這可以解釋她第一次精神病院住院的自殺意圖?；颊弑辉\斷為適應(yīng)障礙和失眠，沒有處方任何藥物，就出院了。由于擔(dān)心患者惡化和抑郁癥狀，家人帶她去另一家醫(yī)院重新進行評估。她重新被診斷為重度抑郁癥。米氮平（睡前15mg）被用于治療抑郁癥和失眠癥。在短暫的住院治療后，患者被轉(zhuǎn)診給外面的精神科醫(yī)生，盡管調(diào)整了藥物，但癥狀持續(xù)惡化?；颊叽_信她的孩子有“畸形”和“發(fā)育不全”，隨后她離開家，并失了業(yè)。
 
她的用藥史：停用米氮平，換用艾司西酞普蘭。由于妄想癥惡化，每天增加奧氮平5mg。患者過度鎮(zhèn)靜，幾天后自行停用奧氮平。之后，她的情緒突然改善，她變得精力充沛并開始參與日?；顒印商旌?，在未受監(jiān)護的情況下，她悶死8個月大的嬰兒。事件發(fā)生后，患者被送入精神病院治療2周，隨后芝加哥康復(fù)中心跟進。
 
起初患者表現(xiàn)為緊張、情緒遲鈍、語言微弱及精神失常，她感到困惑，不斷詢問她的寶寶，殺嬰那天的記憶消失。入院時，患者已經(jīng)服用西酞普蘭60 mg/d，利培酮2.5 mg/d，但反應(yīng)不佳，仍然感到困惑，失憶，嚴重抑郁，情緒反應(yīng)遲鈍，不講衛(wèi)生。由于治療抗性和癥狀嚴重程度，提出了電驚厥治療（ECT），但患者和家屬拒絕。
 
患者母乳喂養(yǎng)停止后三個月，催乳素水平繼續(xù)升高，繼發(fā)性閉經(jīng)持續(xù)存在，患有面部囊腫性痤瘡。甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)。性腺激素水平略有下降。調(diào)整藥物并將利培酮（每日2.5mg）交叉遞減至齊拉西酮（每日分劑量達120mg）。加入勞拉西泮后，最初有助于失眠和焦慮。在醫(yī)院治療四周的過程中，患者的催乳素水平從135.5降至22.5 ng / ml（仍然升高）。住院治療五周后，患者逐漸好轉(zhuǎn)，情緒反應(yīng)很少。
 
一年后，患者的抑郁癥、焦慮癥和失眠癥持續(xù)存在，但精神病癥狀消退。事件發(fā)生六個月后，病人重新記住了孩子死亡的那個夜晚。盡管泌乳素水平在產(chǎn)后六個月恢復(fù)正常，達到1.7ng / ml的低點，但在停止母乳喂養(yǎng)八個月后患者的閉經(jīng)仍然存在。雌激素水平低。囊腫性面部痤瘡對抗生素治療沒有反應(yīng)。產(chǎn)后十四個月的孕激素治療也無效。口服避孕藥后，患者出現(xiàn)突破性出血和痤瘡。她持續(xù)情緒麻木，認知處理緩慢。隨后患者同意ECT，但腦磁共振成像（MRI）顯示基底神經(jīng)節(jié)垂體窩不對稱和腔隙性梗死?；颊叻艞塃CT，并選擇藥物治療。
 
逐漸停用齊拉西酮，產(chǎn)后17個月使用阿立哌唑輔助抗抑郁藥，但收效甚微。唑吡坦或勞拉西泮與Benadryl定期用于治療失眠癥。由于體重增加嚴重，阿立哌唑逐漸停藥。后患者停用雌激素治療，產(chǎn)后21個月自發(fā)地開始月經(jīng)。此時癥狀開始緩解，痤瘡不再存在，她的情緒和功能得到改善。
 
事件發(fā)生兩周后，該患者被控一級謀殺。嬰兒死亡一年半后，法院判定患者無罪。事件發(fā)生18個月后，患者離婚，經(jīng)過兩年半的強化和正規(guī)門診治療恢復(fù)至正常水平，現(xiàn)在每日服用西酞普蘭20 mg用于維持治療。

討論
 
許多國家和美國境內(nèi)至少五個州強制要求篩查產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD），篩查通常是通過一個簡單的自我評估工具，如愛丁堡的產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）或患者健康問卷9（PHQ9）來完成。但該方法有個缺點，產(chǎn)后六周內(nèi)不進行篩查，因此，很容易忽視之后出現(xiàn)的焦慮和抑郁問題，尤其是新手媽媽。
 
產(chǎn)后焦慮是常見的癥狀，雖然許多新媽媽往往擔(dān)心孩子的安全、發(fā)育和健康，情節(jié)嚴重會讓女性認為自己做錯了什么或者以什么方式傷害了寶寶。如果得不到家里其他人的支持和幫助，焦慮情緒可能升級。
 
失眠已成為焦慮和精神病的潛在觸發(fā)因素之一。一些研究將懷孕和產(chǎn)后失眠與產(chǎn)后抑郁風(fēng)險相關(guān)聯(lián)。失眠癥已被證明是產(chǎn)后情緒、焦慮和精神病的顯著癥狀，患病率在42%和100%之間。這一病例中，患者就有連續(xù)十天嚴重失眠的狀況。此外，停止母乳喂養(yǎng)和催產(chǎn)素的減少會加重抑郁和焦慮。入院時，患者的泌乳素水平升高，這可能是由于暴露于抗精神病藥物或其他原因所致。在這一病例中，高泌乳素血癥與精神疾病之間的關(guān)系很難確定，因為其他因素。此外，即使在泌乳素水平下降后，性腺功能減退、閉經(jīng)、痤瘡依然存在，伴隨著顯著的認知減緩、嚴重的記憶障礙，以及在他死前對兒童健康狀況的持續(xù)妄想。
 
產(chǎn)后精神病在分娩后更容易被確認，并被認為是精神疾病。高達4%的產(chǎn)后精神病的婦女有殺嬰行為。
 
雖然在這個病例中引發(fā)癥狀進展的原因無法確定，但似乎是嚴重的產(chǎn)后焦慮、失眠和持續(xù)的激素失衡，但沒有得到診斷和治療，進而導(dǎo)致精神病理變化。這一病例也強調(diào)了對產(chǎn)婦進行精神病診斷和評估的重要性，以免造成無可挽回的后果。
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