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注意力缺陷：你不可不知的這些事

摘要：集中注意力并且制定計劃處理問題是人對周圍環(huán)境做出反應(yīng)的重要機制。注意力缺陷的個體會對無關(guān)刺激（與生存無關(guān)的刺激）做出反應(yīng)，或者在對某種刺激做出反應(yīng)的同時又會被另一種刺激吸引。

注意力是認(rèn)知范圍內(nèi)的概念，是對一定對象的指向和集中的能力。這種能力從有目的注意中分化而來，讓人能夠集中精力完成特定目標(biāo)。要想達(dá)成目標(biāo)還需要完好的執(zhí)行能力，需要在一定時間內(nèi)制定好計劃、記住細(xì)節(jié)并且合理規(guī)劃時間。

 
集中注意力并且制定計劃處理問題是人對周圍環(huán)境做出反應(yīng)的重要機制。注意力缺陷的個體會對無關(guān)刺激（與生存無關(guān)的刺激）做出反應(yīng)，或者在對某種刺激做出反應(yīng)的同時又會被另一種刺激吸引。

一、焦慮狀態(tài)下的注意力缺陷
 
注意力缺陷可以理解為額葉對刺激的無效處理。為了處理信息，大腦注意力的范圍和集中程度都要達(dá)到最佳狀態(tài)，這樣才能整合信息并且形成記憶。如信噪比（相關(guān)刺激/無關(guān)刺激）低下，干擾因素會阻止短期或長期記憶的形成，信號慢慢消失在噪聲之中。
 
在臨床上，內(nèi)源性注意力缺陷的患者會對聽覺、觸覺、視覺甚至是味覺的刺激過度敏感。為了試圖降低刺激的強度，患者會表現(xiàn)出焦慮、憤怒或者孤僻。這種情況下，醫(yī)生就很容易將他們誤診為焦慮和情緒障礙（因為這兩種疾病的發(fā)病率高）。
 
神經(jīng)影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)焦慮者的杏仁核的增大，而注意力缺陷的患者沒有此類表現(xiàn)。杏仁核位于大腦的原始恐懼軸上，威脅信號通過杏仁核傳導(dǎo)至前額葉皮質(zhì)，再由后者分析威脅的存在與否。
 
焦慮患者表現(xiàn)為學(xué)習(xí)障礙、健忘和注意渙散，而慢性焦慮表現(xiàn)為注意力缺陷、注意渙散和執(zhí)行能力缺陷。這些臨床表現(xiàn)與fMRI檢查結(jié)果相符。盡管焦慮發(fā)作的患者與注意力缺陷患者有相似的臨床表現(xiàn)，但是與注意力缺陷的患者相比，焦慮患者的杏仁核活動更為活躍。
 
King及其同事對注意力缺陷和多動癥（ADHD）患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組研究對象的下丘腦-垂體-腎上腺軸，即體液調(diào)節(jié)的壓力反射（HPA）對壓力刺激的反應(yīng)不同。這種反應(yīng)的不同可以用于鑒別慢性ADHD與非過度活躍型HPA障礙，其中非過度活躍型HPA患者的患病時間通常不超過1年。
 
舉個例子，雖然焦慮癥狀與ADHD癥狀相似，但將來有可能通過檢測晨起唾液來鑒別ADHD和焦慮性疾病，也可能通過功能神經(jīng)影像學(xué)辨別執(zhí)行功能障礙的發(fā)生區(qū)域：杏仁核和額頂葉或額葉皮質(zhì)紋狀體區(qū)。
 
ADD、ADHD、沖動以及其他注意力缺陷型疾病可能是源于不同的神經(jīng)回路傳導(dǎo)障礙，但是這些神經(jīng)回路不涉及杏仁核或其他腦內(nèi)壓力反射結(jié)構(gòu)。例如，ADHD盡管存在前額葉皮質(zhì)功能障礙，但是沒有證據(jù)表明壓力反射結(jié)構(gòu)對焦慮發(fā)生有何作用。
 
前額葉皮質(zhì)負(fù)責(zé)人類的執(zhí)行功能以及處理新的認(rèn)知任務(wù)，但是有焦慮遺傳易感性的患者，其邊緣和旁邊緣結(jié)構(gòu)（人腦中的原始結(jié)構(gòu)）尤其是恐懼軸上的杏仁核能夠阻礙前額葉皮質(zhì)的功能、關(guān)閉執(zhí)行認(rèn)知能力，因此此類患者的學(xué)習(xí)成績會比無焦慮癥狀的人要低。這時就應(yīng)當(dāng)尋求心理醫(yī)生的幫助并進(jìn)行「ADHD評估」。
 
通常來講，臨床醫(yī)生診斷ADHD是根據(jù)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM）-IV分冊的標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)6個或者6個以上主要癥狀并且持續(xù)6個月，才能診斷為ADHD。然而，這種診斷方法敏感性低，因為注意力缺陷疾病或情緒障礙有多種表現(xiàn)形式，但是根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有辦法將焦慮或情緒障礙從注意力缺陷性疾病中區(qū)分開來。
 
DSM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)還存在覆蓋面不廣的問題。例如，注意力缺陷患者的影像學(xué)研究表明患者的前額葉活動性降低、眶回和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)活性下降，但動物和臨床研究證實額葉功能低下也是慢性焦慮的標(biāo)志。心理學(xué)家普遍認(rèn)為，額葉功能低下是「忽上忽下調(diào)節(jié)」（反復(fù)無目的行為，如強迫癥）。
 
這種調(diào)節(jié)效率低下，涉及到較多的邊緣原始沖動，而缺乏線性和連續(xù)性，而后者是執(zhí)行功能的必要條件。這些研究結(jié)果表明：人為界定的各個DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)之間相互重疊；如果患者治療有效，鑒別診斷就變得更加困難。

二、注意力缺陷與抑郁狀態(tài)
 
重度抑郁癥（MDD）或抑郁狀態(tài)的診斷面臨同樣的困境。MDD患者的認(rèn)知障礙分為認(rèn)知偏倚和認(rèn)知缺陷：認(rèn)知偏倚包括信息處理障礙和對陰性刺激產(chǎn)生注意，而認(rèn)知缺陷包括注意力缺陷、短期記憶障礙和執(zhí)行功能障礙。
 
對抑郁患者的神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，患者大腦處理情感的區(qū)域如前扣帶回、杏仁核、紋狀體和島葉不能對刺激進(jìn)行分析，反倒是內(nèi)側(cè)、背內(nèi)側(cè)和背外側(cè)前額葉皮質(zhì)過度活化，并對刺激進(jìn)行認(rèn)知分析。這就解釋了為什么抑郁患者的情緒控制能力低下、處理記憶困難和整體執(zhí)行能力低下。
 
舉個例子，抑郁患者會喪失注意和認(rèn)知能力，中性刺激（對普通人而言）在他們看來會變得具有威脅性和壓抑性。與焦慮狀態(tài)相同，抑郁患者會對內(nèi)疚、羞恥和失落等情緒過度關(guān)注。同樣是半杯水，樂觀的人會說是半滿，而抑郁的人會說是半空。這種心理狀態(tài)屬于注意力缺陷的一種，它可能會被誤診為ADD內(nèi)在注意力缺陷。

三、治療選擇
 
目前治療上存在很大爭議，一種觀點認(rèn)為注意力缺陷、焦慮、抑郁和整體執(zhí)行功能障礙等源自同一個大腦區(qū)域或通路受損；而另一種觀點認(rèn)為，DSM診斷需要個體化，因為每個人都有不同的生物學(xué)特征。目前，第一種觀點占主導(dǎo)地位。
 
為了明確注意、執(zhí)行、認(rèn)知障礙的概念，必須從分類和癥狀上更好地認(rèn)識這些疾病共同的神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)化學(xué)特性。臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行藥理學(xué)的隨機對照研究，并且應(yīng)用fMRI技術(shù)，診斷ADHD、焦慮、抑郁和其他ADHD的共患病。
 
藥物治療是其中一種方法，它在理論上能夠幫助治療共病患者。例如，atomoxetine用于治療ADHD和焦慮共病患具有前景，但是需要更多研究來進(jìn)行證實。另一個認(rèn)知增強劑modafinil，可以作為ADHD治療的備選藥物。
 
研究發(fā)現(xiàn)，用威脅刺激和認(rèn)知任務(wù)來刺激服用modafinil的健康受試者，fMRI結(jié)果顯示，當(dāng)前額葉、前扣帶回和杏仁核的信號強度下降，受試者對威脅刺激的反應(yīng)能力也隨之下降，而認(rèn)知效能隨之增高。然而，ADHD共病患者的情緒和焦慮障礙以注意力缺陷、沖動和執(zhí)行功能缺陷為特點，從而使得診斷更加困難。

四、總結(jié)
 
注意力缺陷、焦慮和抑郁可能都不是獨立的疾病，而是一種疾病的幾個分類，它們可能都是由于腦內(nèi)某個活性區(qū)域受損而導(dǎo)致的，如前額葉皮質(zhì)發(fā)育不良。但是，受遺傳和環(huán)境的影響，腦部受損患者會產(chǎn)生類似焦慮和情緒障礙的臨床表現(xiàn)。
 
對于臨床醫(yī)生，診斷的不確定性是目前的最大挑戰(zhàn)，還需要更多的觀察和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但是目前年輕的心理醫(yī)生花在評估和隨訪患者上的時間少之又少。文章呼吁臨床醫(yī)生努力規(guī)范對注意力缺陷疾病的理解和定義，從而減少此類患者的疾病負(fù)擔(dān)和自殺風(fēng)險。
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