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心血管疾病伴發(fā)焦慮抑郁心理問題的管理

2017-11-08 來源:劉園園 精醫(yī)聯(lián)盟  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:雙心醫(yī)學(xué)”是心身醫(yī)學(xué)和身心醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的分支學(xué)科又稱為精神心臟病學(xué)(Psycho-Cardiology)或行為心臟病學(xué)。是研究在心血管內(nèi)科中心理障礙與心臟疾病之間的互相影響和轉(zhuǎn)歸的一門學(xué)科。通過對雙心醫(yī)學(xué)的深入了解,人們逐漸認(rèn)識(shí)到單純的藥物等治療措施并不能完全有效地防治心血管疾病。

  眾所周知,心血管疾病發(fā)病率高、致死率高、致殘率也非常高,長期以來,心血管疾病合并精神心理疾患問題被忽視,在心內(nèi)科就診患者中焦慮抑郁癥等一些無器質(zhì)性心血管疾病的中青年女性,因有胸痛、胸悶氣短、心悸等癥狀,心電圖顯示非特異性ST-T波改變,大多在心內(nèi)科就診而被CT造影過度檢查;一些現(xiàn)代設(shè)備發(fā)現(xiàn)的并無意義的情況如早搏、左室假腱索、瓣膜輕度關(guān)閉不全等,也可能因醫(yī)務(wù)人員未詳細(xì)向患者解釋,引起糾結(jié);突發(fā)心肌梗死后,對疾病和治療的長期效果心中沒底,這三種情況都可導(dǎo)致焦慮或抑郁癥狀。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換,推行“雙心醫(yī)學(xué)”服務(wù)新模式,實(shí)現(xiàn)心臟與心理和諧勢在必行。“

  雙心醫(yī)學(xué)”是心身醫(yī)學(xué)和身心醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的分支學(xué)科又稱為精神心臟病學(xué)(Psycho-Cardiology)或行為心臟病學(xué)。是研究在心血管內(nèi)科中心理障礙與心臟疾病之間的互相影響和轉(zhuǎn)歸的一門學(xué)科。通過對雙心醫(yī)學(xué)的深入了解,人們逐漸認(rèn)識(shí)到單純的藥物等治療措施并不能完全有效地防治心血管疾病。

  心血管疾病常伴有很多焦慮和抑郁方面的問題。主要我們從四個(gè)方面進(jìn)行探討:

  心血管內(nèi)科疾病伴發(fā)焦慮抑郁問題的比例很高,且危害也很嚴(yán)重

  心血管系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)抑郁、焦慮的比例明顯高于普通人群。近期的一項(xiàng)Meta分析顯示,焦慮障礙與各種心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān),包括卒中(71%)、冠心病(41%)、心力衰竭(35%)及心血管死亡率(41%),其中恐怖焦慮與冠心病等心血管疾病的關(guān)聯(lián)尤為顯著。

  焦慮和抑郁障礙可能會(huì)引起心律失常、高血壓、血液快速凝固以及導(dǎo)致高水平的胰島素和膽固醇。慢性抑郁焦慮會(huì)引發(fā)“戰(zhàn)逃”反應(yīng)(身體的一種機(jī)制,能夠迅速動(dòng)員大量的能量以應(yīng)對生存威脅)釋放大量的應(yīng)激激素,從而升高血糖濃度和血壓,加快心律。長期以來,會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),阻礙機(jī)體修復(fù)心臟有損傷的組織。

  心血管疾病伴發(fā)抑郁給患者帶來極大危害:嚴(yán)重影響日?;顒?dòng),降低生活質(zhì)量;增加疼痛;影響心血管疾病的康復(fù);體重及食欲的改變;影響睡眠質(zhì)量;失去動(dòng)力;無助、無用感;自殺想法;增加(其他軀體疾病的)發(fā)病率,增加死亡率;嚴(yán)重心血管疾病心肌功能的恢復(fù);增加軀體疾病治療的復(fù)雜性;影響患者參與康復(fù)的意愿和主動(dòng)性;抑郁是心血管疾病發(fā)作和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)也帶給醫(yī)生和家屬很大的困擾,導(dǎo)致患者對治療的依從性差,加重看護(hù)者的負(fù)擔(dān),影響患者參與康復(fù)的意愿和主動(dòng)性。

  心血管內(nèi)科疾病與焦慮抑郁問題的關(guān)系及患者臨床表現(xiàn)

  這類患者主訴癥狀多,夸大疾病或隱瞞嚴(yán)重程度;檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn),反復(fù)多科就診,反復(fù)檢查;總覺得沒查出病,對解釋不滿意,非常難纏,醫(yī)患關(guān)系緊張;患者家庭煩事多,對社會(huì)不滿,容易轉(zhuǎn)嫁壓力。這些因?yàn)橐钟舭Y所表現(xiàn)出來的軀體癥狀也就是抑郁軀體化表現(xiàn),會(huì)給臨床帶來很多危害:患者反復(fù)就診,延緩患者的康復(fù);醫(yī)患關(guān)系緊張;患者對治療方案的依從性差;參與治療的能力降低;患者頻繁、重復(fù)檢查,過度治療、過度診斷,以及造成醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題。因此,及早診斷出抑郁軀體化表現(xiàn)的患者至關(guān)重要。

  心血管疾病伴發(fā)抑郁患者與單純抑郁患者的臨床表現(xiàn)存在一定差異。首先對于心血管疾病這種身心疾病伴發(fā)的抑郁,以老年人居多;此外心血管疾病伴發(fā)的抑郁往往伴有其他臟器的功能損害;其治療也有一定特點(diǎn)。伴發(fā)抑郁比例高的心血管疾病包括:冠心?。ㄐ募」H?,支架術(shù)后,搭橋術(shù)后),心律失常(室早、房顫、起搏器術(shù)后、ICD術(shù)后),心衰。并且患者常見的情緒癥狀包括焦慮、無望、樂趣喪失。而單純性抑郁患者則相對較年輕,抑郁的核心癥狀(抑郁情緒,負(fù)罪感,自殺)更明顯。

  在中國,病人喜歡到綜合性醫(yī)院或心臟??漆t(yī)院就診,卻不將心理科和精神科作為首選。原因有以下幾點(diǎn):轉(zhuǎn)診不方便;精神科疾病的病恥感:在中國,部分患者對精神疾病有認(rèn)識(shí)誤區(qū)。包括心內(nèi)科在內(nèi)的部分患者會(huì)僅強(qiáng)調(diào)自身的物體癥狀,若醫(yī)生建議其到心理或精神科就診,患者會(huì)對精神疾病產(chǎn)生病恥感;經(jīng)濟(jì)因素,在中國這方面是需要加強(qiáng)的。精神科醫(yī)生不足,相關(guān)醫(yī)療服務(wù)資源不足。

  這些都是影響心臟科患者尋求精神科治療的一些因素。其次,我們還缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的情緒問題篩查流程以及培訓(xùn)。我國目前還沒有可供醫(yī)生、家屬或照看者遵循的標(biāo)準(zhǔn)化心血管疾病伴發(fā)的情緒問題的篩查流程以及相應(yīng)的培訓(xùn)流程。因此推行“雙心醫(yī)學(xué)”服務(wù)新模式,對患者進(jìn)行個(gè)性化的心臟以及心理治療,控制過度醫(yī)療,改善患者的生活質(zhì)量,減輕家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)心臟與心理和諧勢在必行。同時(shí)心血管疾病是致命性疾病,而心臟科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁,沒有達(dá)到精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。

  診治原則和注意事項(xiàng)

  使用抗抑郁藥治療心血管疾病患者的情緒問題(情緒不穩(wěn),情感脆弱,煩躁等)及精神壓力導(dǎo)致心肌缺血(MSIMI),一旦發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者存在焦慮抑郁問題,應(yīng)該即刻給予治療,醫(yī)生應(yīng)該定期監(jiān)測藥物的療效,關(guān)注可能發(fā)生的不良反應(yīng),治療應(yīng)該在達(dá)到抑郁康復(fù)后再持續(xù)使用至少4個(gè)月;整個(gè)療程大約6個(gè)月。

  對于心血管疾病患者篩查的理念是全程關(guān)注,也就是說所有心血管患者進(jìn)行早期焦慮抑郁篩查,對于輕度抑郁患者則觀察性等待如果抑郁狀態(tài)持續(xù)存在則開始抗抑郁治療;對于中重度抑郁患者則立即開始抗抑郁治療;積極地抗抑郁治療包括藥物治療和心理治療,同時(shí)患者抑郁癥狀教育,主動(dòng)就診隨訪也很重要。

  目前認(rèn)為,對抑郁障礙患者的心理治療可有下述效能:

 ?、贉p輕和緩解心理社會(huì)應(yīng)激原的抑郁癥狀;

  ②改善正在接受抗抑郁藥物治療患者對服藥的依從性;

  ③矯正抑郁癥繼發(fā)的各種不良心理社會(huì)性后果,如婚姻不睦、自卑絕望、退縮回避等;

 ?、茏畲笙薅鹊氖够颊哌_(dá)到心理社會(huì)功能和職業(yè)功能的康復(fù);

 ?、輩f(xié)同抗抑郁藥物維持治療,預(yù)防抑郁障礙的復(fù)發(fā)。

  該領(lǐng)域未來的研究方向。

  所以我們未來的研究方向主要是,希望能夠開發(fā)出廣泛應(yīng)用的篩查工具;同時(shí)對于心血管疾病伴發(fā)的抑郁/焦慮通過大型的臨床試驗(yàn),建立明確的定義。雙心醫(yī)學(xué)(psychocardiacology)的發(fā)展提出了心臟病學(xué)回歸祖國醫(yī)學(xué)“心”概念的契機(jī),呼吁建立雙心醫(yī)學(xué)社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院大內(nèi)科、三甲醫(yī)院心內(nèi)科為主體的雙心門診的三級(jí)干預(yù)體系,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理整合。

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