01、為什么要寫咨詢記錄？

　　寫咨詢記錄的主要目的是：

　　記錄提供的咨詢,美國(guó)法律:沒(méi)有被記錄下的咨詢=沒(méi)過(guò)發(fā)生過(guò)；

　　描述來(lái)訪者的進(jìn)展；

　　幫助咨詢師追蹤咨詢的進(jìn)程。

　　寫咨詢記錄的其它目的包括：

　　促進(jìn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部交流；

　　幫助咨詢師回顧,反思咨詢。

　　02、誰(shuí)有可能讀到咨詢記錄

　　咨詢師自己，來(lái)訪者及家人，來(lái)訪者的律師、督導(dǎo)、精神病醫(yī)生等其它治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員，保險(xiǎn)公司，法官，其它來(lái)訪者授權(quán)的人士。

　　03、咨詢記錄相關(guān)倫理和規(guī)范

　　▌3.1什么時(shí)候完成咨詢記錄？

　　·咨詢結(jié)束的24小時(shí)內(nèi)，并簽字寫日期；

　　·正文里不要留空白；

　　·不能對(duì)咨詢記錄進(jìn)行遮蓋性的涂改；

　　·可用筆劃去，寫入修改內(nèi)容，再在修改的部分簽字寫日期。

　　▌3.2來(lái)訪者沒(méi)來(lái)，或取消時(shí)也要記錄來(lái)訪者沒(méi)來(lái)

　　·注明沒(méi)來(lái)的原因；

　　·以及咨詢師是否有嘗試和來(lái)訪者約下次咨詢；

　　·如約上了，下次咨詢的時(shí)間是什么？

　　·注:美國(guó)管這種非咨詢的記錄叫個(gè)案管理記錄。

　　▌3.3咨詢記錄的保管

　　▌3.3.1保密

　　·來(lái)訪者的檔案必須放在有鎖的房間的有鎖的柜子里。來(lái)訪者有權(quán)利要求讀關(guān)于自己的咨詢記錄。沒(méi)有來(lái)訪者授權(quán)不能與機(jī)構(gòu)外的個(gè)體\團(tuán)體分享。法官要求除外，但律師的傳喚不在這個(gè)范圍內(nèi)；

　　▌3.1.2在來(lái)訪者的檔案里，以倒敘的時(shí)間存放咨詢記錄；

　　▌3.1.3來(lái)訪者結(jié)案后,咨詢記錄需要保管的時(shí)間視當(dāng)?shù)胤啥ā?/p>

　　▌3.4在寫咨詢記錄的時(shí)候始終設(shè)想：有一天，法庭上，法官，辯護(hù)雙方，包括來(lái)訪者，會(huì)讀到這份記錄。

　　04、撰寫內(nèi)容

　　▌4.1咨詢記錄(progressnote)內(nèi)容：

　　·來(lái)訪者的姓名；

　　·咨詢開始和結(jié)束的時(shí)間,咨詢?nèi)掌冢?/p>

　　·咨詢頻率和模式,心理測(cè)量相關(guān)結(jié)果；

　　·對(duì)保密條款等來(lái)訪者權(quán)利的討論；

　　·主訴問(wèn)題,危機(jī)評(píng)估；

　　·本次咨詢中的重要話題；

　　·咨詢進(jìn)展,咨詢目標(biāo)；

　　·咨詢師的觀察,咨詢師的處理；

　　·下次咨詢計(jì)劃，咨詢師的推薦的其它服務(wù)咨詢師的簽名，學(xué)歷，日期。

　　▌4.2咨詢筆記(psychotherapynote)內(nèi)容：

　　·咨詢師的假設(shè)，猜想；

　　·咨詢師在咨詢中的情緒，思緒，反應(yīng)，以及對(duì)來(lái)訪者的判斷；

　　·咨詢師對(duì)咨詢的反思，體驗(yàn)到的在咨詢中的困難；

　　·想問(wèn)督導(dǎo)的問(wèn)題；

　　·督導(dǎo)中學(xué)所。

　　▌4.3咨詢記錄和咨詢筆記區(qū)別：

　　·咨詢記錄的讀者是之前提到的所有個(gè)體，咨詢筆記的讀者是咨詢師本人；

　　·咨詢記錄是來(lái)訪者檔案的一部分，咨詢筆記不是。

　　05、以下內(nèi)容不要出現(xiàn)在咨詢記錄里

　　·咨詢師在咨詢中的情緒，思緒，反應(yīng)；

　　·咨詢師的假設(shè),在概念個(gè)案化時(shí)對(duì)各種可能的思考；

　　·與治療無(wú)關(guān)的信息；

　　·來(lái)訪者對(duì)于其它提供服務(wù)的方的批評(píng)的詳細(xì)記錄；

　　·沒(méi)有介入治療的其他人員能識(shí)別身份的信息；

　　·不在咨詢師勝任力內(nèi)的信息。

　　06、咨詢記錄模塊

　　SOAP模版

　　▌主觀數(shù)據(jù)(SubjectiveData)

　　·來(lái)訪者自述內(nèi)容；

　　·他人告知的有關(guān)來(lái)訪者的信息；

　　·咨詢師的處理,回應(yīng),運(yùn)用的技術(shù)等。

　　▌客觀數(shù)據(jù)(ObjectiveData)

　　咨詢師看見(jiàn)、聽(tīng)見(jiàn)、聞見(jiàn)等關(guān)于來(lái)訪者的信息.包括：來(lái)訪者表現(xiàn)出來(lái)的情緒,精神狀態(tài)，外貌衣著，行為，認(rèn)知，語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)，注意力，對(duì)思維過(guò)程和內(nèi)容的評(píng)估，臨床測(cè)量的結(jié)果,其它醫(yī)療檔案里的相關(guān)信息,治療團(tuán)隊(duì)其它成員的書面報(bào)告信息總結(jié)。

　　▌評(píng)估(Assessment)

　　危機(jī)評(píng)估結(jié)論，來(lái)訪者的精神狀態(tài),對(duì)來(lái)訪者情緒的推測(cè)，對(duì)工作聯(lián)盟牢和咨訪關(guān)系的的評(píng)估，咨詢師認(rèn)為的來(lái)訪者的領(lǐng)悟能力，咨詢的動(dòng)機(jī)強(qiáng)弱，付出的努力，觀察到的來(lái)訪者的一些固有的行為模式，預(yù)后(好、一般、不好)等。

　　▌?dòng)?jì)劃(Plan)

　　下次咨詢的時(shí)間，布置的作業(yè)，下次咨詢的計(jì)劃。

　　DAP模板即把主觀數(shù)據(jù)和客觀數(shù)據(jù)合在一起,統(tǒng)稱Data。

　　07、咨詢記錄撰寫原則

　　▌7.1使用第三人稱

　　·可以稱自己筆者或者咨詢師；

　　·可以稱來(lái)訪者：來(lái)訪者，案主，xx先生/女士/同學(xué)，S.G，名字等。

　　▌7.2內(nèi)容要精簡(jiǎn)盡量用最少的字?jǐn)?shù)全面概括咨詢的關(guān)鍵內(nèi)容

　　·同一主題的內(nèi)容寫一塊兒；

　　·避免寫入與來(lái)訪者治療無(wú)關(guān)的信息,如來(lái)訪者家人朋友的姓名；

　　·用詞精確,避免模糊用詞；

　　·例外危機(jī)評(píng)估過(guò)過(guò)程有關(guān)及結(jié)案/轉(zhuǎn)介的決定。

　　▌7.3客觀

　　·咨詢師的主觀看法，感受可以另記在咨詢筆記或者個(gè)案報(bào)告里

　　·咨詢師的對(duì)來(lái)訪者身心狀態(tài)的客觀觀察，如行為，認(rèn)知，表現(xiàn)出來(lái)的情緒，語(yǔ)速，思維的邏輯等；

　　·用對(duì)行為，觀察的描述代替消極，帶偏見(jiàn)的形容詞；

　　·主觀判斷佐以證據(jù)；

　　·避免絕對(duì)化的用語(yǔ)。

　　▌7.3.1寫明是誰(shuí)說(shuō)的，可以用以下的詞來(lái)訪者自述/陳述/敘述/主訴/報(bào)告/說(shuō)/提到/認(rèn)識(shí)到/闡明/描述/希望/強(qiáng)調(diào)/分享/反饋/表達(dá)。

　　▌7.3.2引用：如果是來(lái)訪者的用詞,要打引號(hào)，但盡量少引用,只引用重要短語(yǔ)或詞,避免引用整個(gè)句子，如果是危機(jī)評(píng)估，可適當(dāng)多引用一點(diǎn)。