邊緣型人格障礙英文稱為borderlinepersonalitydisorder,一種較嚴(yán)重的人格障礙，介于神經(jīng)癥和精神病之間的臨界狀態(tài)，以反復(fù)無常的心境和不穩(wěn)定的行為為主要特征。有關(guān)邊緣型人格的癥狀診斷及治療，下面來給您介紹下。

　　臨床表現(xiàn)和診斷

　　邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。

　　邊緣人格障礙的診斷實(shí)體開始進(jìn)入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當(dāng)時(shí)的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”(EmotionallyUnstablepersonalitydisorder),在1968年的DSM-II中取消，因?yàn)樗c當(dāng)時(shí)的另外一個(gè)診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺(tái)，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。

　　邊緣人格障礙的這個(gè)疾患從發(fā)現(xiàn)到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察，他發(fā)現(xiàn)有些精神病患者仍然保持著理性。1837年，Prichard提出其實(shí)人們認(rèn)為的很多“無理由的瘋癲”的人其實(shí)是有精神疾患，只不過這種精神疾患主要以情緒、習(xí)慣、氣質(zhì)的不同體現(xiàn)出來。他們觀察到的很多患者其實(shí)就是今天所說的邊緣人格障礙者。1890年，美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個(gè)詞來形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態(tài)，并認(rèn)為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態(tài)，邊緣性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。

　　1921年，Kraepelin提出，邊緣類型是一個(gè)廣闊的但無一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。1928年，Reich強(qiáng)調(diào)，性格障礙，尤其是有沖動(dòng)性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會(huì)病態(tài)人格(sociopathicpersonality)并提出排除這個(gè)診斷。同年，美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實(shí)是和當(dāng)時(shí)的國際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開始初步描述、總結(jié)了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch描述了“好像”人格(as-ifpersonality)，其實(shí)便是今日所言的邊緣人格。1949年，HochandPolatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來描述一組患者，后Schmideberg把他們命名為“邊緣”者。

　　1954年，Knight結(jié)合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態(tài)。這個(gè)時(shí)期，美國的精神病學(xué)家已經(jīng)走在全世界研究邊緣患者的前沿，而且他們主要是接受精神分析的觀點(diǎn)來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對(duì)邊緣狀態(tài)的研究開始大規(guī)模展開，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結(jié)了精神分析界的研究結(jié)果，提出了“邊緣人格結(jié)構(gòu)”(borderlinepersonalityorganization)術(shù)語，并且理清了其診斷要點(diǎn)。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗(yàn)工作進(jìn)一步整理，變成了可操作的定義。DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本上就是按照他們的工作框架來進(jìn)行的。

　　進(jìn)入上個(gè)世紀(jì)80年代后至今，是邊緣人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時(shí)期。有關(guān)邊緣人格障礙的流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)、治療學(xué)等各方面的研究層出不窮，成為國際精神病學(xué)界的主流研究課題之一,和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等研究齊頭并進(jìn)。

　　邊緣人格結(jié)構(gòu)共有特點(diǎn)

　　1)身份認(rèn)同彌散(identitydiffusion);

　　2)原始防御機(jī)制，如分裂、理想化、否認(rèn)、投射、付諸行動(dòng)和投射認(rèn)同;

　　3)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰σ话銇碚f是好的，但是很難承受變動(dòng)和失敗。

　　在這個(gè)基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson&Singer回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個(gè)描述性的標(biāo)準(zhǔn)，包括情緒煩躁，沖動(dòng)行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認(rèn)知，社會(huì)不適應(yīng)。并發(fā)展了一個(gè)半結(jié)構(gòu)性的研究工具DIB(theDiagnosticInterviewforBorderlines)。

　　1978年，Gunderson&Kolb等利用DIB對(duì)33例邊緣人格患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，確定了7條診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1979年，Spitzer,Kernberg,Grinker等人又進(jìn)一步進(jìn)行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標(biāo)準(zhǔn)，供1980年的DSM-III使用。

　　到了1994年，對(duì)DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了300多項(xiàng)研究，終于確定了現(xiàn)在的邊緣人格障礙BPD的九條診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5項(xiàng)：

　　1.瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷).

　　2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。

　　3.身份(認(rèn)同)的紊亂：自我形象或自我意識(shí)出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定.(注：不包括正常的青春期時(shí)的不確定性)

　　4.至少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)性(例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷行為)

　　5.反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。

　　6.明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定(例如：嚴(yán)重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個(gè)小時(shí)且很少超過幾天)。

　　7.長期的空虛感

　　8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈的憤怒，或難以控制憤怒(如：頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復(fù)地打架)

　　9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。

　　由于研究和確診邊緣人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDIV(DiagnosticInterviewforDSM-IVPersonalityDisorders)，IPDE(theInternationalPersonalityDisorderExamination)，SIDP-IV(theStructuredInterviewforDSM-IVPersonality),PDI-IV(thePersonalityDisorderInterview–IV),SCID-II(StructuredClinicalInterviewforDSM-IVAxisIIPersonalityDisorders)等。其中臨床研究運(yùn)用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R,這兩個(gè)工具度已經(jīng)有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗(yàn)。

　　藥物治療

　　藥物治療的研究仍然存在著同樣的問題：缺乏有質(zhì)量的RCT研究。主要是傳統(tǒng)的“臨床研究”。有三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)奧蘭雜平(olanzapine)對(duì)邊緣人格的沖動(dòng)性有效果。Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究顯示，5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情緒障礙和沖動(dòng)行為有效，如迅速變幻的情緒、憤怒、沖動(dòng)性攻擊和自傷。用量與治療抑郁障礙的劑量相當(dāng)。

　　但是過高劑量的SSRI相反會(huì)增加患者的自傷行為。單胺氧化酶抑制劑(MAOI)也用來控制情緒癥狀、敵意和由情緒不穩(wěn)引起的沖動(dòng)行為。目前已經(jīng)較少有臨床醫(yī)師使用三環(huán)類抗抑郁藥治療邊緣人格障礙者，Cowdry(1988)的研究發(fā)現(xiàn)此類藥物似乎使患者的自殺和行為失控增加，但是實(shí)際上這是三環(huán)類藥物究竟有無效果是缺乏足夠的證據(jù)的。同樣，臨床上廣泛使用的心境穩(wěn)定劑，其療效也是缺乏循證的。只有一項(xiàng)RCT來驗(yàn)證碳酸鋰對(duì)邊緣人格障礙的療效，結(jié)果是無效。Stein(1995)和Hollander(2001)的研究證明丙戊酸鈉、卡馬西平等情緒穩(wěn)定劑和抗癲癇藥能有效地控制沖動(dòng)性行為，可能也有調(diào)節(jié)情緒的作用。最近有一項(xiàng)RCT研究證明拉莫三嗪對(duì)控制沖動(dòng)行為有效。

　　綜上所述，雖然目前對(duì)邊緣人格障礙的病因、病理、診斷的研究非常多，但是治療學(xué)方面的研究仍然非常少，高質(zhì)量的RCT研究更是罕見。這和針對(duì)抑郁障礙的治療學(xué)研究有不少RCT和高質(zhì)量的薈萃分析證明其治療手段的科學(xué)性形成了鮮明的對(duì)比。同時(shí)也從一個(gè)側(cè)面反映出在精神科的臨床工作中，許多診療手段還停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代。

(實(shí)習(xí)編輯:姚嘉熙)