小兒急性髓樣白血病 的檢查：

染色體 骨髓漿細(xì)胞系統(tǒng) 骨髓其他細(xì)胞 骨髓粒細(xì)胞系統(tǒng) 骨髓細(xì)菌培養(yǎng) 骨髓異常細(xì)胞和寄生蟲 骨髓粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞比值（M/E） 骨髓有核細(xì)胞總數(shù) 骨髓增生程度 骨髓象分析 血常規(guī) 血涂片

該異常可見于5%～10%AML及23%AML-M4類型。在AML-M2，M4，M5型少量病例中可檢測(cè)到該異常。中位年齡40歲，肝脾腫大，高白細(xì)胞，20%～25%患者細(xì)胞常超過100×109/L，易有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為骨髓除幼稚粒單細(xì)胞外，還出現(xiàn)大量異常嗜酸粒細(xì)胞，表現(xiàn)為單核細(xì)胞樣的核及嗜酸性顆粒中混雜不典型嗜堿性顆粒。血中嗜酸粒細(xì)胞在正常范圍。免疫表型可表達(dá)全髓標(biāo)志CD13、干細(xì)胞抗原CD34，還表達(dá)粒/單標(biāo)志CD11b，CD11c，CD14，CD33;CD2，HLA-DR也可表達(dá)。常見的繼發(fā)性染色體改變 8， 22。分子特征為16短臂編碼平滑肌肌凝蛋白重鏈(Smooth muscle myosin heavy chain，SMMHC)基因與CBFβ融合，形成CBFB-SMMHC融合基因。CBF是一個(gè)異二聚體轉(zhuǎn)錄因子，累及鼠白血病致病及T細(xì)胞受體基因表達(dá)。CBFB與CBFA形成同二聚體，雖不與DNA結(jié)合，但可增強(qiáng)AML1與DNA的結(jié)合能力。易位導(dǎo)致融合基因產(chǎn)物大量滯留在胞漿內(nèi)并與CBFA結(jié)合形成異二聚體，阻止CBFA進(jìn)入核內(nèi)，干擾CBFA的轉(zhuǎn)錄激活作用及CBFA與CBFB的協(xié)同作用。 D.11q23異常與MLL基因：1980年，Berger及其同事首次報(bào)道10例急性粒單細(xì)胞白血病(AmoL)伴有高頻率的11q異常。隨后一個(gè)較大系列的研究發(fā)現(xiàn)35%AmoL患者有11q異常，且多見于M5a型。Rowley進(jìn)一步證實(shí)11q異常與兒童AML-M5a尤其相關(guān)。于是在第4屆白血病染色體專題討論會(huì)上確定11q異常、M5型年輕患者之間的相關(guān)性。最新WHO分型將其確定為AML伴有11q23(MLL)異常。
5%～6%AML，22%AML-M5，85%經(jīng)拓?fù)涿涪蛞种苿┲委熀罄^發(fā)性AML可見到11q23異常。常見的易位形式按出現(xiàn)頻率依次為：t(9;11)(p21;q23)，t(6;11)(q26;q23)，t(10;11)(p11-15;q23)，t(11;17)(q23;q21)，t(11;19)(q23;p13-1)，t(11;19)(q23;p13-3)等。t(4;11)(q21;q23)主要見于ALL。近年來發(fā)現(xiàn)的MLL部分串聯(lián)重復(fù)是11q23異常的另一種形式。
a.t(9;11)(p22;q23)：是11q23異常中最常見的易位形式。歐洲11q23協(xié)作組總結(jié)108例AML患者，占總11q23異常的19.64%; 8是其最常見的附加異常。75%為AML-M5型，尤以M5α常見。表達(dá)CD13，CD33，CD11，CD14，CD15等髓系抗原，半數(shù)患者表達(dá)CD34，1/4患者協(xié)同表達(dá)B系標(biāo)志CD10，CD19。總的預(yù)后良好。但患者的年齡，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及也決定了患者的預(yù)后差異。低白細(xì)胞計(jì)數(shù)，年齡1～9歲，無CNS累及預(yù)后最佳。易位導(dǎo)致9p22上的AF9與11q23上的MLL基因融合形成MLL-AF9融合基因。
b.t(10;11)(p11-15;q23)：主要見于AML-M5型患者，兒童多見，80%患者<3歲。免疫表型特征：CD13 ，CD33 ，CD11 ，CD14 ，TdT-，CD7-，半數(shù)CD34 ，個(gè)別病例CD10 ，CD19 ，CD56 。預(yù)后不良。在該類型中，除經(jīng)典易位外，變異復(fù)雜易位更常見，如插入倒位invins(10;11)，inv(11)t(10;11)等。分子水平上顯示MLL-AF10融合基因形成。 c.t(11;19)(q23;p13.1)和t(11;19)(q23;p13.3)：t(11;19)(q23;p13.1)占11q23異常的3.8%，為AML特征性異常，年齡以成人為主。白細(xì)胞 20×109/L，F(xiàn)AB分型M4或M5，免疫表型為CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，HLA-DR表達(dá)陽性。預(yù)后不良，2年無病生存率50%，。易位導(dǎo)致MLL-ELL融合基因形成。
t(11;19)(q23;p13.3)占11q23異常的5.8%，可見于ALL、AML-M4、M5、M1、M2，以小于1歲的嬰兒多見。中位生存期17.6個(gè)月。易位導(dǎo)致MLL-ENL融合基因形成MLL基因又稱為ALL1或HRX基因，全長(zhǎng)大于100kb，在12～15kb之間有多個(gè)大尺寸的轉(zhuǎn)錄本。MLL蛋白包含2個(gè)潛在的DNA結(jié)合基序(鋅指和AT鉤)，一個(gè)轉(zhuǎn)錄激活域和一個(gè)抑制域。該蛋白與果蠅的triothorax基因產(chǎn)物同源，而triothorax基因產(chǎn)物是一個(gè)轉(zhuǎn)錄因子，能夠調(diào)節(jié)胚胎發(fā)育與組織分化，因此推測(cè)MLL基因也具有調(diào)節(jié)造血細(xì)胞發(fā)育的功能。MLL基因斷裂點(diǎn)通常發(fā)生于外顯子5～11，共8.5kb的斷裂點(diǎn)簇區(qū)，易位導(dǎo)致在衍生11q上保留了MLL基因的5’端序列并融合伙伴基因的3’端序列，融合蛋白內(nèi)保留了MLL的AT鉤與抑制域，但激活域丟失。盡管MLL融合基因的致白血病的詳細(xì)機(jī)制尚未明確，證據(jù)顯示融合蛋白擾亂了野生型MLL調(diào)節(jié)HOX基因表達(dá)，與白血病致病有關(guān)。含有MLL-AF9嵌合基因的小鼠能夠?qū)е翧ML發(fā)生，但單純的MLL基因的紊亂并不致病，表明伙伴染色體的基因在白血病致病中是必需的。
E.t(6;9)(p23;q34)：AML中占2%，主要為M2型，其次為M4。最初描述是以骨髓中正常嗜堿粒細(xì)胞增多為特征。20%患者有既往MDS病史。年輕患者(20～30歲)，預(yù)后差。
分子特征：由位于9q34的CAN基因與6q23的DEK基因融合，CAN基因是產(chǎn)物核孔復(fù)合物的一部分，能夠運(yùn)送RNA及蛋白質(zhì)穿過核膜。
F.inv(3)(q21q26)：包括inv(3)(q21q26)，t(3;3)(q21;q11q26)，t(3;3)(q21;q26)，inv(3)(q21;q26)，del(3)(q12q21)，t(1;3)(p36;q21)等多種形式。此型約占1%AML，年輕患者，既往有MDS病史，可見于M1、M4、M6、M7等。表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)增多，骨髓巨核細(xì)胞增多且形態(tài)異常。預(yù)后差。中位生存期6.5個(gè)月。累及的基因是位于3q26上的EVI1，該基因正常情況下并不表達(dá)，染色體重排導(dǎo)致EVI1連接到3q21的ribophorin基因的增強(qiáng)子元件，使之激活，導(dǎo)致異常表達(dá)。EVI1是一個(gè)轉(zhuǎn)錄因子，在其N末端包含一個(gè)7鋅指域，中央?yún)^(qū)包含一個(gè)3鋅指域，遠(yuǎn)離中央?yún)^(qū)是一個(gè)酸性域。通過該轉(zhuǎn)錄因子誘導(dǎo)的基因異常表達(dá)可能是白血病致病機(jī)制。
t(3;5)(q21;q31)：1/4患者為M6，骨髓三系病態(tài)造血，巨核細(xì)胞異常。與inv(3)不同的是患者血小板無增多，但有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生Sweet綜合征傾向。累及5q34 NPM基因。
G.t(9;22)(q34;q11)：少見類型，發(fā)生率少于1%，主要見于AML-M1，少數(shù)為M2。預(yù)后惡劣。分子特征為BCR/ABL形成。
H.t(7;11)(p14;p15)：少見類型，絕大多數(shù)病例形態(tài)學(xué)上診斷為AML-M2，少數(shù)為M4型。臨床上突出特征為三系病態(tài)造血并出現(xiàn)巨大的成熟粒細(xì)胞，伴有pseudo-pelger-huüt核異常。分子特征為位于11p15上的NUP98與7p15上的HOXA9發(fā)生重排形成NUP98-HOXA9融合基因。
I.t(8;16)(p11;p13)：少見，以原始細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞為特征，但不伴嗜酸粒細(xì)胞增多。年輕患者居多，常有髓外浸潤。預(yù)后差。分子特征為8p11上的MOZ基因與16p13上的CBP融合形成MOZ-CBP融合基因。
J.t(1;22)(p13;q13)：僅見于小兒M7，其中28%兒童M7和67%的嬰兒M7。
K.t(16;21)(p11;q22)：年輕患者(MA 22歲)，F(xiàn)AB各亞型均見，預(yù)后差(MS 16個(gè)月)。
分子特征：ERG(21q22)與TLS/FUS(16p11)融合。
L.t(16;21)(q24;q22)：其融合基因AML1-MTG16產(chǎn)物功能與t(8;21)(q22;q22)的AML1/MTG8相似，可能為t(8;21)的變異。
M.12p異常：包括單純?nèi)笔Ш团c其他染色體發(fā)生易位，斷裂點(diǎn)常發(fā)生在12p12-13。臨床上以伴有嗜堿粒細(xì)胞增多的M2型為特征，但某些類型的易位表現(xiàn)為原始細(xì)胞發(fā)生階段更原始。t(4;12)(q11-12;p13)是一個(gè)少見的易位形式，但具有共同的臨床特征。表現(xiàn)為三系病態(tài)造血，過氧化物酶活性低，骨髓或外周血巨核細(xì)胞及血小板發(fā)育停滯，免疫分型顯示一個(gè)不成熟的表型特征，表達(dá)CD7、CD13、CD33、CD34及HLA-DR。推測(cè)該易位發(fā)生于較早期的髓系定向干細(xì)胞。預(yù)后不良。
N.其他結(jié)構(gòu)異常：del(20)(q11，2q13.3)可見于2%～3%的AML患者，預(yù)后差。t(1;7)(p10;p10)通常有白前病史。9q-常作為一個(gè)附加異常出現(xiàn)。
②染色體數(shù)目異常：
A.三體8：三體8是AML中最常見的數(shù)目異常，可見于20%的病例，作為一個(gè)孤立異常， 8經(jīng)常出現(xiàn)于AML-M5、M4、M1，少見于M3。作為一個(gè)附加異?？梢娪诟鞣N類型。 8異常AML預(yù)后中等。
B.三體4：少見類型，多見于AML-M4，部分報(bào)道認(rèn)為該易位的發(fā)生與既往致畸變劑接觸史有關(guān)。多數(shù)合并額外染色體異常，如 8。病人預(yù)后差。
C.其他三體：21-三體作為一個(gè)孤立異常常見于AML-M2，預(yù)后差。 9， 22， 11， 13， 19， 6也有報(bào)道。
D.-7：檢出頻率僅次于三體8，伴單體7患者可能與接觸化學(xué)或其他毒性物質(zhì)有關(guān)。家族性白血病可見單體7。兒童單體7綜合征表現(xiàn)為診斷時(shí)為白血病前期然后逐漸演變到AML，預(yù)后差，經(jīng)常伴有感染。
E.-5/5q-：不及在MDS常見，常伴有1L-4、1L-5基因缺失。
7.治療相關(guān)性急性髓系白血病的細(xì)胞遺傳學(xué) 某些疾病如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥、腎移植等接受化療和(或)放療后可繼發(fā)治療相關(guān)性白血病。在這些白血病中也呈現(xiàn)出特征性染色體改變。然而，不同治療藥物所致白血病的類型及染色體畸變亦不同。烷化劑所致的治療相關(guān)性白血病最為常見，通常有一個(gè)5年左右的潛伏期，在呈現(xiàn)明顯的白血病特征前多伴有MDS特征，生存時(shí)間短(中位生存期8個(gè)月)。染色體異常以5，7號(hào)染色體改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為-5/5q-、-7/7q-。5q31是5q-常見的缺失區(qū)域，7q-常見的缺失區(qū)域有2個(gè)：7q11-22和7q22-36。另一類型治療相關(guān)性白血病是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑治療腫瘤所致的白血病，潛伏期短(1～2年)，無MDS前期表現(xiàn)，AML-M5、M4多見，染色體異常通常累及11q23、22q11。相應(yīng)的MLL、AML1基因發(fā)生改變。第3類以乙雙嗎啉為代表，治療牛皮癬導(dǎo)致高頻率的AML-M3發(fā)生，染色體異常為t(15;17)。
3.細(xì)胞組織化學(xué)染色 AML的不同亞型其細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn)不盡相同，因此AML的細(xì)胞化學(xué)染色對(duì)該病的診斷十分重要。4.染色體 79%～85%的兒童AML伴有染色體異常。其中約半數(shù)AML病例只以單獨(dú)核型異常出現(xiàn)，其余伴有附加異常。采用高分辨技術(shù)，核型異常發(fā)現(xiàn)率高達(dá)90%以上。AML的染色體異常以結(jié)構(gòu)畸變?yōu)橹鳎哌_(dá)39種之多，某些特殊的結(jié)構(gòu)異常，如t(8;21)(q22;q22)、t(15;17)(q22;q11-12)和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q11)，與良好預(yù)后相關(guān)。由于染色體核型異常在AML的診斷和預(yù)后意義判定上的價(jià)值遠(yuǎn)較免疫分型重要，2000年WHO提出髓系腫瘤的分型建議，表7為WHO關(guān)于髓系腫瘤AML的分型。AML常見的染色體異常見表8。
5.免疫分型 FAB分型的主要依據(jù)為細(xì)胞形態(tài)學(xué)和組織化學(xué)，由于人為因素，診斷一致率有較大差別。免疫表型可以提示白血病細(xì)胞的分化系列及分化階段，鑒別率高達(dá)98%。因此，對(duì)某些單純以形態(tài)學(xué)難以分型的AML，如M0、ML、M7，急性未分化型白血病(acute undifferentiated leukemia，AUL)、急性雜合型白血病(acute heterozygosis leukemia，AHL)等，免疫分型檢查十分重要。但免疫分型對(duì)AML的預(yù)后價(jià)值不大。
(1)AML-M0和AML-M01：白血病細(xì)胞至少表達(dá)CDL3或CD33，同時(shí)伴有HLA-DR的表達(dá)及不成熟細(xì)胞標(biāo)志CD34和CDL17的表達(dá)。通常不伴髓系成熟抗原，如CDL5、CDL1b或CDL4的表達(dá)，淋系抗原陰性。CD7和CD56陽性，特別是髓系細(xì)胞伴CD7 ，提示為白血病細(xì)胞。胞漿MPO 對(duì)髓系診斷更為特異，M0、ML的白血病細(xì)胞胞漿MPO 。
(2)AML-M2：HLA-DR ，小白血病細(xì)胞常CD34 、CDL17 ，很少表達(dá)CDL5等分化成熟抗原;大白血病細(xì)胞CD33表達(dá)強(qiáng)度減弱，出現(xiàn)CDL3、CDL5及CDL1b等的表達(dá)。
(3)t(8;21)AML：原始細(xì)胞CD34 。80%以上患者的原始細(xì)胞表達(dá)CDL9。50%左右的患者白血病細(xì)胞TdT可陽性。
(4)t(15;17)APL：HLA-DR陰性，均一性CD33 ，CDL3強(qiáng)弱不一，CD34表達(dá)呈異質(zhì)性。通常CDL4-、CDL5-，可以CD34- CDL5-/CD34- CDL5 /CD34 CDL5- 。單一群體細(xì)胞CD34CDL5表達(dá)異質(zhì)性，結(jié)合CDL3異質(zhì)性表達(dá)，高度提示存在PML/RARa重排。
(5)AML-M4Eo：免疫表型類似AMI-M4，表達(dá)CD33、CDL3、CDL5、CD4、CDL1c、CDL4、CD64和HLA-DR，CD2 及CD45強(qiáng)陽性(CD45bright)細(xì)胞增多高度提示該病。
(6)AML-M5：原始細(xì)胞常與正常單核細(xì)胞區(qū)域部分重疊交叉，與正常粒單細(xì)胞難于分辨，因此，鑒別M5常需多個(gè)單抗進(jìn)行分辨。通常CD33強(qiáng)陽性(CD33bright)CDL3- CD34- 表型或單核細(xì)胞相關(guān)抗原CD64、CDL4高表達(dá)時(shí)才能提示AML-M5。CDL1b與其他抗原(粒細(xì)胞HLA-DR- CD45bright，單核細(xì)胞HLA-DR CD45dim)同時(shí)表達(dá)也能提示M5。其他方法，如CD36、CD56和CD4用于鑒別單核細(xì)胞，但均不具特異性。
(7)AML-M6：免疫表型特征不典型。CD71及血型糖蛋白抗原高表達(dá)，原始細(xì)胞具有不成熟髓系細(xì)胞表型，此時(shí)易與MDS的RAEB和RAEB-t混淆。細(xì)胞對(duì)溶血過程敏感，因而FACS檢測(cè)較為困難。
(8)AML-M7：本型的診斷需免疫表型和(或)電鏡檢查。原始巨核細(xì)胞常高表達(dá)CD41、CD61，需注意細(xì)胞黏附血小板造成的假陽性結(jié)果。CD412b為成熟巨核細(xì)胞標(biāo)志，可在血小板表達(dá)，而不表達(dá)于CD61 CD42- 的原始巨核細(xì)胞，可用于排除假陽性。
6.AML的MIC分型 由于AML的高度異質(zhì)型，其分型與預(yù)后存在較大差異。為尋求AML的本質(zhì)性特征，1988年FAB協(xié)作組討論制定了AML的MIC分型標(biāo)準(zhǔn)(表14)。 7.其他 生化檢查部分可有LDH增高。M6型患兒可有胎兒血紅蛋白(HbF)和血紅蛋白H增高。高白細(xì)胞患兒及AML-M3型可并發(fā)DIC，出現(xiàn)凝血異常。
有髓外浸潤者行X線攝片、CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)異常影像。