絕經(jīng)期乳腺癌

(一)發(fā)病原因
根本病因尚未能完全了解，但有些因素可能是誘發(fā)乳腺癌的重要因素。嚴(yán)重的肥胖及中心性脂肪堆積的成年婦女絕經(jīng)后乳腺癌的發(fā)病率明顯增加。肥胖可能通過雌激素生物利用度和脂類代謝影響乳腺細(xì)胞。卵巢內(nèi)分泌在乳腺癌的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位，雌激素和孕激素是與乳腺癌發(fā)病密切相關(guān)的重要內(nèi)分泌激素，初潮年齡早于13歲、行經(jīng)40年以上的婦女的乳腺癌危險(xiǎn)性較一般婦女要高1倍多。乳腺癌的發(fā)病率隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高。哺乳可降低乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)，且哺乳總時(shí)間與乳腺癌的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)?？诜茉兴幉⒉辉黾尤橄侔┑奈ｋU(xiǎn)性，但在圍絕經(jīng)期后長期服用雌激素可以增加乳腺癌的發(fā)病機(jī)會。高脂飲食、飲酒可以增加乳腺癌的發(fā)病率，與非飲酒者相比乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加11%?；加腥橄倮w維囊性病者乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可增加2～4倍。遺傳因素在乳腺癌發(fā)病中起著重要作用，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類基因組計(jì)劃的開展，已證實(shí)至少存在兩種乳腺癌易感基因，BRCA1和BRCA2，分別定位在17和13號染色體上，均為常染色體顯性遺傳的抑癌基因，BRCA1或BRCA2的遺傳性突變攜帶者一生中有高達(dá)90%的乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)，約有5%～10%的乳腺癌與遺傳易感性有關(guān)。
植物雌激素(Phytoestrogen)，異黃酮(Isoflavone)它有潛在抗癌作用，飲食中異黃酮的主要來源是黃豆，新加坡的一個(gè)研究稱，絕經(jīng)前婦女每天攝入≥55g豆類食品者，乳腺癌危險(xiǎn)減少60%，日本也有同樣報(bào)道。
其他因素如環(huán)境的污染，有機(jī)氯殺蟲劑，放射線等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)生和增長 乳腺癌主要起源于乳腺較小導(dǎo)管，而源于小葉和末端導(dǎo)管癌很少。近40年來，人們通過全乳腺大連續(xù)切片法及對其早期演發(fā)過程和癌組織觀察，認(rèn)為乳腺癌的起源往往不止一個(gè)灶區(qū)，而是多個(gè)灶區(qū)，源自多個(gè)散在分布的不典型增生，即多灶性發(fā)源學(xué)說。在致癌因素的作用下，乳腺導(dǎo)管反應(yīng)不一，癌變可以從最易患細(xì)胞群一處或多處發(fā)生。臨床上乳腺癌多位于右側(cè)，外上象限多于其他象限，其原因不明。
乳腺癌的增長速度介于某些快速增長肉瘤及緩慢增長的鱗狀細(xì)胞瘤之間。有人根據(jù)乳腺癌倍增時(shí)間推算，認(rèn)為一個(gè)上皮細(xì)胞惡變?yōu)榘┘?xì)胞后，須經(jīng)較長一段時(shí)間才能在臨床表現(xiàn)出來。當(dāng)腫瘤直徑達(dá)1cm時(shí)，半數(shù)在2年前已有了轉(zhuǎn)移。還有人根據(jù)病人自述情況，統(tǒng)計(jì)分析得出的結(jié)果是，乳腺癌在3個(gè)月內(nèi)直徑增加約1cm。在一定的時(shí)間里，腫瘤增長速度越快，預(yù)后越差。
2.浸潤和轉(zhuǎn)移
(1)浸潤：當(dāng)乳腺管上皮細(xì)胞癌變后，首先在管腔內(nèi)生長，隨病程進(jìn)展癌細(xì)胞侵犯周圍腺組織或沿筋膜間隙擴(kuò)展，引起結(jié)締組織反應(yīng)增生。然后再侵入乳管周圍淋巴管。隨瘤體不斷增長，終于累及乳腺皮膚，胸大肌筋膜及胸肌組織并與之固定。浸潤性強(qiáng)的癌如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋間肌。
(2)淋巴道轉(zhuǎn)移：已證實(shí)淋巴道轉(zhuǎn)移主要是以癌細(xì)胞栓的方式隨淋巴液流向淋巴結(jié)。癌細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)后，在適當(dāng)?shù)臈l件下不斷增殖，直到累及整個(gè)淋巴結(jié)，進(jìn)而癌組織可穿透淋巴結(jié)被膜向膜外浸潤。近年，國外學(xué)者對區(qū)域淋巴結(jié)抗拒癌栓擴(kuò)散能力的研究證明，區(qū)域淋巴結(jié)可暫時(shí)阻抗癌細(xì)胞，但淋巴管之間有一些互相交通的管道，進(jìn)入到輸入淋巴管內(nèi)的淋巴液有時(shí)可循短路繞過前面淋巴結(jié)，這解釋了何以有時(shí)癌瘤會越過一個(gè)淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移到下一個(gè)淋巴結(jié)，而且有時(shí)不經(jīng)淋巴結(jié)而直接進(jìn)入胸導(dǎo)管匯入血道。還有人證實(shí)，循環(huán)血中的癌細(xì)胞可重返淋巴系統(tǒng)，后再經(jīng)胸導(dǎo)管入血循環(huán)。另外，淋巴管與靜脈間有許多吻合支，故有人提出乳腺癌自發(fā)生始即為全身性疾病，單純手術(shù)已失去根治意義。乳腺癌最常轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為腋窩淋巴結(jié)、乳內(nèi)淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。乳內(nèi)淋巴結(jié)是否受累，除受病程程度影響外，尚受腫瘤的位置影響。腫瘤僅位于乳腺內(nèi)側(cè)時(shí)易出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為晚期表現(xiàn)，系癌細(xì)胞通過腋窩頂部淋巴結(jié)的過濾作用，然后沿鎖骨下靜脈擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的結(jié)果。
(3)血運(yùn)轉(zhuǎn)移：乳腺癌晚期，癌瘤可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官，主要為肺、肝與骨骼。其轉(zhuǎn)移途徑：
①血管侵犯，癌組織侵犯靜脈壁入血轉(zhuǎn)移是最常見的途徑。此種轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度有一定關(guān)系，分化越低，靜脈受侵率也越高。
入胸導(dǎo)管或右淋巴管導(dǎo)管，分別在左右兩側(cè)頸靜脈角附近流入體靜脈，引起血道轉(zhuǎn)移。
③滲入血道，當(dāng)癌瘤受意外創(chuàng)傷、癌灶內(nèi)血管壁出現(xiàn)缺損，且瞬間血管外壓力超過血管內(nèi)壓力時(shí)，癌細(xì)胞可經(jīng)血管壁破口滲入血道。其他如檢查癌瘤手法過重或活檢方法不當(dāng)，都可使癌細(xì)胞入血。因此在檢查、活檢或手術(shù)時(shí)，操作必須輕柔細(xì)致，以免造成人為播散。
各臟器轉(zhuǎn)移：
①肺轉(zhuǎn)移，肺為乳腺癌的首發(fā)轉(zhuǎn)移器官，肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，隨之也將發(fā)生周身的多發(fā)性轉(zhuǎn)移。
②胸膜轉(zhuǎn)移，多繼肺轉(zhuǎn)移后而侵犯胸膜所致。胸膜受累后所引起的胸膜痛和胸膜滲液常為肺轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀，而肺實(shí)質(zhì)可能尚無異常發(fā)現(xiàn)。
③骨轉(zhuǎn)移，乳腺癌很容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，以脊椎骨和盆骨為最多見，其次為肋骨、股骨、肩胛骨和顱骨，肘及膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的骨轉(zhuǎn)移極為少見。一般說來，乳腺癌病人有骨骼轉(zhuǎn)移者，首先感覺受累的骨骼有明顯疼痛、壓痛或叩痛，疼痛為持續(xù)且逐漸加重，通常夜間最為劇烈。骨掃描對于骨轉(zhuǎn)移診斷是一個(gè)很敏感的方法。
④肝轉(zhuǎn)移，為少見的一種轉(zhuǎn)移。早期很難發(fā)現(xiàn)。
⑤對側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。
3.乳腺癌的分期
(1)TNM分期：
①T-原發(fā)腫瘤
TX ：原發(fā)瘤無法確定(例如已切除)。
T0：原發(fā)瘤未查出。
Tis ：原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、無腫塊的乳頭Paget病)，伴有腫塊的乳頭。
Paget病按腫塊大小分類：
T1：原發(fā)灶最大徑<2cm。
T1mic ：微小浸潤性癌，最大徑≤0.1cm。
T1a ：腫瘤最大徑>0.1cm，≤0.5cm。
T1b：腫瘤最大徑>0.5cm，≤1.0cm。
T1c：腫瘤最大徑>1.0cm，≤2.0cm。
T2 ：腫瘤最大徑>2.0cm，≤5.0cm。
T3：腫瘤最大徑>5.0cm。
T4：無論腫瘤大小，直接侵犯胸壁或皮膚(胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌，但不包括胸肌)。
T4a ：腫瘤侵犯胸壁。
T4b：患側(cè)乳房皮膚水腫(包括橘皮樣變)、潰破或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。
T4c：T4a和T4b并存。
T4d ：炎性乳腺癌。
②N-區(qū)域淋巴結(jié)：
Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法分析(例如曾經(jīng)切除)。
N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。
N1：同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動。
N2：同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)相互融合或與其他組織固定。
N3：同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
③M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：
MX：不能肯定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
ML：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。
(2)病理學(xué)分期(PTNM)見表1：
①PT-原發(fā)腫瘤：與T分類一致，要求標(biāo)本周圍切緣應(yīng)無肉眼可見腫瘤，鏡下才能發(fā)現(xiàn)的癌灶不影響分類。
②PN-區(qū)域淋巴結(jié)：要求手術(shù)切除的標(biāo)本最少需包括腋下低位組(Lovel I)淋巴結(jié)，并且一般需包括6個(gè)或更多數(shù)目淋巴結(jié)。
PNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法分析(手術(shù)未包括該部位或過去已切除)。
PN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PN1：同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動。
PN1a：只有微小轉(zhuǎn)移灶≤0.2cm。
PNlb：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶>0.2cm。
PNlbI：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～3個(gè)，轉(zhuǎn)移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅡ：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥4個(gè)，轉(zhuǎn)移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅢ：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶侵出包膜，<2.0cm。
PNlbⅣ：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>2.0cm。
PN2：同側(cè)腋窩多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合或與其他組織固定。
PN3：同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
③PM-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：與臨床TNM分期的M相同。
(3)組織病理學(xué)分級(G)：
Gx：不能判斷分化程度。
G1：高分化。
G2：中度分化。
G3：低分化。
(4)手術(shù)治療后有無殘存瘤情況分類(R)：
Rx：無法肯定有無殘存瘤。
R0：無殘存瘤。
R1：鏡下可見殘存瘤。
R2：肉眼可見殘存瘤。
(5)臨床分期：
0期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
ⅡA期：T0NlM0 T1N1M0 T2NOM0。
ⅡB期：T2N1 M0 T3NOM0。
ⅢA期：TON2Mo T1N2Mo T2N2M0 T3N1.2M0。
ⅢB期：T4任何NM0 任何TN3M0。
Ⅳ期：任何T任何NML。