(一)治療
隨著乳腺癌基礎與臨床研究的深入，其治療策略已發(fā)生了顯著變化。就外科手術方式而言已經(jīng)歷了根治術、擴大根治術、改良根治術、保留乳房手術四大歷程。尤其是保留乳房的外科治療，使乳腺癌的治療發(fā)生了劃時代的革命，也使乳腺癌的治療從單一的解剖生物學模式向社會-心理-生物學模式轉化。近幾十年國內(nèi)外大組病例分析表明，同期乳腺癌病人術后生存時間實際上也在很小的范圍與手術的大小有關。因為即使在臨床上被診為“早期”或“微小癌”，也已有40%～60%發(fā)生了遠處轉移。手術范圍再大，也難達到根治目的。手術目的是最大限度地減低非手術治療中的腫瘤負荷，更好發(fā)揮非手術治療作用及利于機體自身免疫功能發(fā)揮作用。
1.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療 近10余年來，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科治療的手術范圍在明顯縮小，經(jīng)典乳腺癌根治術在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治療中已很少應用，大部分采用改良根治術或保留乳房手術。在國內(nèi)，改良根治術目前已在許多大醫(yī)院施行，但保留乳房手術方法僅見少數(shù)報道。
(1)手術治療：
①乳腺癌根治術：此手術最先由Halsted在19世紀末創(chuàng)建，為經(jīng)典的乳腺癌手術方式。手術范圍包括切除整個乳房及其皮膚以及周圍脂肪組織，同時切除胸大、小肌及其筋膜，以及腋窩及鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結。后來有人又將手術范圍擴大到同側乳內(nèi)淋巴鏈，甚至鎖骨上淋巴結，所謂的擴大根治切除術。但是經(jīng)多年國內(nèi)外臨床資料分析表明，擴大切除術并不能提高病人的無病生存率及總生存率，而手術的并發(fā)癥及致殘率則明顯高于根治術。因此，此手術近年已很少使用。
②乳腺癌改良根治術：此手術是在根治術基礎上的改良而成，包括兩種基本術式，即切除胸小肌的Patey術式及保留胸大小肌的術式。改良根治術在國外自20世紀70年代初已迅速取代了經(jīng)典的根治術，成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療的標準手術。
③全乳腺切除加放射治療：自1971年開始，美國和加拿大34家醫(yī)院做了一項前瞻性隨機分組研究，結果表明，對Ⅰ期乳腺癌而言，無論是根治術，單純?nèi)橄偾谐右父C放療，還是單純?nèi)橄偾谐g，其5年生存率都一樣;后來人們還發(fā)現(xiàn)，即便是Ⅱ期乳腺癌施行全乳腺切除術與全乳切除加腋窩淋巴結區(qū)放療，5年生存率也無差別。這些結果再次證明，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的預后不受手術范圍的影響。
④區(qū)段性乳腺切除或腫瘤局部擴大切除術：區(qū)段性切除術(又稱象限切除)是指切除乳腺范圍小于1/4。腫瘤局部擴大切除術是指切除腫瘤及其邊緣0.5～1.0cm的正常乳腺組織。這兩種手術都必須行腋淋巴結清除術及術后全乳放療。自20世紀70年代始，歐美各國就開始了縮小Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手術范圍。目前經(jīng)典根治術在這些國家已很少應用，而保留乳房手術治療正逐漸已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的一種治療方式。這是對半個多世紀以來乳腺癌外科治療經(jīng)驗進行科學總結的結果，反映出人們對乳腺癌生物學特性有了更深一層的認識。傳統(tǒng)的觀點認為，乳腺癌的擴散是按一定的時間和距離的次序進行的，即只有在離腫瘤原發(fā)灶較近的淋巴結為腫瘤充滿時腫瘤細胞才會進而轉移到下一個淋巴結，血行轉移是到晚期才出現(xiàn)的現(xiàn)象，也就是說只有到晚期腫瘤才能發(fā)生全身擴散，而在這之前乳腺癌是能被整個切除和治愈的，從而認為手術范圍大小直接影響病人的預后，但這種理論從未能得到嚴密的臨床觀察和實驗室研究證實。現(xiàn)在研究資料多傾向于腫瘤的轉移是無次序的，跳躍式的，不一定由近向遠，即使在疾病的早期甚至是亞臨床級，癌細胞也可以經(jīng)血液循環(huán)發(fā)生全身擴散。因此手術范圍的大小對病人的預后就難以產(chǎn)生決定性作用，這也是乳腺癌縮小手術治療的理論基礎。
(2)輔助性放射治療：輔助性放療分為術前和術后。目前對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術前放療僅有少數(shù)報道，目的在于破壞原發(fā)癌灶和轉移至局部淋巴結的癌細胞，提高術后生存率，而術后放療則較為普遍。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術后是否需要放療，目前多循以下原則：
①原發(fā)灶在乳腺外帶、、腋窩淋巴結病檢陰性者行根治術或改良根治術后可不需放療，腋窩淋巴結陽性時術后照射乳內(nèi)區(qū)和鎖骨上下區(qū)。
②原發(fā)灶在中央或內(nèi)帶者，腋窩淋巴結病檢陰性，術后只照射乳內(nèi)區(qū)，腋窩淋巴結陽性時術后照射乳內(nèi)區(qū)及鎖骨上下區(qū)。
③行保留乳房外科治療者，不論其腋窩淋巴結陰性還是陽性，除行淋巴結轉移區(qū)域照射外，另加全乳腺區(qū)或胸壁照射。
(3)輔助化療：現(xiàn)已公認，乳腺癌是一種全身性疾病，在腫瘤形成之初，癌細胞便不斷地自瘤體脫落入血循環(huán)系統(tǒng)，其中大部分被機體免疫防御機制所消滅，但也有少數(shù)可逃逸免疫系統(tǒng)，在機體生長增殖。因此，提高乳腺癌患者的遠期生存率，全身化療便是一個重要的手段。
術后化療：
①腋淋巴結陽性乳腺癌的術后化療。目前，對腋窩淋巴陽性Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術后需化療已無爭議。這是因為能肯定地降低復發(fā)和轉移的危險性，顯著提高無瘤生存率;1～3個腋窩淋巴結陽性者化療，優(yōu)于≥4個淋巴結陽性者。
②腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者術后化療這個問題目前爭論較多。既往認為腋窩淋巴結陰性乳腺癌者預后良好，僅通過局部區(qū)域治療即可治愈。但NSABP等幾組國際性協(xié)作研究表明，術后化療可明顯降低腋窩淋巴結乳腺癌的局部復發(fā)及遠處轉移率，可使局部復發(fā)率降低30%左右。
但對所有陰性病例進行化療也不恰當，因為只有1/3陰性病例可從化療得益。因此有人提出淋巴結陰性化療的指征：
①原發(fā)腫瘤>2.0cm;
②雌激素受體(-);
③組織學和核分級Ⅲ級或Ⅲ級以上;④年齡≤40歲。符合其中2條或以上時即應考慮化療。
(4)內(nèi)分泌治療：
①卵巢切除或卵巢輻照：此治療主要應用于絕經(jīng)前或絕經(jīng)不到1年者，老年患者不適應。現(xiàn)已證明，雌激素受體(ER)陽性者卵巢切除有效率可達到60%～80%，而陰性者僅10%。因此，目前雙側卵巢切除對ER陽性患者作為一線治療手段。NSABP資料表明預防性去勢是無益的。
②腎上腺及垂體切除術：由于這兩種手術效果不確切和并發(fā)癥多，加之近年來氨魯米特(氨基導眠能)藥物(此藥具有替代腎上腺切除作用)的應用，目前這兩種手術臨床已很少使用。
③藥物治療：A.雄激素：某些研究者認為，對抗雌激素和垂體切除治療無效的患者雄激素可能有效，對骨轉移的患者雄激素可能具有更好的效果。目前此藥僅作為第三、四線內(nèi)分泌療法應用。一般用于絕經(jīng)后老年女性。B.雌激素：對晚期乳腺癌有效，但對絕經(jīng)前患者無效，僅用于某些絕經(jīng)后老年患者的二、三線治療。雌激素和雄激素對乳腺癌作用機制尚不十分清楚，可能是它們對垂體的抑制和卵巢功能的抑制。C.孕激素：此藥也是對絕經(jīng)的老年患者效果好，ER和孕激素受體(PR)陽性者效果更佳。孕激素的治療機理可能是它能阻止雌激素受體在核內(nèi)的積蓄，這一作用是通過有選擇性地抑制胞漿ER而達到的。
④他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)是一種非甾體類抗雌激素藥物，可為各期乳腺癌選擇病例提供有益內(nèi)分泌治療。他莫昔芬(三苯氧胺)對絕經(jīng)后患者的作用已很明確，對絕經(jīng)前病例的確切作用尚不清楚。此藥多作為手術后的輔助治療藥物。但有研究表明，對于老年患者，因其他疾病不能手術，或余生不長不愿手術，單一使用他莫昔芬(三苯氧胺)可獲得滿意效果，不失為一種外科手術的有效替代措施。早年他莫昔芬(三苯氧胺)治療用藥持續(xù)時間較為保守，多為1年?，F(xiàn)在大組的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，2年以上效果更佳。因此目前一般同意他莫昔芬(三苯氧胺)治療持續(xù)時間至少為2年，最好應用5年或持續(xù)到復發(fā)。他莫昔芬(三苯氧胺)不同于其他內(nèi)分泌治療藥物，它在長期使用后副作用小。他莫昔芬(三苯氧胺)在ER陽性病例有效率達60%，而陰性者僅5%～8%，因此目前此藥多用于ER陽性的乳腺癌病人。
2.Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌治療
(1)Ⅲ期乳腺癌手術治療：影響Ⅲ期乳腺癌手術方式選擇的因素包括，癌的大小、位置、分期、組織學類型及患者年齡及全身情況。根據(jù)國內(nèi)外報道的經(jīng)驗來看，多數(shù)人認為，對Ⅲa期乳腺癌，在有綜合條件的醫(yī)院，原則上以改良根治術為主要的術式。有以下情況應行經(jīng)典根治術：①腫瘤與胸肌粘連固定;②腋窩淋巴結廣泛轉移或融合成團;③廣泛皮膚受侵或有衛(wèi)星結節(jié)。對Ⅲb期乳腺癌多數(shù)人主張在手術前后輔助化療基礎上行擴大的乳腺單純切除為主，酌情使用經(jīng)典根治術式。
(2)輔助治療：對此期病人術后均應行放療、化療及內(nèi)分泌治療。
3.生物治療
(1)非特異性主動免疫治療：
①凍干卡介苗 (BCG)：凍干卡介苗(BCG)多用于晚期乳腺癌患者的綜合治療，多數(shù)研究表明它可提高化療緩解率，延長存活期。
②左旋咪唑(LMS)：對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者治療效果不佳，但對Ⅲ、Ⅳ期患者可延長生存期。
③其他：多糖類如酵母多糖、香菇多糖、云芝多糖K及菌類多糖、海藻酸鈉(海藻酵鈉)，這些制劑均能增強單核吞噬細胞系統(tǒng)活性及有不同程度的抑瘤和溶瘤作用。
(2)細胞因子療法：
①干擾素(IFN)：早期的臨床研究表明，干擾素(IFN)治療乳腺癌的反應較為滿意。干擾素(IFN)與內(nèi)分泌治療或化療有較好的協(xié)同作用。干擾素(IFN)不僅可協(xié)同他莫昔芬(三苯氧胺)的療效，還能逆轉癌細胞對雌激素拮抗藥物的抵抗性。
②阿地白介素(白細胞介素-2,IL-2)：近年發(fā)現(xiàn)阿地白介素(IL-2)與化療藥物聯(lián)合應用治療乳腺癌確有一定效果。它還可以降低化療毒性反應，使化療順利進行。
(3)效應細胞過繼免疫療法：目前過繼免疫療法(ACT)已成為腫瘤生物治療中令人矚目的領域。已有3種效應細胞(LAK、CTL、TIL)用于乳腺癌ACT的臨床研究。
(二)預后
乳腺癌最易發(fā)生轉移的器官是腋窩淋巴結。一般根據(jù)淋巴結活檢及切除的淋巴結中陽性淋巴結所占的比例來判斷預后。影響預后的其他因素還有：原發(fā)灶的大小、腫瘤的組織學及核分級、受體情況、年齡、neu/HER2基因表達情況、P53基因、組織蛋白酶D、DNA倍體及細胞增殖指數(shù)等。受體情況之所以有用，是因為它可用來指導治療，如抗雌激素治療。病灶大小可以說明在發(fā)現(xiàn)之前腫瘤生長的時間，從而大概估計有無轉移。最近還發(fā)現(xiàn)，預后與周期蛋白D、環(huán)氧合酶-2(COX-2)等因素有關。
乳腺癌比較容易轉移的器官還有肺、骨骼、肝臟以及腦，它們?yōu)楹螘蔀槿橄侔┺D移的靶器官呢?有學者通過基礎研究，認為是因為這些器官存在著乳腺癌細胞的趨化因子。如果這種論點正確，那么就為治療乳腺癌提供了一條有效的途徑。
由于絕經(jīng)后婦女早期病變的生存率高，因此早期發(fā)現(xiàn)并正確診斷很重要。年齡越大腫瘤生長及轉移越慢，這對絕經(jīng)婦女的生存率十分有利。