胎死宮內

(一)發(fā)病原因
死胎的病因主要見于以下幾種因素：
1.胎兒因素
(1)染色體畸形：20世紀60年代后期，加拿大Carr、法國Boues在光鏡下明確了染色體畸形是人類胎兒死亡的一個重要原因?，F(xiàn)在大量研究詳細闡述了特定的胎兒染色體畸形與孕周、父母年齡、生育史和胎兒形態(tài)學的關系。與嚙齒類的動物相比，人類染色體畸形的妊娠率非常高，這些妊娠會導致胚胎/胎兒死亡。染色體疾病隨著妊娠孕周的延長，發(fā)病率直線下降。在6～15周流產(chǎn)中其發(fā)生率最高可達15%，在死胎(20周之后)中占6%，新生兒死亡中僅占0.5%。因此，在活產(chǎn)新生兒中僅能看到少數(shù)的染色體病。
(2)胎兒非染色體畸形：胎兒死亡中約1/4存在畸形，而畸形中將近50%是非染色體畸變所造成的，亦是導致自然流產(chǎn)和死胎的主要原因。然而，并不是所有的畸形都能在出生前就做出診斷，畸形檢出率只有22.3%。單一畸形如無腦兒或其他神經(jīng)管畸形，診斷相對簡單，但有12%的神經(jīng)管畸形是多發(fā)性先天性畸形綜合征的一部分。表2所列為與死胎有關的非染色體異常所致畸形。
在以上所有病例中死胎的平均發(fā)生率為30%。先天性心臟病是最常見的畸形，發(fā)生率約8/1000，而8例中有3例為嚴重畸形。先天性心臟病圍生兒死亡率相當高，多數(shù)死于宮內或產(chǎn)后早期。母親有系統(tǒng)性疾病，如糖尿病，其先天性心臟病的發(fā)病率增加1倍，母親有苯丙酮尿癥，發(fā)病率亦增加。如果孕婦先前有過一胎為先天性心臟病兒，其再發(fā)率為1%～3%，若有二胎均為先天性心臟病患兒，則上升至10%。其次多見的是神經(jīng)管畸形，發(fā)病率最高達1.5/1000，約占27%。脊柱裂的死胎率為10%，無腦兒為72%。國內外神經(jīng)管畸形的發(fā)病率差異較大，我國南北方地區(qū)差異亦很大，北方發(fā)病率為6‰～7‰，占總畸形的40%～50%，而南方則為1‰。這種畸形主要為多基因遺傳病，與環(huán)境關系非常密切，如因營養(yǎng)不良(維生素或葉酸缺乏)所致，改善后其發(fā)病率可明顯下降。在美國，建議所有懷孕的婦女每天攝入0.4mg葉酸，若前次分娩有神經(jīng)管畸形的胎兒，則為4mg/d，孕前3月即開始服用，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率至少下降70%。另有許多報道認為神經(jīng)管畸形與性別有關，女性胎兒發(fā)病率高，且以無腦兒及上脊柱裂多見，男性胎兒以下脊柱裂多見，這可能與絨毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受體細胞對HCG不敏感有關。
臍膨出、腹裂和腦積水是臨床常見畸形，但他們可能與其他疾病或綜合征有關。臍膨出占所出生嬰兒的1/3000，在活產(chǎn)兒中占1/4167，腹裂則為1/8000和1/12328，這兩種畸形總的發(fā)病率為1/3448，死胎率為33%～50%。腦積水的發(fā)生與神經(jīng)管畸形有關，發(fā)生率占1/1000，死胎率為12%～28%，腦積水在多發(fā)畸形中占32%，臍膨出和腹裂各占24%、50%。不均稱型的侏儒癥常常也有23%的死胎率。在產(chǎn)前診斷中，主要依靠有特異性的骨骼X線檢查，其中有三種最常見的致命性侏儒癥——thanantophoric侏儒、軟骨成長不全、成骨不全Ⅱ型。
關節(jié)彎曲是另一種重要疾病，其發(fā)病率為1/5000～1/10000，但死胎率不能正確估計。任何一種綜合征在宮內有多個關節(jié)彎曲或外展都能使胎兒肺發(fā)育不全增加，許多有關節(jié)彎曲的胎兒若同時有神經(jīng)系統(tǒng)異常常?？梢灾滤?。Pena-Shokeir，Iethal pterygium，Neu-Laxova綜合征是3種少見的關節(jié)彎曲綜合征，但死亡率卻非常高。
其他少見或罕見(發(fā)生率<1/3000)的高死胎率的非染色體畸形疾病和綜合征，有短肢畸形，無心/無頭畸形，無手并腿畸形，連體雙胎，OEIS[臍膨出(omphalocele)，外翻(exstrophy)，肛門閉鎖(imperforate anus)，脊柱缺陷(spinal defects)]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中線缺陷，如前腦無裂畸形和喉頭畸形。
(3)胎兒水腫：是指至少一個內臟腔隙中有水的蓄積，圍生兒死亡率高。其病因通?？煞譃槊庖咝院头敲庖咝?，兩者之比為1∶9。免疫性疾病多繼發(fā)于溶血性疾病，胎兒宮內死亡率占25%～35%。非免疫性胎兒水腫的發(fā)生率為0.3‰，其中心血管疾病占26%，染色體畸形占10%(畸形中45，XO即Turller綜合征占了67%，21-三體綜合癥占23%)，其他還包括宮內感染、先天性肝、腎、肺部疾病、代謝性疾病、臍靜脈血栓形成、孕婦全身性疾病(如嚴重貧血、白蛋白過少、糖尿病、重度妊高征等)，死胎率為50%～90%。胎兒水腫在產(chǎn)前約85%可以通過胎兒染色體組型、孕婦血型、TORCH感染方面檢查、血常規(guī)、Betke-kleihaner試驗及胎兒B超診斷出來。
(4)胎兒感染：胎兒感染是圍生兒死亡的重要原因，但胎兒死亡時間較長有時亦會引起繼發(fā)感染，在明確感染為胎兒死因時須與之相鑒別。以下介紹幾種常見的病原體感染：
①弓形蟲病：弓形蟲病是一種流行甚廣的寄生蟲病，不同國家及同一國家的不同人群之間的感染率亦不同，波動于0.6%～94%不等，平均25%～50%左右。上海地區(qū)孕婦陽性率為5.3%。弓形蟲感染后可進入網(wǎng)狀內皮細胞和實質細胞，并大量繁殖，使感染的細胞結構消失、破裂，釋放大量弓形蟲速殖子，感染鄰近細胞，使局部組織破壞，形成壞死灶，主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主。如果孕期初次感染弓形蟲，可經(jīng)血到達胎盤，繁殖后通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，導致不同程度胎兒/先天性感染或死胎。胎兒受感染的幾率，隨孕周的增加而增加，早、中、晚孕期分別為17%、25%和65%。晚孕期感染死胎發(fā)生率增加2倍。如感染發(fā)生在孕前，則胎兒感染率非常低(<1%)。臨床上，弓形蟲感染總的胎兒死亡率在12%左右。
②巨細胞病毒感染：巨細胞病毒是胎兒感染的重要病毒之一。它是皰疹病毒家族中大DNA病毒，其確切的致病機制還不十分了解，感染后的危害性主要有：A.在受感染器官中病毒慢性復制;B.脈管炎，它可一直延續(xù)到出生后導致慢性血管內凝血(DIC);C.免疫復合物形成，沉積在一些器官(如腎小球);D.細胞介導的異常。CMV先天性感染比其他宮內病毒感染發(fā)生率要高，占0.2%～2.2%，主要是IgM陽性的孕婦經(jīng)胎盤傳播所致。孕婦原發(fā)感染導致胎兒先天性感染的發(fā)生率為40%，胎兒死亡率為2%。孕婦為復發(fā)感染時，其先天性感染減少，且僅0～1%出現(xiàn)癥狀。
③風疹病毒感染：風疹是一種地區(qū)性流行病。風疹病毒是一種RNA病毒，僅感染人類，在呼吸系統(tǒng)中復制。孕婦感染風疹病毒后，在皮疹出現(xiàn)前數(shù)天產(chǎn)生病毒，通過血液、胎盤屏障引起胎兒病毒血癥，呈播散性多種器官感染，引起先天性風疹綜合征(先天性白內障、耳聾、心臟缺陷)。風疹主要引起內皮損害，在胎盤、胎兒血管內形成血栓，引起廣泛壞死、膿皰、胎盤亦有類似病變。胎兒死亡主要是由血管病變的引起的。每年，易感孕婦發(fā)病率為0.5%～2%，先天性感染在0.2‰～0.5‰，流行期間先天性感染在易感孕婦中高達4%～30%。胎兒感染及損害與感染發(fā)生的孕周有關，感染孕周越早，胎兒感染率越高，第一個月為35%～50%，第二個月10%～30%，第三個月為5%～10%，第四個月僅占1%～5%，感染嚴重可累及全部胚胎組織引起死胎或流產(chǎn)。
④單純皰疹病毒Ⅰ和Ⅱ型(HSVⅠ型～Ⅱ型)：Ⅰ型(口型)很少感染胎兒，胎兒感染以Ⅱ型(生殖器型)為主。妊娠期孕婦HSV病毒血癥，可通過胎盤感染胎兒，亦可由病毒擴散至胎膜污染羊水而使胎兒發(fā)生感染。HSV-Ⅱ感染有3種類型——潛在的子宮內膜炎、羊膜炎、絨毛膜炎，它們是相互連續(xù)性，如潛在子宮內膜感染導致羊膜感染，羊膜感染導致胚胎(絨毛膜)感染。羊膜感染發(fā)生在胚胎/絨毛膜感染之前，但約有40%的胚胎可發(fā)育正常，可能是因為羊水中母親抗-HSV抗體保護胚胎的結果。如果在HSV感染活動期受孕，胎兒死亡率高。
⑤β-鏈球菌、李司忒菌屬感染：最常見的圍生期感染是細菌，病原菌從陰道或宮頸上行感染引起“羊膜腔感染綜合征”。這些細菌感染刺激產(chǎn)生前列腺素引起自然流產(chǎn)。過去認為腸道病原菌是主要的致病原。但近年支原體和衣原體在妊娠中培養(yǎng)陽性率逐漸增加。這些病原菌的胎兒致死原因是蛻膜壞死、胎盤早剝。厭氧菌感染，如梭形桿菌屬，培養(yǎng)很難發(fā)現(xiàn)，但對感染胎盤進行特殊染色檢查時，?？梢姷?。有2種細菌感染需特別注意：β-溶血性鏈球菌、核細胞增多性李司忒菌屬。前者占全部鏈球菌感染的8%，是下生殖道常見的寄居細菌，妊娠期陰道內攜帶率5%～29%，而且隨孕周而增加，β族鏈球菌在陰道內寄居亦增加，常常母親沒有任何臨床表現(xiàn)，但胎兒新生兒有致命的敗血癥。孕婦患李司忒菌感染也可沒有特殊臨床表現(xiàn)，或有時會出現(xiàn)類似流感的癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛及全身不適等，早產(chǎn)或死胎的羊水呈棕色等。Peiss認為孕婦感染后先有菌血癥，細菌經(jīng)胎盤感染，導致胎盤膿腫形成，再使胎兒罹患菌血癥，導致敗血癥性肉芽腫病，胎兒多數(shù)器官如肺、腎、大腦，尤其是肝臟內形成小膿腫。有時，也可由上行性感染致化膿性絨毛膜羊膜炎所致。本病對孕婦的影響較輕，但對胎兒卻常常是致命的，胎兒宮內死亡率超過75%。幸運的是，李司忒菌對氨芐青霉素極為敏感，且它可通過胎盤，及早應用可預防胎兒死亡。
⑥真菌感染：由于妊娠期孕婦免疫力低下，且性激素增加使陰道上皮糖原含量增多，使念珠菌在陰道內容易致病，孕婦的發(fā)病率約為15%左右。除了分娩時胎兒經(jīng)孕婦陰道獲得之外，念珠菌還可穿透胎膜侵犯胎兒。這種感染可以是暫時的，也可以是致命的。如白色念珠菌和副口腔性腹瀉念珠菌感染可造成胎兒膿腫及敗血癥。有多例報道宮內節(jié)育器后妊娠發(fā)生胎死宮內而流產(chǎn)，可能是由于宮腔內環(huán)境改變，易患念珠菌病所致。球孢子菌病是由具有高度傳染性的深部真菌引起的疾病，輕型表現(xiàn)為局限性呼吸道感染，但約有0.25%的患者可發(fā)展為進行性傳播性感染，累及內臟、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，甚至可以致命，尤其孕婦發(fā)病率較高且嚴重，甚至已成為孕婦唯一可以致命的條件菌感染。
⑦細小病毒B19感染：B19是1975年由Cossart發(fā)現(xiàn)的，是結構最小的病毒之一，也是目前發(fā)現(xiàn)的唯一引起人類患病的細小病毒。它與胎兒貧血、水腫、流產(chǎn)、死胎有關，尤其是胎兒水腫，約有10%的非免疫性水腫與它有關。在生育年齡婦女中約50%對其有免疫，近期感染的孕婦中胎兒丟失率約1%。如孕婦與感染者大量接觸，其傳染率高達50%，胎兒死亡率為2.5%。有人對186名確診原發(fā)感染B19孕婦的30例不良妊娠結局進行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胎盤感染約占33%，因宮內感染導致胎兒丟失的在孕18周前為9%～10%，約1/3孕婦感染后會分娩正常嬰兒，但宮內死亡者占30%。孕婦感染后，當母血中甲胎蛋白(AFP)升高，而羊水AFP正常，則死胎、新生兒死亡、先天性畸形發(fā)生率升高。
⑧梅毒：是由梅毒螺旋體引起的一種性傳播疾病。梅毒螺旋體可通過胎盤感染胎兒，導致IUGR、死胎。胎盤感染后，絨毛血管因血管內膜炎及間質細胞增生，數(shù)量明顯減少，嚴重感染者管腔閉塞致使胎兒缺血缺氧。梅毒先天性感染率約90%，如果早孕期發(fā)現(xiàn)并進行治療者，則為16.1%，孕25周之后治療者，發(fā)生率達46.4%，此外，孕婦梅毒血清濃度越高，死胎發(fā)生率亦越高。孕期感染梅毒可以用青霉素治療，且梅毒對青霉素亦較敏感，但須注意的是，梅毒在治療過程中，由于大量梅毒螺旋體殺死后產(chǎn)生大量異型蛋白質，釋放入患者血液中，引起急性發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛，孕期引起宮縮、胎心率急速下降、胎動減少、臍動脈血流急性高阻現(xiàn)象，胎兒因全身性血管反應而死亡，此稱赫克斯海默反應(Herxheimer reaction)，亦稱雅-赫反應(Jarisch-Herxheimer反應，J-H反應)。
⑨其他：如柯薩奇病毒中僅B組與死胎有一定關系，它可經(jīng)胎盤感染胎兒，如肝炎、心肌炎、腦炎等?？滤_奇B3、B4與心血管畸形有關，可因胎兒心肌炎、心血管缺陷導致胎兒水腫和死亡;B2、B4與泌尿生殖系畸形有關。恰加斯病(Chagas disease)是克魯茲錐蟲引起的一種傳染病，流行于南美洲，尤其是巴西的東北部，成人除了寄生蟲血癥外在很長一段時間內可無癥狀，病原體可感染胎兒、胎盤，導致胎兒水腫、死亡和流產(chǎn)。此外，人免疫缺陷病毒(HIV)感染對妊娠結局的影響一直仍有爭議，但在孕婦免疫力低下，條件致病菌感染時會造成不良結局。
(5)胎兒產(chǎn)時窒息：正常分娩對胎兒本身就是一種窒息的過程。如果產(chǎn)前胎盤功能不全或有臍帶受壓、纏繞、過度扭曲等慢性缺氧基礎，以及宮縮過強過頻、仰臥位低血壓綜合征、胎盤早剝等，胎兒就不能耐受該急性窒息過程。
2.臍帶和胎盤因素 臍帶、胎盤是胎兒與母體之間的連結，任何一部分病變會影響胎兒的生存，在死胎、死產(chǎn)原因中占15.6%～35.2%。
(1)臍帶異常：
①臍帶發(fā)育異常：
A.無臍帶：是胎盤直接與胎兒腹部相連，極為罕見，它是由于胎盤合攏失敗，體帶(臍帶的前身)發(fā)育異常所致。常伴有多種先天性畸形。
B.單臍動脈(single umbilical artery，SUA)：單臍動脈在出生嬰兒中占0.27%～1.13%，在自然流產(chǎn)中占2.5%。它與胎兒畸形關系密切。在正常胎兒中單臍動脈出現(xiàn)可能導致胎盤部分功能萎縮，使血流量減少，嚴重妨礙胎兒循環(huán)，造成胎兒缺血缺氧，發(fā)生生長延緩，其圍生兒死亡率10%～20%。在妊娠期，多胎多產(chǎn)，羊水過多或過少及雙胎妊娠中發(fā)生率均增高。
②血管性疾病
A.臍血管栓塞：多發(fā)生于近足月妊娠時，在分娩中的發(fā)生率為1/1300，圍生兒尸解中的發(fā)生率為1/1000，在高危妊娠中占1/250，如臍帶受壓、扭轉、血腫、靜脈曲張，胎膜上行走的血管缺乏華通膠的保護，或胎盤早剝、感染等。臍血管栓塞除了使臍帶血流受阻之外，還可發(fā)生脫落，栓子進入胎兒導致梗死。如心梗、DIC而廣泛出血，或進入胎盤導致絨毛膜血管閉鎖而發(fā)生死胎。
B.臍血管自發(fā)破裂與臍帶血腫：沒有外傷、炎癥等因素，臍血管在出生時可自發(fā)破裂。而臍帶血腫，是出血后血液進入華通膠，在血管壁形成一個小的病灶。
C.無盤繞臍血管：正常情況下，臍帶的華通膠中臍靜脈圍繞臍動脈，且血管彎曲、迂回。若臍血管直且與臍帶平行，則稱無盤繞臍血管。其發(fā)生率為4.3%(Strong 1993)，胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、核型異常等、均顯著增加，可能由于其對外來壓力的抵抗強度弱，胎兒宮內死亡率達10%。
D.臍帶附著異常：如血管前置，當宮頸口擴張時，一旦損傷血管，引起胎兒失血導致死亡;或者由于先露下降壓迫前置血管，使胎兒血循環(huán)受阻導致胎兒缺血缺氧，死亡率高達58%～73%。
E.機械性因素：a.臍帶真結：多見于羊水過多、胎動頻繁、臍帶過長者，發(fā)生率0.05%～1%，單羊膜腔雙胎中發(fā)生率更高，圍生兒死亡率達6%;b.臍帶纏繞：可纏繞胎兒肢體或頸部，尤其是頸部，前者占2%，后者為17%，在臍帶異常導致胎兒死亡中占13.4%;c.臍帶扭轉：在正常情況下可以有6～11周，超過11周可使胎兒血循環(huán)受阻甚至中斷導致死胎，有時扭轉周數(shù)不多但近臍輪處也可致死，但臍帶根部扭轉更多見于其他原因導致的死胎，須加以鑒別。
F.臍帶脫垂：隱性臍帶脫垂或臍帶先露，使血流量減少反射性刺激迷走神經(jīng)，使胎心率減慢，如血流量持續(xù)減少，導致胎兒心肌缺氧，胎心率難以恢復正常導致死亡。
(2)胎盤異常：
①胎盤功能低下：一般發(fā)生于某些高危妊娠，如妊高征、慢性高血壓、母親貧血、心肺疾病等患者。如常見的過期妊娠占所有妊娠的3%～10%，它與圍生兒的發(fā)病率與死亡率有關，尤其是在那些預產(chǎn)期不明、而又未意識到是過期妊娠的孕婦中，胎兒死亡相對更高。在1979～1986年Crowloy研究62804例出生兒中，過期妊娠圍生兒死亡僅在產(chǎn)時及新生兒階段，死產(chǎn)占3/4，主要原因是妊高征、頭盆不稱及分娩延遲，畸形胎兒、產(chǎn)時窒息、胎糞吸入性肺炎。死產(chǎn)的增加尤其與胎糞出現(xiàn)有關，有25%～50%病例出現(xiàn)羊水胎糞污染，過期妊娠時間越長圍生兒死亡率越高。一般在孕34周之前，羊水中少見有胎糞，但在晚期妊娠中10%有胎糞污染，其中5%(1∶200)有胎糞吸入綜合征。胎糞吸入后導致呼吸困難，嚴重者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。雖然目前產(chǎn)前監(jiān)護手段及剖宮產(chǎn)手術可明顯降低過期妊娠的圍生兒死亡率，但仍較正常妊娠為高。
②胎盤早剝：重型胎盤早剝或輕型胎盤早剝一旦延誤診斷則可導致胎兒死亡，發(fā)生率為0.45%～2.3%。根據(jù)胎盤早剝的面積、有無及時處理及是否合并胎盤梗死等，圍生兒死亡率在14.4%～67.3%，其中超過50%為死胎。此外與發(fā)生的孕周亦有關，發(fā)生于28～32周的胎兒成活率為23%，37～40周則為87.6%。孕婦如伴有妊高征或慢性高血壓，胎兒死亡率則增加3倍。在胎盤早剝病例中，胎兒宮內生長受限和畸形均增高，在36周之前有80%的胎兒生長受限，4.4%有先天性畸形，大畸形比正常高3倍，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形高出5倍，該因素與胎死宮內也有密切關系。
③前置胎盤：是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，對母兒會造成極大的危害。國內文獻報道發(fā)病率為0.24%～1.57%。死亡的主要原因有：A.孕婦失血過多可使胎兒宮內缺血缺氧而死亡;B.由于大量出血或期待治療效果不佳，使早產(chǎn)發(fā)生增加;C.有16%的病例合并胎兒宮內生長受限，尤其是在反復多次產(chǎn)前出血病例中更高;D.先天性畸形高于正常2倍，且以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)畸形為多見;E.臍帶并發(fā)癥，如臍帶脫垂、受壓、先露異常、胎兒貧血，當血管前置破裂引起母親低血容量休克均可導致胎兒死亡。
④胎盤梗死：母體血液在進入絨毛間隙時被阻斷，引起局部缺血性絨毛壞死，多位于胎盤邊緣。多因孕婦全身性或局部血管病變，如糖尿病、高血壓、慢性腎炎等，使蛻膜螺旋動脈痙攣、縮窄甚至閉鎖。偶可見于母親猝死、子癇、胎盤早剝造成子宮胎盤卒中，引起母血循環(huán)在胎盤剝離前驟減，甚至完全中斷。若梗死面積<5%，一般不會影響胎盤功能，>10%者，則將對胎兒造成較大威脅。
⑤胎兒-母體(經(jīng)胎盤)輸血(fetal-to-maternal transfusion)：這是胎兒死亡的一種較少見的原因。在近妊娠足月時，可有非常少量的紅細胞從胎兒血管內經(jīng)胎盤逃溢入母體絨毛間隙，所以很多孕婦血中可發(fā)現(xiàn)極少量的胎兒紅細胞，大量的紅細胞輸入是少見的。Bowman(1985)報道近21/9000例胎兒失血超過30ml。Stedman等(1986)通過紅細胞玫瑰花結試驗發(fā)現(xiàn)這種大量出血的發(fā)生率為6/1000。盡管有許多產(chǎn)前胎兒-母體輸血的病例無明顯誘因，但一些是由于腹部外傷、胎盤早剝、前壁胎盤行胎頭外倒轉術、絨毛膜血管纖維瘤等造成的。胎兒安危與出血量多少密切相關。如果出血嚴重，可使胎兒致死。Samadi等(1996)在319例病人中發(fā)現(xiàn)胎兒死亡率為5%，這種胎兒常表現(xiàn)為嚴重貧血，伴胎心率下降。偶爾，可見慢性失血，胎兒有缺鐵表現(xiàn)，但大量慢性失血可造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損害。有作者報道了27例胎兒向母體輸血超過80ml，盡管給予相應的治療，仍有半數(shù)胎兒死亡或痙攣性癱瘓。
3.母體因素 死胎中有1/3的病例是由于母體因素造成的。最常見的原因有產(chǎn)前出血、高血壓、糖尿病、多胎妊娠。這些因素隨死亡時間及孕周不同而不同。如高血壓在24～27周死胎中占10%，≥28周中只占5%。母親糖尿病在活產(chǎn)嬰兒中占1.2%。而在死胎中占3.4%。產(chǎn)前出血在24～27周的死胎中占18%，死胎中占15.1%。以下為常見的導致胎兒死亡的母親疾病。
(1)系統(tǒng)性疾?。?br /> ①呼吸系統(tǒng)疾病：
A.肺炎：根據(jù)Bartlett(1995)統(tǒng)計孕期肺炎發(fā)病率為12‰，近2/3的肺炎為細菌性感染，其中肺炎球菌占2/3。雖然，現(xiàn)在抗生素的運用使孕婦死亡率明顯下降，但對胎兒仍有嚴重影響。妊娠的預后與感染輕重，病程長短、治療早晚及全身狀況有關，在妊娠中、晚期感染肺炎，尤其合并發(fā)熱、呼吸困難、心衰、電解質紊亂、酸中毒等，可造成胎兒缺氧，死胎發(fā)生率高。真菌性肺炎，孕婦通?？蔁o癥狀或病程為自限性，但癥狀明顯者死胎率可達90%。
B.哮喘：是一種常見的肺部過敏性疾病。孕期發(fā)生率為1.4%，哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%，有1/3哮喘病人孕期病情加重。許多動物及人類研究都發(fā)現(xiàn)堿中毒可導致胎兒缺氧。由于子宮血供減少，母體靜脈回心血量減少，堿中毒使氧離曲線左移對胎兒造成威脅，一旦母親沒有正常氧分壓，缺氧進一步加重，使肺血流減少，胎兒全身和肺部血管阻力增加，最后心輸出量減少致死亡。胎兒死亡與哮喘嚴重程度及并發(fā)的心血管疾患有關。Leluer等(1993)報道哮喘孕婦中妊高征的發(fā)生率高2.5倍。圍生兒死亡高于正常組2倍(Gordon等，1970)。
②消化系統(tǒng)疾?。?br /> A.妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis 0f pregnancy，ICP)：是妊娠期特有的并發(fā)癥，表現(xiàn)為瘙癢和(或)黃疸，瘙癢一般于孕期28～34周出現(xiàn)，也有個別早孕期就有主訴，產(chǎn)后即可緩解。發(fā)病率各國報道差異很大，可能與遺傳基因、地理或環(huán)境有關，一般低危人群中發(fā)病率為1‰～2‰，我國上海地區(qū)發(fā)病率為4.4%(1996)。ICP早產(chǎn)及圍生兒死亡率高，確切的死亡原因尚未十分明確，考慮可能：a.與血清膽酸水平有關，重度ICP(高膽酸血癥)可使血管痙攣，血流量減少，導致胎兒宮內窘迫;b.胎盤中滋養(yǎng)細胞腫脹，數(shù)量增多，絨毛基質水腫，使絨毛間隙狹窄，導致胎兒缺氧;c.妊高癥發(fā)生率增加至17.52%，使血管進一步痙攣。因此，死胎發(fā)生率達15%，可發(fā)生于產(chǎn)前、不規(guī)則宮縮及產(chǎn)程剛開始時，胎兒宮內窘迫達25%，羊水胎糞污染高于正常組4倍，達40%(Alsulyman等，1996)。此外，ICP有復發(fā)傾向，有時可連續(xù)發(fā)生胎兒死亡。
B.病毒性肝炎：是肝炎病毒引起的一種急性腸道傳染病，目前已知的病原至少有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)和戊型(HEV)肝炎病毒，孕婦在妊娠任何時期都可感染，其中以乙型肝炎最為常見，且可通過母嬰垂直傳播傳染給嬰兒。孕婦肝炎發(fā)生率為0.025%～1.6%，是非孕期的6倍，而急性重型肝炎為非孕期的66倍。其中乙型肝炎合并妊娠為0.1%，有1%～5%可并發(fā)重型肝炎，過去認為有5%～10%的胎兒有宮內感染，但現(xiàn)在運用分子雜交法證明宮內感染率高達9.1%～36.7%，妊娠早期感染肝炎病毒可使胎兒畸形率增高2倍，若晚期感染，則有31.7%的孕婦合并妊高征。肝炎孕婦發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡均高于正常。當病情嚴重，尤其是合并肝性昏迷者，妊娠結局差，胎兒死亡率達32.4%。
C.妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnay，AFLP)：是一種少見的妊娠引起的肝微囊樣脂肪變性，常伴腎、肝、腦等多器官的損害，發(fā)生率約1/1萬，常在妊娠晚期28～40周發(fā)生。多見于孕35周左右的初產(chǎn)婦，近來對本病的認識增加，發(fā)病率有所上升。由于早期診斷，及時治療和終止妊娠，胎兒死亡率從85%降至15%～65%，胎兒死亡原因不明，可能是由于肝功能衰竭所致。
D.急性胰腺炎：孕期胰腺炎的發(fā)病機制與非孕期不同，不是由于酗酒造成的，而常常與膽石癥有關，少數(shù)有家族性高三酰甘油血癥。發(fā)病較非孕期兇險，發(fā)病率為1/1500～1/4000，孕婦死亡率為37%(非孕期為3%～6%)，圍生兒死亡率達37.9%。急性胰腺炎易流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，如果合并呼吸衰竭、休克、低鈣(<8ng/dl)或穿刺出暗紅色血液，4項中有3項，則胎兒死亡高達70%。
E.急性闌尾炎：是妊娠期最常見的消化系統(tǒng)外科合并癥，發(fā)生率1/1000～1/2000。由于妊娠期闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，故闌尾穿孔、腹膜炎明顯高于非孕期。而妊娠晚期穿孔，壞死率明顯高于早、中期。隨著抗生素的大量運用及診斷技術的提高，母親死亡率已降至1%，但胎兒的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，新生兒死亡仍高。孕中期胎兒丟失率最高，尤其是穿孔后伴有腹膜炎者。Mazze和kallen(1991)發(fā)現(xiàn)在23周后手術者胎兒丟失率為15%，也有報道為22%，而胎兒的死亡率則與闌尾炎進展呈正相關,單純性為2%～3%，穿孔后為20%。
③血液系統(tǒng)疾病——貧血：貧血是妊娠期常見的并發(fā)癥，國內發(fā)病率占10%～20%，其中90%為缺鐵性貧血。WHO將妊娠期外周血的血紅蛋白低于110g/L或血細胞比容<0.3定為貧血。貧血無論輕重，對胎兒都有一定影響。胎兒預后主要取決于貧血原因，而不是貧血程度。首先，由于血紅蛋白低，機體運氧能力顯著下降，胎兒得不到充分供氧使新陳代謝受到不良影響，導致胎盤發(fā)育不全和宮內生長受限、死胎;其次，貧血婦女并發(fā)妊高征較多，血紅蛋白110g/L以下者為25%，而正常組為11%;再者，重度貧血(30～60g/L)者，為了維持周圍組織供氧，機體產(chǎn)生一系列代償性改變，如血漿容量、心排出量增加、血流速度加快，外周循環(huán)阻力下降，血紅蛋白解離曲線右移，一旦失代償便引起心衰。當血紅蛋白為40～50g/L，易并發(fā)貧血性心臟病，也有可能出現(xiàn)心衰，如合并感染、過度勞累，胎兒死亡概率更高。
④神經(jīng)系統(tǒng)疾病——癲癇：一般有0.5%的生育年齡婦女有癲癇史，妊娠可使10%的病人發(fā)展成癲癇持續(xù)狀態(tài)，使胎兒產(chǎn)生缺氧性損傷，造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)?；蓟顒有园d癇者，先天性畸形比無癲癇孕婦高8倍，圍生兒死亡率高2倍。死亡主要是由嚴重先天畸形所造成的，也有報道胎兒腦部可見廣泛出血而死亡。
⑤循環(huán)系統(tǒng)疾?。?br /> A.心臟?。捍蠹s有少于2%的孕婦合并有心臟病，它可以孕前就存在或由妊娠而引發(fā)，其中二尖瓣脫垂占10%～15%。大約有90%的孕婦心功能為Ⅰ、Ⅱ期，給予適當?shù)漠a(chǎn)前監(jiān)護，其胎兒死亡率無明顯增高。當心功能為Ⅲ級時，胎兒死亡率達12%。早期心衰時，胎兒死亡率為31%。如心功能為Ⅳ級，則有半數(shù)胎兒發(fā)生宮內死亡。
B.高血壓：包括妊高征和慢性高血壓，是圍生兒死亡的重要原因，前者占妊娠總數(shù)為5%～7%，后者為0.5%～3%。圍生兒結局與疾病程度呈正相關。尤其是在尿蛋白(2+)以上，舒張壓≥110mmHg(14.6kPa)時，提示腎臟和胎盤缺血、缺氧嚴重，若病程較長，胎兒處在長期缺氧情況下，一旦母體血壓進一步升高或有宮縮，使胎盤儲備功能喪失，缺氧加重導致胎死宮內。Cowles(1994)將慢性高血壓分為輕、重度，前者是指血壓位于140～159/90～109mmHg(18.7～21.2/12.0～14.5kPa)，后者指血壓≥160/110mmHg(21.3/14.7kPa)，但實際上舒張壓≥100mmHg(13.3kPa)時，臨床上就給予抗高血壓治療，所以許多產(chǎn)科醫(yī)師認為舒張壓的標準為100mmHg時更實用。高血壓有2種最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥——妊高征及胎盤早剝。在慢性高血壓中，有5%～50%的患者出現(xiàn)妊高征。其高危因素有：
a.母親年齡>40歲;
b.高血壓病程>15年;
c.在早孕期血壓≥160/110mmHg(21.3/14.7kPa);
d.糖尿病(B～F級);
e.腎臟疾病(包括所有病因);
f.心臟病;
g.結締組織病;
h.主動脈狹窄。在輕度、無主訴的慢性高血壓中，圍生期并發(fā)癥并不增多，但合并妊高征時，胎兒死亡率為16.4%;在重度高血壓者中，胎兒死亡為23%，合并妊高征者可高達41.3%。胎盤早剝在輕度、無主訴的高血壓中占0.5%～2%，在重度中占3%～10%。慢性高血壓孕中期的胎兒死亡率較高，尤其是在沒有產(chǎn)前檢查的孕婦中。此外，Mabie等發(fā)現(xiàn)50%慢性高血壓患者伴有內科疾病，其中22%為糖尿病。目前由于抗高血壓藥物的應用、產(chǎn)前監(jiān)護手段、新生兒救治水平的提高，及適時終止妊娠，胎兒死亡率已有所下降。
⑥泌尿系統(tǒng)疾?。?br /> A.腎小球腎炎：是由于沉積在腎小球血管基底膜上的抗原抗體復合物激發(fā)產(chǎn)生的自身免疫性疾病，可引起雙側腎皮質的無菌性炎癥，主要累及腎小球，若發(fā)展為高血壓、腎功能不全時，對母嬰的威脅很大，死胎的發(fā)生率為8%。
B.尿路感染：無癥狀菌尿在孕期的發(fā)病率為2%～7%，易發(fā)生早產(chǎn)、死胎。其發(fā)病與產(chǎn)次、種族、社會經(jīng)濟地位有關，如不加以治療，有25%感染的孕婦會出現(xiàn)癥狀，圍生兒死亡率達14%，而經(jīng)治療者約為0%。
C.腎移植后妊娠：如今約有1/50的生育年齡的腎移植術后婦女妊娠。它對妊娠的影響：a.早孕流產(chǎn)率高達40%，其中27%為疾病性人流;b.早產(chǎn)率高達50%，與并發(fā)妊高征(30%)、腎功能損害、宮內生長環(huán)境不良有關;c.生長發(fā)育受影響，如免疫抑制劑的應用及抵抗力低下，易受細菌、病毒感染，IUGR高達24%～45%，嚴重者可致胎死宮內;d.先天性畸形的發(fā)生率也高于正常孕婦。因此死胎發(fā)生率高于正常。
D.腎病綜合征(nephrotic syndrome)：是一組以蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥及明顯水腫為特征的綜合征。主要原因有慢性腎病、狼瘡腎炎、糖尿病腎病、梅毒、腎靜脈血栓、過敏等，孕晚期最常見的原因是重度妊高征。由于低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，血容量減少、血液濃縮，子宮、胎盤血流灌注量不足，胎兒缺血缺氧導致宮內生長受限、神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至死亡。母胎預后主要取決于致病的原因和腎功能損害的程度。一些研究表明腎病綜合征無高血壓或嚴重腎功能損害者，妊娠結局良好;相反，有腎功能不全，和(或)中至重度高血壓者，母胎預后差。Stelther和Cunnin- gham發(fā)現(xiàn)腎病綜合征導致胎兒死亡的患者中，2/3尿蛋白超過3g/d。
E.慢性腎臟疾?。禾旱念A后主要取決于腎功能受損程度和有無高血壓出現(xiàn)，腎功能損害可分成：a.正?；蜉p度腎功能損害，血肌酐<132.6μmol/L(1.5mg/dl);b.中度：血肌酐為132.6～265.2μmol/L(1.5～3mg/dl);c.重度：血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)。Brenner和Lazarus(1994)分析最常見的原因有糖尿病(35%)、高血壓(30%)、腎小球腎炎(15%)、多囊腎(3%)。在慢性腎臟疾病中，即使腎功能、血壓正常，妊娠結局仍不良。Packham報道原發(fā)腎小球腎炎，無腎功能不全、中或重度高血壓、腎病綜合征，其胎兒丟失率為1.5%。Katz(1980)報道89例慢性腎病孕婦，圍生兒死亡率為11%。
⑦內分泌系統(tǒng)疾?。?br /> A.糖尿?。涸?921年胰島素發(fā)明之前，糖尿病合并妊娠較少見，胎兒死亡率高達50%，隨著對糖尿病的認識、監(jiān)護水平的提高及胰島素的應用，胎兒和新生兒死亡率已從65%降至0～1.69%。若糖尿病患者能得到最佳的監(jiān)護，血糖水平控制穩(wěn)定，圍生兒死亡率及較大先天畸形可接近正常妊娠。但在胰島素依賴性糖尿病中，若無定期產(chǎn)前檢查，圍生兒死亡率仍有10.7%。胎兒預后與孕婦血糖水平密切相關，糖化血紅蛋白>8.33%時，胎兒宮內死亡率為22.8%～24%。死胎通常發(fā)生在孕36周后，合并有血管性疾病、妊高征或巨大兒、羊水過多者。死胎的原因可能為：a.高血糖本身可降低胎盤對胎兒的血氧供應;b.胎兒高血糖及高胰島素血癥，使肌體耗氧量增多，造成胎兒宮內缺氧，嚴重者可致死;c.并發(fā)酮癥酸中毒時，母血中酮體可通過胎盤到達胎兒體內，減少血紅蛋白與氧氣結合，加重胎兒缺氧，使胎兒酸中毒加重并發(fā)酮癥，胎兒死亡率高達30%～90%;d.在胰島素依賴性糖尿病患者中，先天畸形是一個重要的致死原因，其大畸形發(fā)生率為5%～10%，若早孕時糖基化血紅蛋白≤8.5%，大畸形發(fā)生率為3.4%;而>8.6%者，則為22.4%;e.合并血管性并發(fā)癥者，如腎病(F級)，在20周前出現(xiàn)蛋白尿>3g/24h、血肌酐>132.6μmol/L(1.5mg/dl)、貧血(血細胞比容0.25)、高血壓[平均動脈壓>107mmHg(14.3kPa)]者，圍生兒結局差，近50%出現(xiàn)圍生兒死亡或新生兒體重<1100g。
B.甲狀腺疾?。喝焉锲诩谞钕偌膊《嘁娪谀贻p的孕婦。最常見的是甲狀腺功能亢進、功能低下、橋本病、單純性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫等。輕癥或經(jīng)過系統(tǒng)治療后，甲狀腺功能良好者，一般不影響妊娠結局。但重征或不易控制的甲狀腺功能亢進或低下，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。妊娠期甲亢的發(fā)病率為0.5%，由于血清甲狀腺激素增高，機體耗氧量增加，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ升高，導致血管痙攣和宮縮加強，易發(fā)生早產(chǎn)、妊高征、死胎。甲亢癥狀穩(wěn)定的死胎發(fā)生率為0;相反，不易控制的甲亢患者的死胎率為25%。甲低女性生殖能力降低，受孕比較少見，發(fā)生率為0.3%，胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形發(fā)生率高。
⑧膠原系統(tǒng)疾病：
A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)：是一種慢性特發(fā)性炎癥性疾病，妊娠丟失率高于正常，平均為31%。孕中晚期的死胎發(fā)生率各家報道不一，平均為8%(0～22%)。疾病的活動及腎功能狀態(tài)與妊娠結局有一定關系。有3個因素與胎兒死亡有關：a.APA(抗磷脂抗體)陽性：APA可使螺旋小動脈血栓形成，胎盤缺血，在研究中發(fā)現(xiàn)APA是胎兒危險/死亡的一個非常敏感的指標，它對胎兒死亡的陽性預測率>50%;b.孕前數(shù)月SLE的活動性：如在孕前6月SLE處于臨床活動期者，活產(chǎn)僅64%，若靜止期則為88%;c.伴隱匿性腎炎者，其胎兒死亡率為7.5%，且與腎損害程度有關，如血肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)，表明中重度腎功能不全，10例中胎兒丟失50%，合并蛋白尿(>300mg/24h)或肌酐清除率<100ml/min，胎兒丟失率分別為38%、46%，即使無SLE，中重度腎功能不全也會使胎兒丟失增加，尤其有慢性高血壓病史者。
B.抗磷脂綜合征(antiphospnolipid syndrome，APS)：主要是由于抗磷脂抗體(APA)引起的，表現(xiàn)為血栓形成、習慣性流產(chǎn)、血小板減少等，其中抗心磷脂抗體(anti cardiolipin antibody，ACA)與習慣性流產(chǎn)、死胎關系最密切。APS可以是原發(fā)，或繼發(fā)于其他潛在的主動免疫性疾病，如SLE中。最近有研究表明，超過90%APS婦女至少有1次胎兒死亡的發(fā)生。
C.多胎妊娠：以雙胎最常見，發(fā)生率因人種和種族而異。多胎妊娠中由于產(chǎn)科并發(fā)癥增多，如早產(chǎn)、胎膜早破、貧血、妊高征、羊水過多、宮內生長受限、流產(chǎn)、胎兒畸形等，故圍生兒死亡率高，在20‰～63.3‰，單卵雙胎為雙卵雙胎的2～3倍。
D.子宮畸形：由于子宮畸形可以無任何癥狀，所以人群中確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計，為0.1%～0.98%。
E.腹部外傷及燒傷：孕期腹部外傷在交通事故中最常見，由于腹部受到撞擊可使肝、脾、腎、腸道受損傷，引起胎兒死亡，其發(fā)生率為15%～20%。也有報告盡管孕婦腹外部沖擊力小，但引起胎兒顱內出血而死亡。大面積燒傷可引起流產(chǎn)、IUGR、致畸和死胎。
(二)發(fā)病機制
1.感染除了對母體造成危害之外，對胎兒、新生兒均構成嚴重威脅。感染可：
①由母血經(jīng)胎盤傳染;
②因胎膜早破上行感染;
③有時也可通過完整胎膜，上行感染至胎兒。多數(shù)感染是可以治療的，所以認識胎兒死亡的感染原因對改善其妊娠結局會有一定作用。胎兒感染中以細菌和病毒為最主要的致病原，其他還有寄生蟲，也應加以重視。目前最常見的有TORCH綜合征，它是一組以孕期感染為主的微生物，可通過胎盤或產(chǎn)道引起宮內感染，導致流產(chǎn)、胎兒宮內生長受限(IUGR)、畸形或死胎。
2.胎兒在缺氧初期會轉入無氧代謝并進行血液重新分布以保證重要臟器的血供，無氧代謝產(chǎn)生乳酸，但缺氧不嚴重或持續(xù)不長，生理性反應不會失代償。如酸中毒持續(xù)加重，腦血流減少導致腦及其他臟器缺氧缺血損傷，可患腦腫脹及腦實質壞死。如出現(xiàn)低血壓，腦灌注壓進一步減少導致腦栓塞。直接威脅胎兒生命。如果產(chǎn)時宮縮過頻(10min出現(xiàn)5次以上宮縮)或出現(xiàn)痙攣性不協(xié)調收縮，可使子宮胎盤受阻，引起死胎。
3.臍血管破裂常見原因有靜脈曲張、動脈瘤等，其發(fā)生率約占出生兒的1/5500。它可引起胎兒失血，血液流入羊水。臍血管破裂發(fā)生在靜脈者約占67%，發(fā)生在動脈者約為13%，另有20%的病例所有血管都完整，出血來源不明確，產(chǎn)前死亡率為45%左右。盡管現(xiàn)在產(chǎn)科監(jiān)護手段不斷發(fā)展，但死亡率并未下降。壓迫其他血管而導致胎兒缺氧，多發(fā)于較平均長度為短的臍帶，臍動脈較臍靜脈多見，多近胎兒端，可能與局部血管壁脆弱，華通膠缺乏，或臍帶被牽拉后造成撕裂，使臍血管斷裂所致，發(fā)生率為1/5000～1/12000，死亡率可高達40%～50%。
4.顯性臍帶脫垂 如臍帶部分受壓使胎心率減慢，由于臍靜脈較臍動脈易受壓，使胎兒血容量不足，胎心率可有增快，如不能迅速糾正導致胎兒產(chǎn)生呼吸及代謝性酸中毒，胎心率過緩而致死亡;再者，脫垂的臍帶受到外環(huán)境冷刺激及操作的影響，使臍血管進一步收縮、痙攣，加快胎兒死亡。圍生兒死亡率達20%～30%，且與臍帶受壓至分娩的間隔時間有關，<5min預后較好，10min內娩出者圍生兒死亡率為5.5%。
5.由于胎盤功能低下無法滿足胎兒繼續(xù)生長需要，尤其是在妊娠晚期胎兒儲備能力下降，并處于不同程度的缺氧狀態(tài)，一旦出現(xiàn)宮縮或其他負荷可使胎兒無法耐受，其占死胎死產(chǎn)的11.9%左右。
在雙胎中，單卵雙胎的胎盤中有85%～100%發(fā)生血管吻合，但只有胎盤組織深部動脈-靜脈吻合較多且發(fā)生在較大血管間時，才會發(fā)生病理改變——雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，占全部雙胎的5%～15%。在單卵雙胎中，急性嚴重的TTTS約占10%，如發(fā)生在18～26周，則胎兒的死亡率高達79%～100%。如合并早產(chǎn)或胎膜早破，則死亡率更高。雙胎妊娠中一胎死亡后的處理較為棘手，這種并發(fā)癥的發(fā)生率很低，占全部雙胎的0.5%～6.8%，且單卵雙胎較多見。胎兒死亡一段時間后，壞死物及凝血栓通過胎盤吻合支引起母體及存活胎兒發(fā)生血栓形成及DIC，即所謂雙胎血管栓塞綜合征(twin emboldization syndrome)，在存活胎兒中死胎、早產(chǎn)和新生兒死亡率很高。如果懷疑為單卵雙胎，對存活胎兒須嚴密觀察，可能在一胎死亡7天后連續(xù)發(fā)生死胎，而在雙卵雙胎中，對活胎的死亡威脅<5%。
6.胎盤在42周之后老化現(xiàn)象明顯增加，胎盤表面有梗死和鈣化，個別小于正常，顯微鏡下可見絨毛膜血管減少，絨毛灌注量下降，同時有繼發(fā)性合體細胞結節(jié)增多以及間質纖維化，由于胎盤輕度貧血，滋養(yǎng)細胞輕度或中度增生及滋養(yǎng)細胞基底膜增厚，這些病理改變使胎兒氧及營養(yǎng)物質供應減少，胎兒停止生長，并可使胎兒心、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，胎窘及圍生兒死亡率增加。
由于子宮畸形使子宮供血不足，蛻膜形成不良，或子宮破裂、扭轉、合并妊高征、胎膜早破、前置胎盤等發(fā)生率較高，使IUGR、死胎發(fā)生率亦增加。
7.燒傷后，孕婦毛細血管通透性改變，使體液、電解質和蛋白從血管內轉移到間質區(qū)，造成低血壓和休克，胎兒處于缺氧狀態(tài)，另一方面由于傷口感染，通過母血、胎盤引起胎兒感染，造成胎兒酸中毒。胎兒預后與孕婦燒傷程度有關，燒傷面積<30%體表面積，胎兒死亡為6%，≥30%體表面積。胎兒死亡為75%，≥60%，則無1例胎兒存活。