老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥

(一)發(fā)病原因
1.病因
(1)甲狀腺性：包括毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、亞急性及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢等。
(2)垂體性(少見(jiàn))。
(3)醫(yī)源性：因攝入過(guò)多甲狀腺激素而引起的甲亢。
老年人中常見(jiàn)的甲亢是毒性彌漫性和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢。
2.分類 根據(jù)病因不同，甲亢可分許多種類型。老年人甲亢主要可分為下述幾種：
(1)自身免疫性甲亢：
①毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)約占甲亢的60%～70%。
②慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎)伴甲亢。
③亞急性無(wú)痛性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲亢。
(2)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：
①毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Plummer病)。
②毒性單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(毒性甲狀腺腺瘤)。
(3)碘誘發(fā)性甲亢。
(4)亞急性非化膿性甲狀腺炎伴甲亢。
(5)垂體分泌促甲狀腺激素(TSH)腺瘤性甲亢。
(6)甲狀腺癌引起甲亢。
(7)異位分泌TSH性甲亢：多由惡性腫瘤分泌異位的TSH所致。
(8)外源性甲狀腺激素所致甲亢。
在老年人中，最常見(jiàn)的是自身免疫性甲狀腺病引起甲亢，其次為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，老年人中甲狀腺結(jié)節(jié)十分多見(jiàn)，伴有甲亢時(shí)不一定都是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。碘誘發(fā)甲亢在老年人中也?？捎龅?。其他類型甲亢在老年人中均為罕見(jiàn)。
甲亢的病因多樣，以自身免疫性甲狀腺病最常見(jiàn)。Graves病和橋本甲狀腺炎伴甲亢是其中代表。本病患者體內(nèi)存在多種抗甲狀腺的抗體。主要有TSH受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺細(xì)胞微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPOAb)等。TRAb主要由甲狀腺內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞產(chǎn)生，它能與TSH受體特異結(jié)合。TRAb至少有兩類抗體：甲狀腺刺激抗體(TSAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)。TSAb與甲狀腺細(xì)胞膜上TSH受體結(jié)合后，使細(xì)胞膜上腺苷環(huán)化酶被激活，經(jīng)cAMP介導(dǎo)，引起甲狀腺激素合成和分泌增加，還能刺激甲狀腺上皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲亢和甲狀腺增大。TSBAb的作用與TSAb相反，它與TSH受體結(jié)合后抑制腺苷環(huán)化酶活性，阻斷cAMP的釋放，導(dǎo)致甲狀腺萎縮和功能減退。因此，TSAb是引起自身免疫性甲亢的主要因素。在Graves病患者中主要是TSAb，當(dāng)TSAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)，出現(xiàn)甲亢表現(xiàn);當(dāng)TSAb降低或消失時(shí)，甲亢趨向緩解。個(gè)別Graves病人在某一階段也出現(xiàn)以TSBAb占優(yōu)勢(shì)，而出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)。TGAb和TMAb(TPOAb)屬破壞性自身免疫性抗體，與甲狀腺破壞和甲狀腺功能損害有關(guān)，主要存在于橋本甲狀腺炎病人中。橋本甲狀腺炎病人既可因TSAb存在而產(chǎn)生甲亢，也可由于在短期內(nèi)被TGAb、TMAb破壞的甲狀腺組織較多，大量的甲狀腺激素從細(xì)胞中釋放入血導(dǎo)致一過(guò)性甲亢。 毒性結(jié)節(jié)性甲腫引起甲亢，主要由于結(jié)節(jié)自主分泌甲狀腺激素(熱結(jié)節(jié))，其確切病因尚不清楚。
甲狀腺癌引起甲亢十分少見(jiàn)，因?yàn)榘┘?xì)胞中，即使分化比較好的乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌，其功能多數(shù)低于正常，所以一般表現(xiàn)為“涼結(jié)節(jié)”或“冷結(jié)節(jié)”，但如果癌組織量很大，如全身轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，癌細(xì)胞分泌的甲狀腺激素總量過(guò)多，也可以引起甲亢。極少數(shù)的甲狀腺癌，為“熱結(jié)節(jié)”可導(dǎo)致甲亢。
各種甲狀腺炎引起甲亢，主要是由于大量甲狀腺細(xì)胞破壞后，細(xì)胞內(nèi)的甲狀腺激素釋放入血，引起血循環(huán)中甲狀腺激素增高和甲亢。這種甲亢一般為暫時(shí)性，常常伴有血清甲狀腺球蛋白(TG)升高。
3.遺傳因素和誘發(fā)因素
(1)遺傳因素：一組粵東地區(qū)204名 Graves病患者的一級(jí)親屬調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)甲亢患者的一級(jí)親屬患病率為3.23%，該地區(qū)正常人一級(jí)親屬的甲亢患病率僅0.145%，相差22.3倍，其遺傳率為68.6%±3.8%，接近高遺傳度，遺傳方式傾向于多基因遺傳。另一組對(duì)600例Graves甲亢、200例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、52例甲狀腺腺瘤、48例乳頭狀癌和800例對(duì)照人的一、二級(jí)親屬家系研究發(fā)現(xiàn)，甲亢、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和甲狀腺瘤均可能為多基因遺傳，三病之間存在相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但乳頭狀癌的親屬中患病率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。
(2)誘發(fā)因素：
①環(huán)境因素：精神或工作緊張、糾紛、生氣、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等因素可誘發(fā)或加重本病，約80%以上病人可找到誘發(fā)因素。
②碘誘發(fā)：也是引起甲亢的重要誘因。正常人每天攝入100～200μg碘是安全的，如果每天攝入量超過(guò)200μg或更多，有可能誘發(fā)甲亢。老年人中常用的藥物，如胺碘酮200mg內(nèi)含有機(jī)碘75mg,游離碘6mg，而且進(jìn)入體內(nèi)后不易排出容易蓄積;有機(jī)碘造影劑100ml約含碘30g。均大大超過(guò)攝入安全量。碘誘發(fā)甲亢的確切機(jī)制尚不清楚，可能與這些病人存在甲狀腺自身調(diào)節(jié)功能障礙或潛在性的甲亢病變(如Plummer病、Graves病等)有關(guān)。