(一)治療
甲亢治療目前主要有3種方法：內(nèi)科藥物治療、131I放射治療及外科手術(shù)治療。在老年人中內(nèi)科藥物治療是最基本方法，131I放射治療也是比較常用，由于身體條件限制，手術(shù)在老年人中相對(duì)較少用。
1.內(nèi)科藥物治療 治療甲亢的藥物主要還是硫脲類藥物，包括硫氧嘧啶類和咪唑類。國(guó)內(nèi)常用的有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比馬唑(在體內(nèi)分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。后者現(xiàn)已少用。硫脲類藥物的作用機(jī)制主要是抑制甲狀腺過(guò)氧化酶活性，阻斷酪氨酸碘化，從而抑制甲狀腺激素的合成。這類藥既不影響甲狀腺碘的攝取，也不影響已合成的甲狀腺激素的釋放。因此，服藥后不能立即生效，起效時(shí)間決定于甲狀腺內(nèi)已合成激素的量多少。一般甲亢病人需服藥后2～4周才能出現(xiàn)臨床癥狀減輕。若治療前病人體內(nèi)存留著大量的碘，使合成和儲(chǔ)備的甲狀腺激素增多，導(dǎo)致抗甲狀腺藥物的起效時(shí)間延長(zhǎng)。就藥物作用機(jī)制而言，丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4在外周組織中轉(zhuǎn)化成T3作用。因此，許多醫(yī)生首選丙硫氧嘧啶(PTU)。從臨床應(yīng)用實(shí)踐看，甲巰咪唑(他巴唑)療效更強(qiáng)些，而且甲巰咪唑(他巴唑)價(jià)格便宜。所以，甲巰咪唑(他巴唑)可作首選藥。
藥物治療過(guò)程大致可分3個(gè)階段：
(1)癥狀控制階段：一般需1～3個(gè)月，服藥劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)30～40mg，或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg，分3～4次服。為減輕癥狀，特別是心率過(guò)快，可加用普萘洛爾(心得安)等β-受體阻斷藥，在開(kāi)始治療的2～4周因抗甲狀腺藥作用尚未顯效，多數(shù)病人需要服用普萘洛爾類藥。
(2)藥物劑量遞減階段：一般需2～3個(gè)月。當(dāng)達(dá)到臨床癥狀基本緩解及甲狀腺功能檢測(cè)TT3、FT3、TT4、FT4恢復(fù)正常時(shí)，可以開(kāi)始減藥。首次減藥一般可減少日服量的1/3，以后在保持臨床癥狀緩解和甲狀腺功能正常情況下，多數(shù)病人可以1個(gè)月左右減藥1次，每次減日劑量為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg。在開(kāi)始減藥前應(yīng)加用甲狀腺粉(片)每天40mg，或左甲狀腺素每天50～100μg，以防止抗甲狀腺藥物過(guò)量導(dǎo)致甲減，也有利于防止治療期間甲狀腺增大。
(3)維持階段：維持劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)5～15mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg，多數(shù)病人為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg，2次/d。維持劑量過(guò)小，甲亢復(fù)發(fā)率增高。在這階段甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素也繼續(xù)服用，原則上劑量不變，直到停藥為止。
抗甲狀腺藥物服用方法，有人主張每天1次頓服，但筆者臨床體會(huì)，還是每天分次服療效為好，一次頓服法甲亢癥狀控制效果不如分次服用好，在維持階段頓服，復(fù)發(fā)率也高。在甲亢治療期間，特別在應(yīng)用抗甲狀腺藥物前，應(yīng)避免高碘飲食和含碘藥物。
硫脲類藥物最大副作用是引起白細(xì)胞減少，甚至粒細(xì)胞缺乏。多在用藥后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，特別在第1～2個(gè)月內(nèi)更應(yīng)小心。其他反應(yīng)還有肝功損害、過(guò)敏反應(yīng)(如蕁麻疹)、藥疹及藥物熱等。
硫脲類藥物治療主要目的是控制甲亢癥狀。雖然在治療劑量可能有一定的免疫抑制作用，但即使有也較弱。維持量時(shí)沒(méi)有免疫抑制作用。對(duì)自身免疫的病因治療，目前尚無(wú)肯定療效的藥物。因此，停藥后復(fù)發(fā)率仍然較高。正規(guī)藥物治療2年，停藥后復(fù)發(fā)率約50%。停藥前有條件進(jìn)行TRAb檢測(cè)，若已轉(zhuǎn)陰，則停藥后復(fù)發(fā)可能性小。反之，則不宜停藥。在無(wú)條件檢測(cè)TRAb時(shí)，可以參考血清TSH(高靈敏度測(cè)定方法)水平，若TSH已恢復(fù)到正常水平，表示垂體甲狀腺軸功能已恢復(fù)正常，反映病人緩解好，可以考慮停藥。停藥后應(yīng)定期隨診，一般為3個(gè)月左右復(fù)查1次甲狀腺功能，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)可能。即使在TRAb已轉(zhuǎn)陰情況下，在某些因素誘發(fā)下，TRAb可以再現(xiàn)。
2.131I放射治療 本法治療甲亢是一種方便、安全、有效的方法，對(duì)老年人尤其合適。病人服用適量的131I后，迅速被甲狀腺攝取，131I在衰變過(guò)程中放出的射線，其中主要由α射線對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)照射，使甲狀腺細(xì)胞被破壞，達(dá)到甲狀腺功能減低的目的。服131I前2周內(nèi)忌碘，按甲狀腺大小及吸碘率估算服用131I的劑量，一次頓服。一般服藥后2～3周甲亢癥狀開(kāi)始減輕，1～3個(gè)月癥狀緩解，必要時(shí)6～9個(gè)月后考慮第2次治療。重癥甲亢病人可在服用131I后1～7天加服抗甲狀腺藥物和普萘洛爾。國(guó)內(nèi)報(bào)告治愈率在80%以上，總有效率在95%以上。本法治療的主要并發(fā)癥是甲減。治療后3～6個(gè)月引起的暫時(shí)性甲減可在1年內(nèi)恢復(fù);永久性甲減發(fā)生率隨治療后時(shí)間延長(zhǎng)而增加，國(guó)外有資料統(tǒng)計(jì)治療頭兩年有20%病人發(fā)生甲減，以后每年平均發(fā)生率為3.2%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告甲減發(fā)生率多數(shù)低于國(guó)外，但也有報(bào)告隨訪748例病人，到治療后11年時(shí)，累計(jì)患病率已達(dá)50%左右。永久性甲減發(fā)生原因與放射性劑量及個(gè)體對(duì)射線敏感性有關(guān)，也不排除與自身抗體TGAb及TMAb存在有關(guān)。
少數(shù)人服131I后2～3天出現(xiàn)憋氣、甲狀腺疼痛。偶有并發(fā)甲亢危象。所以在治療第1周，應(yīng)密切注意病情變化。
3.手術(shù)治療 甲狀腺次全切除手術(shù)也是甲亢的有效治療方法。手術(shù)適應(yīng)證為：
(1)甲狀腺明顯腫大(Ⅲ度以上)，血管雜音明顯，內(nèi)科治療后甲狀腺無(wú)明顯縮小。
(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤。
(3)內(nèi)科治療效果不理想，多次復(fù)發(fā)。
(4)長(zhǎng)期藥物治療有困難或難以堅(jiān)持者。病人必須經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，甲狀腺功能(主要為T(mén)T4、FT4、TT3及FT3)恢復(fù)到正常，再經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括服用盧戈氏液3次/d，每次10滴，2～3周后才能進(jìn)行手術(shù)?？辜谞钕偎幬锟煞叫g(shù)前5～7天停用。手術(shù)治療90%的病人可以獲得滿意效果。但手術(shù)后仍可復(fù)發(fā)。少數(shù)病人也可出現(xiàn)甲減，特別橋本甲亢手術(shù)后容易發(fā)生甲減，因此，這類病人一般不宜手術(shù)治療。全身情況不能耐受手術(shù)、浸潤(rùn)性突眼者及各種甲狀腺炎引起甲亢病人應(yīng)禁忌手術(shù)治療。老年甲亢病人由于身體條件較差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血壓等慢性病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，所以手術(shù)治療應(yīng)慎重。
甲亢性心臟病應(yīng)選擇內(nèi)科藥物治療或131I放射治療，手術(shù)應(yīng)禁忌。甲心病處理原則主要是有效控制甲亢，甲亢控制后心臟情況多數(shù)可恢復(fù)正?；蛎黠@改善。但老年人常伴有冠心病、肺心病等器質(zhì)性心臟病變，因此，甲心病改變能否完全恢復(fù)正常決定于心臟基礎(chǔ)情況。甲亢性心衰處理，除應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心藥外，β-受體阻斷藥，如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等，適當(dāng)應(yīng)用可獲得良效。
甲亢危象的處理原則為：
①充分阻斷甲狀腺激素合成，口服甲巰咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲狀腺手術(shù)后引起危象除外)，分3～4次給。
②抑制已合成甲狀腺激素釋放，立即口服(鼻飼)盧戈氏碘液30滴，以后每6小時(shí)30～40滴;或碘化鈉1.0g溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴，8～12小時(shí)1次。碘劑最好在用抗甲狀腺藥后1h后給，在緊急時(shí)也可同時(shí)給。
③阻斷甲狀腺激素對(duì)外周組織作用，可用β-受體阻滯劑，口服普萘洛爾(心得安)20～40mg每4小時(shí)1次;或靜注普萘洛爾(心得安)1mg，5min內(nèi)注射完，以后每小時(shí)靜滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3次給。
④糖皮質(zhì)激素治療，常用靜滴氫化可的松每天200～400mg，或地塞米松每天15～30mg。
⑤去除誘發(fā)因素，由感染引起的應(yīng)積極抗感染治療。
⑥對(duì)癥處理和支持治療，高熱者降溫，必要時(shí)采用冬眠療法，吸氧，充分補(bǔ)充液體，恢復(fù)電解質(zhì)平衡。補(bǔ)充足夠葡萄糖及維生素。
⑦若經(jīng)上述處理24～48h后病情仍不好轉(zhuǎn)，可考慮血液或腹膜透析，以迅速減低血循中甲狀腺激素水平。
(二)預(yù)后
甲亢危象在未經(jīng)特殊治療時(shí)的自然過(guò)程，文獻(xiàn)中有不少記載。有報(bào)道甲亢危象的病死率為20%以上(20%～100%)治療成功多在治療后1～2天內(nèi)好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)恢復(fù)。北京協(xié)和醫(yī)院的36例次危象患者，平均在搶救治療后3天內(nèi)脫離危險(xiǎn)，7(1～14)天恢復(fù)。開(kāi)始治療后的最初3天，是搶救的關(guān)鍵時(shí)刻，危象恢復(fù)后，碘劑及皮質(zhì)激素可逐漸減藥、停用，做長(zhǎng)期治療的安排。