老年人慢性腎盂腎炎

(一)發(fā)病原因
1.老年人免疫功能下降，抵抗感染能力不足，這對泌尿系感染的發(fā)病起著重要作用。老年人對應(yīng)激的反應(yīng)性下降，營養(yǎng)不良(如維生素或鋅缺乏)的發(fā)生率較高，這可能是導(dǎo)致老年人細(xì)胞免疫應(yīng)答下降或延遲的原因。多形核白細(xì)胞功能與尿路感染的防御可能有更直接的關(guān)系，有糖尿病的老年人這類細(xì)胞功能有間歇性異常，有骨髓增殖性和淋巴增殖性疾病病人則有持續(xù)性的異常。有人發(fā)現(xiàn)老年人的循環(huán)IgM水平下降，老年人對多種菌苗所產(chǎn)生的抗體水平一般都低于年輕人。加之正常無菌的泌尿系統(tǒng)，僅含有少量的免疫球蛋白(IgA)、巨噬細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，故對細(xì)菌入侵的抵抗力甚低。這樣不但泌尿系統(tǒng)容易發(fā)生感染，不易治愈，而且往往反復(fù)發(fā)作，長期遷延，成為誘發(fā)腎功能衰竭的重要原因之一。
2.老年人常有各種慢性病，使慢性腎盂腎炎發(fā)生率增加。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中和老年性癡呆病人個(gè)人衛(wèi)生不良，又易導(dǎo)致大小便失禁，會陰污染使老年女性的菌尿發(fā)生率增加。糖尿病人腎盂腎炎發(fā)生率較高的誘因可能是高血糖相關(guān)的多形核白細(xì)胞功能異常，復(fù)發(fā)性陰道炎和膀胱功能不全等。慢性腎臟病患者的腎內(nèi)感染可能與腎臟本身局部防御缺陷有關(guān)。
3.老年人生理性渴感減退，為此飲水減少。同時(shí)老年人又常因病濫用止痛藥，非固醇類消炎藥等，易導(dǎo)致慢性腎盂腎炎及慢性間質(zhì)性腎炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病為細(xì)菌直接引起的感染性腎臟病變，近年也有認(rèn)為細(xì)菌抗原激起的免疫反應(yīng)，可能參與慢性腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展過程。
1.致病菌 以大腸桿菌、變形桿菌最多。其次為副大腸桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌，偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲感染。在感染早期致病菌常為單一的，但慢性期或繼發(fā)于尿路梗阻者，則混合感染較為常見。在社會上及醫(yī)院內(nèi)獲得的泌尿系感染病原體有顯著的不同。臨床上銅綠假單胞菌、葡萄球菌感染多見于以往有尿路器械檢查史或長期留置導(dǎo)尿管的患者。糖尿病和免疫功能低下時(shí)常伴發(fā)尿路真菌感染，以白色念珠菌感染多為，多經(jīng)血行感染。近年來頭孢菌素廣泛應(yīng)用，大腸桿菌引起的感染有下降趨勢，而銅綠假單胞菌、腸球菌及革蘭氏陽性球菌感染卻存在上升趨勢。L型細(xì)菌感染也明顯增加，在泌尿系結(jié)構(gòu)和功能異常的基礎(chǔ)上，一些非致病菌和非尿路致病菌也可引起尿路感染。新型隱球菌主要侵犯腎臟和前列腺。在腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)制中，細(xì)菌的毒力也有重要作用，從腎盂腎炎患者尿液中分離出的大腸桿菌的毒力比從無癥狀性菌尿癥患者尿液中分離出的大腸桿菌的毒力更強(qiáng)，其表現(xiàn)為：該菌含有多量K抗原;附著于尿路上皮細(xì)胞的能力(黏附性)更強(qiáng);細(xì)菌表面具有纖毛，并借此黏附于尿路上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體上，可不隨尿液排出體外，而在尿路定居引起感染，為此有人將細(xì)菌的黏附性視為其毒性的重要因素。
2.感染途徑
(1)上行感染：為最常見的感染途徑。在機(jī)體抵抗力下降或尿路黏膜損傷(如尿液高度濃縮、月經(jīng)期間、性生活后等)時(shí)，或入侵細(xì)菌的毒力大、黏附于尿路黏膜并上行傳播的能力強(qiáng)時(shí)，尿道口及其周圍的細(xì)菌即容易侵襲尿路而導(dǎo)致腎盂腎炎。由于女性的尿道遠(yuǎn)較男性短而寬，且尿道口離肛門近而常被糞便細(xì)菌污染，故更易致病。細(xì)菌沿尿路上行首先進(jìn)入腎盂腎盞引起炎癥，然后經(jīng)腎盂、乳頭部、腎小管上行到達(dá)腎實(shí)質(zhì)。
(2)血行感染：較少見。在機(jī)體免疫功能低下或某些促發(fā)因素下，體內(nèi)慢性感染病灶(如扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒或皮膚感染等)的細(xì)菌乘機(jī)侵入血液循環(huán)到達(dá)腎引起腎盂腎炎。血行感染時(shí)，細(xì)菌首先到達(dá)腎皮質(zhì)，并在該處形成多灶小膿腫，然后沿腎小管向下擴(kuò)散到腎乳頭和腎盂、腎盂黏膜，但炎癥也可從腎乳頭部有輕微損傷的乳頭集合管(如尿液的結(jié)晶損傷等)開始，然后再向上、下擴(kuò)散。
(3)淋巴管感染：更為少見。認(rèn)為下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有多數(shù)交通支，在升結(jié)腸與右腎之間也有淋巴管溝通，因而當(dāng)盆腔器官炎癥、闌尾炎和結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴管引起腎盂腎炎。
(4)直接由相鄰器官侵犯。
3.易感因素 老年人對許多疾病的易感性增加。多種因素的相互作用使老年人易患尿路感染。
4.解剖因素和泌尿系生理學(xué)異常 常與慢性腎盂腎炎相關(guān)：
(1)老年人腎小管功能及膀胱功能隨年齡增長而降低，也影響了排尿功能。這些均為老年人泌尿系感染發(fā)病率高，反復(fù)發(fā)作且難以治愈的參與因素。老年人腎小管功能降低，表現(xiàn)出對水、鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降以及尿濃縮能力的減退。放免法測定尿β2-MG含量增高，在排除其他各種疾病引起后，可敏感地反映出老年人腎小管功能下降。另外，老年人對經(jīng)腎臟排泄的藥物代謝功能下降，易引起腎小管藥物中毒、化學(xué)性損傷，在此基礎(chǔ)上更易招致上尿路感染。老年人泌尿道上皮細(xì)胞對細(xì)菌的黏附敏感性增加，這可能與雌激素水平的變化有關(guān)。
(2)局部的結(jié)構(gòu)改變，如高發(fā)的老年腎囊腫、腎結(jié)石，特別是遠(yuǎn)曲小管和集合管的憩室或囊腫形成，以及老年腎臟及膀胱黏膜均處于相對缺血狀態(tài)，骨盆肌肉松弛，習(xí)慣性便秘等，可進(jìn)一步加劇局部黏膜的不良血循環(huán)，使尿路黏膜防御機(jī)制下降。
(3)老年人尿流出道梗阻和膀胱排空不全是尿路感染常見的重要原因。其原因有尿道狹窄(器械檢查或手術(shù)引起)、膀胱膨出、尿道脫出、盆肌松弛引起的子宮脫垂、前列腺增生、膀胱憩室、膀胱腫瘤，同時(shí)發(fā)生神經(jīng)性膀胱或無力性膀胱的幾率增多，使膀胱內(nèi)殘余尿增多，進(jìn)而影響機(jī)械性沖洗效應(yīng)。沖洗效應(yīng)是膀胱抵御感染最有效的機(jī)制。排空不全引起的尿液淤積使細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致局部感染。
尿路或前列腺結(jié)石(常由磷酸鎂銨或磷酸鈣組成)窩藏的細(xì)菌常難以根除，感染很容易復(fù)發(fā)。尿路結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻可引起敗血癥及腎實(shí)質(zhì)破壞。成人輸尿管反流常提示有先天性畸形或嚴(yán)重的膀胱充盈。反流使感染從下尿路進(jìn)入上尿路和腎臟。腎髓質(zhì)特別容易發(fā)生感染，因髓質(zhì)高滲滅活C4，阻止炎癥反應(yīng)，抑制粒細(xì)胞趨化性和吞噬作用。結(jié)腸憩室穿孔或結(jié)腸癌引起的結(jié)腸膀胱瘺也是尿路感染的原因。
導(dǎo)尿在老年人比較常見，用于診斷和治療。使用封閉引流系統(tǒng)留置導(dǎo)尿的病人，第10天時(shí)發(fā)生菌尿的危險(xiǎn)性為50%，隨時(shí)間延長，所有病例均發(fā)生菌尿。
慢性腎盂腎炎時(shí)，腎外形縮小，表面有粗糙的瘢痕形成以致凹凸不平，皮質(zhì)和髓質(zhì)變薄，腎盂、腎盞和乳頭部均有瘢痕形成，以及因瘢痕收縮而造成的腎盂、腎盞變形，狹窄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有炎性病灶和纖維組織增生。鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞萎縮、退化，腎小管周圍也有不同程度纖維增生。隨著炎癥發(fā)展，纖維組織增多，腎實(shí)質(zhì)損害加重，最終成為“腎盂腎炎固縮腎”，臨床出現(xiàn)慢性腎功不全。