急性出血性壞死性腸炎

(一)發(fā)病原因
迄今，對AHNE的病因發(fā)病機制還沒有一種滿意的解釋，但在某些易感因素和推理上，看法比較一致。這些易感因素包括了：腸道缺血、腸道感染、腸屏障功能受損、呼吸窘迫綜合征、出血、窒息、先天性心臟病合并心力衰竭、敗血癥、休克、低溫、紅細胞增多和(或)血液黏滯度高，人工喂養(yǎng)等?，F(xiàn)認為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌(C型產(chǎn)氣莢膜桿菌)有關(guān)，B毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎。
在本病發(fā)病率頗高的巴布亞新幾內(nèi)亞高原地區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)，當?shù)鼐用衲c腔內(nèi)蛋白酶濃度低下，這和低蛋白飲食以及當?shù)刈鳛橹魇车母适碇兴哪蜔嵝砸鹊鞍酌敢种埔蜃?heatstable trypsin inhibitors)有關(guān)。在動物實驗中，經(jīng)胃管灌注Welchii桿菌液，動物并不致病;但若同時灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉則可致病，并產(chǎn)生與急性出血壞死性腸炎相同的組織病理學改變。動物實驗還證明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和減輕本病的發(fā)生和發(fā)展。以上事實提示，本病的發(fā)生除了進食污染有致病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習慣突然改變，從多吃蔬菜轉(zhuǎn)變?yōu)槎喑匀馐?，使腸內(nèi)生態(tài)學發(fā)生改變，有利于Welchii桿菌的繁殖;或如飲食以甘薯為主，腸內(nèi)胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。
本病主要病理改變?yōu)槟c壁小動脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及回腸為多見且嚴重;有時也可累及十二指腸、結(jié)腸及胃;少數(shù)病例全胃腸道均可受累。病變常呈節(jié)段性，可局限于腸的一段，也可呈多發(fā)性。病變常起始于粘膜，表現(xiàn)為腫脹、廣泛性出血，皺襞頂端被覆污綠色的假膜，但病變與正常粘膜分界清楚。病變可延伸至粘膜肌層，甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬、嚴重者可致腸潰瘍和腸穿孔。鏡下可見病變粘膜呈深淺不一的壞死改變，輕者僅及絨毛頂端，重者可累及粘膜全層。粘膜下層除有廣泛出血外，亦可有嚴重的水腫和炎癥細胞浸潤。肌層及漿膜層可有輕微出血。腸平滑肌可見腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死。血管壁則呈纖維素樣壞死，也?？捎醒ㄐ纬伞Ｄc壁肌神經(jīng)叢細胞可有營養(yǎng)不良性改變。
除腸道病變外，尚可有腸系膜局部淋巴結(jié)腫大、軟化;肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫;個別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。
急性結(jié)石性膽囊炎的起病是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細菌感染而引起急性炎癥。如僅在膽囊粘膜層產(chǎn)生炎癥、充血和水腫，稱為急性單純性膽囊炎。如炎癥波及到膽囊全層，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面亦有膿性纖維素性滲出，則稱為急性化膿性膽囊炎。膽囊因積膿極度膨脹，引起膽囊壁缺血和壞疽，即為急性壞疽性膽囊炎。壞死的膽囊壁可發(fā)生穿孔，導致膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔部位多發(fā)生于膽囊底部或結(jié)石嵌頓的膽囊壺腹部或者頸部。如膽囊穿孔至鄰近臟器中，如十二指腸、結(jié)腸和胃等，可造成膽內(nèi)瘺。此時膽囊內(nèi)的急性炎癥可經(jīng)內(nèi)瘺口得到引流，炎癥可很快消失，癥狀得到緩解。如膽囊內(nèi)膿液排入膽總管可引起急性膽管炎，少數(shù)人還可發(fā)生急性胰腺炎。致病菌多數(shù)為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌，厭氧菌占10～15%，但有時可高達45%。
急性非結(jié)石性膽囊炎，膽囊管常無阻塞。多數(shù)病人的病因不清楚。常發(fā)生在創(chuàng)傷，或與膽系無關(guān)的一些腹部手術(shù)后，有時也可發(fā)生在一些非溶血性貧血的兒童，一般認為手術(shù)及創(chuàng)傷后的脫水、禁食、麻醉止痛劑的應用，以及嚴重的應激反應所致的神經(jīng)內(nèi)分泌等因素的影響，導致膽囊收縮功能降低、膽汁滯留和膽囊粘膜抵抗力下降，在此基礎上繼發(fā)細菌感染，最后造成膽囊的急性炎癥。也有認為部分病例是膽囊的營養(yǎng)血管發(fā)生急性栓塞所引起。此類急性非結(jié)石性膽囊炎的病理演變與結(jié)石性膽囊炎相似，但病程發(fā)展迅速，一般在24小時內(nèi)即發(fā)展成壞疽性膽囊炎，并表現(xiàn)為整個膽囊的壞疽。
(二)發(fā)病機制
1.腸道缺血 多種原因造成的內(nèi)臟血管收縮，腸系膜血管供血不足均可導致腸道缺血性損害，腸黏膜對缺血的易感性最為突出。實驗觀察大鼠在出現(xiàn)失血性休克1h后，其小腸黏膜即發(fā)生自溶現(xiàn)象。
臨床上處理缺血性損害的原則應是盡早恢復血液再灌注(reperfusion)增加組織供氧，但長時間的缺血在恢復灌流后會出現(xiàn)再灌注損傷(reperfusion injury)，這種損傷是由于鈣超載、氧自由基生成、中性粒細胞被激活所引發(fā)包括彈性蛋白酶(elastase)和膠原酶(collagenase)在內(nèi)的多種酶的釋放以及內(nèi)皮細胞穩(wěn)態(tài)失衡等原因所造成。
2.腸道感染 腸道是人體最大的細菌庫，由于腸黏膜自身的保護作用致使細菌和毒素不能入侵，這種保護作用被稱之為防御屏障。休克、腸缺血、窒息、人工喂養(yǎng)不良等均可導致腸屏障的破壞，進而造成腸道內(nèi)細菌微生態(tài)的失衡以及細菌及毒素的入侵而誘發(fā)AHNE。
對于AHNE致病性病原體目前還沒有確切的認識，但從病人的糞便中可分離出厭氧菌、大腸埃希桿菌、特異性的克雷白菌屬、梭狀芽孢或產(chǎn)氣莢膜菌屬以至病毒等，其可導致腸壁感染、壞死、穿孔。糞便中C型產(chǎn)氣莢膜桿菌(產(chǎn)生β毒素的Welchii桿菌)易引起致病作用，造成腸道微循環(huán)障礙，而表現(xiàn)斑片狀壞疽性腸道病變。
3.腸屏障功能不全 腸屏障功能包括了機械、免疫、生物、化學及運動功能屏障。在正常情況下腸黏膜上皮細胞、細胞間連接與菌膜構(gòu)成了機械屏障，且腸道黏液和黏蛋白形成了覆蓋于腸黏膜表面的彈性蛋白層，使細菌不能入侵并對化學和機械性刺激起到保護作用。正常情況下由腸黏膜分泌的分泌型免疫球蛋白(sIgA)對黏膜局部免疫功能極為重要，是為免疫屏障，其作用在于使黏膜表面形成保護層，阻止細菌黏附，使細菌凝集，抑制細菌活動并中和細菌毒素及抵御病毒，對多種蛋白水解酶。sIgA的缺乏，細菌黏附于黏膜上皮并形成集落，進而造成細菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，形成腸源性內(nèi)毒素血癥和細菌易位(bacteria translocation，BT)。
4.有關(guān)炎性介質(zhì)的作用 對AHNE的發(fā)病機制近年來更多地集中到對有關(guān)炎性介質(zhì)的研究上。損傷、腸源性內(nèi)毒素血癥和細菌易位在一定條件下會激發(fā)細胞因子和炎性介質(zhì)的連鎖反應，在AHNE的動物實驗模型中已發(fā)現(xiàn)血小板活化因子(PAF)、腫瘤壞死因子α(TNFα)、白細胞介素6(IL-6)及內(nèi)皮素1(ET-1)可能是引發(fā)其發(fā)病的重要炎性介質(zhì)。
盡管前述例舉了多項原因解釋該病的發(fā)生而確實有些病例沒有以上這些易感因素。有材料證實AHNE的發(fā)生與病毒感染及孕婦可卡因成癮有關(guān)，由于可卡因具有α-腎上腺能效應，其可減輕子宮的血流，增加胎兒腸系膜血管的收縮，由此造成胎兒缺氧，發(fā)生一系列變化。
病變多侵犯空腸下段或回腸上段，僅少數(shù)病例出現(xiàn)全部小腸及結(jié)腸同時受累。病變腸管一般表現(xiàn)為充血、水腫、腸壁增厚，失去彈性及蠕動，可見灶性壞死，嚴重者有漿膜下出血點及片狀壞死，腸管擴張，腸腔內(nèi)充滿渾濁血性液及壞死物質(zhì)，受累腸段也可為全部小腸并侵及結(jié)腸，可發(fā)生穿孔及腹膜炎。病變腸段腸系膜也可受累，系膜淋巴結(jié)腫大。病變由黏膜下層開始，向上到黏膜層以后逐漸擴展到肌層，一般黏膜病變范圍比漿膜表面所顯示的病變范圍大。鏡下所見腸壁各層均有充血、水腫、大量淋巴細胞、漿細胞、單核細胞、嗜酸性和中性粒細胞浸潤，血管壁膠原纖維腫脹及纖維樣變性，肌間神經(jīng)節(jié)細胞退行性變，小血管壞死及血栓形成，腸壁有局灶性出血、壞死及潰瘍。