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跟骨骨折內(nèi)固定術(shù) 如何避免皮膚壞死呢

2019-10-21 來(lái)源:骨科時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:血性水泡意味著更深層的軟組織損傷,做手術(shù)切口時(shí)注意避開(kāi);非血性水泡雖然代表相對(duì)淺表的損傷,但這兩者都是較嚴(yán)重的軟組織損傷,必須重視。應(yīng)采用非粘連的紗布敷料覆蓋。

跟骨骨折外側(cè)入路是最常用的手術(shù)方式,據(jù)報(bào)道大約有25%的患者會(huì)出現(xiàn)邊緣壞死等切口并發(fā)癥。而后足部較大面積的軟組織缺損幾乎是災(zāi)難性的,有何訣竅可以避免?今天與大家來(lái)分享一些經(jīng)驗(yàn)。

高風(fēng)險(xiǎn)因素

糖尿病、吸煙、開(kāi)放性骨折是最重要的3大高危因素。有多項(xiàng)研究結(jié)果建議,對(duì)于吸煙者,應(yīng)該在術(shù)前就告知可能出現(xiàn)的不良后果,并且警告其在切口愈合前嚴(yán)禁吸煙。

軟組織評(píng)估

開(kāi)放性損傷根據(jù)軟組織破壞程度,預(yù)后較差,醫(yī)生患者都很重視,不必贅述。

閉合性骨折有兩種情況需要引起重視:

1.移位明顯的骨折塊頂壓其表面的皮膚,局部蒼白,必須盡早復(fù)位,減除壓迫。舌狀骨折、跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折尤其需要注意。

2.水泡

血性水泡意味著更深層的軟組織損傷,做手術(shù)切口時(shí)注意避開(kāi);非血性水泡雖然代表相對(duì)淺表的損傷,但這兩者都是較嚴(yán)重的軟組織損傷,必須重視。

圖1傷后3天,肢體腫脹明顯,術(shù)區(qū)皮膚可見(jiàn)巨大血性水泡

應(yīng)采用非粘連的紗布敷料覆蓋。如果水泡破裂、真皮層暴露,應(yīng)清除表皮層,創(chuàng)面用抗菌軟膏,如磺胺嘧啶銀,預(yù)防繼發(fā)性的細(xì)菌定植,直到創(chuàng)面再上皮化。

而遇見(jiàn)水泡就要戳破放水的,請(qǐng)打住吧。因?yàn)樗荼砥て屏押?,失去天然屏障,容易?dǎo)致細(xì)菌定植,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)時(shí)機(jī)

可在傷后12-24小時(shí)內(nèi)施行,此時(shí)軟組織水腫較輕;但通常都建議推遲10-14天。待腫脹消退,軟組織出現(xiàn)皺褶時(shí)再行手術(shù)。

圖2傷后14天,腫脹消退,術(shù)區(qū)皮膚可見(jiàn)皺褶

雖然有時(shí)「今夜不做,明日我就沒(méi)機(jī)會(huì)做了」,但像跟骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折這樣的手術(shù)機(jī)會(huì),還是謹(jǐn)慎一些為好,否則掉坑里,就是自作孽了。

而把跟骨骨折當(dāng)作常規(guī)限期手術(shù),按照一般程序完善術(shù)前準(zhǔn)備,傷后1-3天進(jìn)行手術(shù),其實(shí)軟組織風(fēng)險(xiǎn)是很高的。

如果3-4周以后仍有大面積血性水泡,應(yīng)放棄一期手術(shù),否則失敗率極高。

術(shù)前處理

1.妥善固定,避免骨折斷端進(jìn)一步激惹軟組織加重?fù)p傷,如石膏、支具等。鼓勵(lì)前足和中足適當(dāng)活動(dòng),以利于消腫。

2.彈力加壓包扎、冰敷或氣動(dòng)間歇加壓泵

《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》引用Thordarson等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,傷后24小時(shí)以后開(kāi)始應(yīng)用氣動(dòng)間歇加壓泵,平均使用2-3天,發(fā)現(xiàn)該方法可明顯促進(jìn)腫脹消退,縮短手術(shù)等待時(shí)間。(JOrthopTrauma.1999Jan;13(1):43-6.)

手術(shù)技巧

1.切口周圍的血供分布

足外側(cè)皮膚軟組織的血供主要由腓動(dòng)脈穿支提供,尤其值得注意的是,皮膚的血供直接來(lái)自其深層的軟組織。足跟脂肪墊則由脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支滋養(yǎng)(圖3)。

圖3切口周圍血液分布

理想的手術(shù)切口應(yīng)該正好位于兩個(gè)不同血供分布區(qū)域的分水嶺。

2.切口設(shè)計(jì)

圖4皮膚切口設(shè)計(jì)

皮膚切口入上圖紅線所示,由兩部分構(gòu)成。遠(yuǎn)端起自第5跖骨基底部,沿足背與足底皮膚的赤白交際線水平向后走行;另一部分起自足跟上方6-8cm水平,從腓骨后面與跟腱外側(cè)緣中點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸,與第一部分切口交匯。

切口宜長(zhǎng)不宜短,蠻目追求小切口,使得切口周圍軟組織在術(shù)中需要承受更大的牽拉,實(shí)際損傷更嚴(yán)重。

3.骨膜下分離

如下圖所示:

圖5自兩部分切口的交匯處向深部切開(kāi),直達(dá)骨面,向前上方做骨膜下分離,形成全厚骨膜皮瓣

注意:切不可做逐層分離。

4.顯露

圖6掀起跟腓韌帶、腓骨肌支持帶及其腱鞘,注意保護(hù)腓骨肌腱鞘和腓腸神經(jīng)。向近端分離顯露跟骨體和距下關(guān)節(jié)

5.縫合

推薦Allg?wer-Donati法縫合創(chuàng)口,如下圖所示。

圖7Allg?wer-Donati縫合與傳統(tǒng)的外翻縫合類似,但創(chuàng)口一側(cè)的縫線不穿出表皮

圖8美國(guó)學(xué)者2008年曾進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)高質(zhì)量研究,比較以上4種縫合方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn),Allg?wer-Donati法對(duì)表皮血供影響最小,而保持的張力最高(JOrthopTrauma2008;22:171-175.)

6.外側(cè)皮緣下放置引流,防止形成術(shù)后血腫

圖9外側(cè)皮緣下放置引流

7.拆線

術(shù)后3周左右拆線,在此期間不應(yīng)該活動(dòng),以減輕皮瓣下的剪切力。

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