跟骨骨折外側(cè)入路是最常用的手術(shù)方式,據(jù)報(bào)道大約有25%的患者會(huì)出現(xiàn)邊緣壞死等切口并發(fā)癥。而后足部較大面積的軟組織缺損幾乎是災(zāi)難性的,有何訣竅可以避免?今天與大家來(lái)分享一些經(jīng)驗(yàn)。
高風(fēng)險(xiǎn)因素
糖尿病、吸煙、開(kāi)放性骨折是最重要的3大高危因素。有多項(xiàng)研究結(jié)果建議,對(duì)于吸煙者,應(yīng)該在術(shù)前就告知可能出現(xiàn)的不良后果,并且警告其在切口愈合前嚴(yán)禁吸煙。
軟組織評(píng)估
開(kāi)放性損傷根據(jù)軟組織破壞程度,預(yù)后較差,醫(yī)生患者都很重視,不必贅述。
閉合性骨折有兩種情況需要引起重視:
1.移位明顯的骨折塊頂壓其表面的皮膚,局部蒼白,必須盡早復(fù)位,減除壓迫。舌狀骨折、跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折尤其需要注意。
2.水泡
血性水泡意味著更深層的軟組織損傷,做手術(shù)切口時(shí)注意避開(kāi);非血性水泡雖然代表相對(duì)淺表的損傷,但這兩者都是較嚴(yán)重的軟組織損傷,必須重視。
圖1傷后3天,肢體腫脹明顯,術(shù)區(qū)皮膚可見(jiàn)巨大血性水泡
應(yīng)采用非粘連的紗布敷料覆蓋。如果水泡破裂、真皮層暴露,應(yīng)清除表皮層,創(chuàng)面用抗菌軟膏,如磺胺嘧啶銀,預(yù)防繼發(fā)性的細(xì)菌定植,直到創(chuàng)面再上皮化。
而遇見(jiàn)水泡就要戳破放水的,請(qǐng)打住吧。因?yàn)樗荼砥て屏押?,失去天然屏障,容易?dǎo)致細(xì)菌定植,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。
手術(shù)時(shí)機(jī)
可在傷后12-24小時(shí)內(nèi)施行,此時(shí)軟組織水腫較輕;但通常都建議推遲10-14天。待腫脹消退,軟組織出現(xiàn)皺褶時(shí)再行手術(shù)。
圖2傷后14天,腫脹消退,術(shù)區(qū)皮膚可見(jiàn)皺褶
雖然有時(shí)「今夜不做,明日我就沒(méi)機(jī)會(huì)做了」,但像跟骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折這樣的手術(shù)機(jī)會(huì),還是謹(jǐn)慎一些為好,否則掉坑里,就是自作孽了。
而把跟骨骨折當(dāng)作常規(guī)限期手術(shù),按照一般程序完善術(shù)前準(zhǔn)備,傷后1-3天進(jìn)行手術(shù),其實(shí)軟組織風(fēng)險(xiǎn)是很高的。
如果3-4周以后仍有大面積血性水泡,應(yīng)放棄一期手術(shù),否則失敗率極高。
術(shù)前處理
1.妥善固定,避免骨折斷端進(jìn)一步激惹軟組織加重?fù)p傷,如石膏、支具等。鼓勵(lì)前足和中足適當(dāng)活動(dòng),以利于消腫。
2.彈力加壓包扎、冰敷或氣動(dòng)間歇加壓泵
《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》引用Thordarson等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,傷后24小時(shí)以后開(kāi)始應(yīng)用氣動(dòng)間歇加壓泵,平均使用2-3天,發(fā)現(xiàn)該方法可明顯促進(jìn)腫脹消退,縮短手術(shù)等待時(shí)間。(JOrthopTrauma.1999Jan;13(1):43-6.)
手術(shù)技巧
1.切口周圍的血供分布
足外側(cè)皮膚軟組織的血供主要由腓動(dòng)脈穿支提供,尤其值得注意的是,皮膚的血供直接來(lái)自其深層的軟組織。足跟脂肪墊則由脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支滋養(yǎng)(圖3)。
圖3切口周圍血液分布
理想的手術(shù)切口應(yīng)該正好位于兩個(gè)不同血供分布區(qū)域的分水嶺。
2.切口設(shè)計(jì)
圖4皮膚切口設(shè)計(jì)
皮膚切口入上圖紅線所示,由兩部分構(gòu)成。遠(yuǎn)端起自第5跖骨基底部,沿足背與足底皮膚的赤白交際線水平向后走行;另一部分起自足跟上方6-8cm水平,從腓骨后面與跟腱外側(cè)緣中點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸,與第一部分切口交匯。
切口宜長(zhǎng)不宜短,蠻目追求小切口,使得切口周圍軟組織在術(shù)中需要承受更大的牽拉,實(shí)際損傷更嚴(yán)重。
3.骨膜下分離
如下圖所示:
圖5自兩部分切口的交匯處向深部切開(kāi),直達(dá)骨面,向前上方做骨膜下分離,形成全厚骨膜皮瓣
注意:切不可做逐層分離。
4.顯露
圖6掀起跟腓韌帶、腓骨肌支持帶及其腱鞘,注意保護(hù)腓骨肌腱鞘和腓腸神經(jīng)。向近端分離顯露跟骨體和距下關(guān)節(jié)
5.縫合
推薦Allg?wer-Donati法縫合創(chuàng)口,如下圖所示。
圖7Allg?wer-Donati縫合與傳統(tǒng)的外翻縫合類似,但創(chuàng)口一側(cè)的縫線不穿出表皮
圖8美國(guó)學(xué)者2008年曾進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)高質(zhì)量研究,比較以上4種縫合方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn),Allg?wer-Donati法對(duì)表皮血供影響最小,而保持的張力最高(JOrthopTrauma2008;22:171-175.)
6.外側(cè)皮緣下放置引流,防止形成術(shù)后血腫
圖9外側(cè)皮緣下放置引流
7.拆線
術(shù)后3周左右拆線,在此期間不應(yīng)該活動(dòng),以減輕皮瓣下的剪切力。
婦科:用于局部治療宮頸及陰道的局部炎癥(如細(xì)菌、滴蟲(chóng)和霉菌感染引起的白帶增多),尖銳濕疣、使用子宮托造成的壓迫性潰瘍等。用于宮頸息肉切除或活檢后的止血。 外科和皮膚科:加速燒傷后壞死組織脫落,促進(jìn)愈合過(guò)程(如小面積燒傷、肢體潰瘍、褥瘡、慢性炎癥、尖銳濕疣等)。 耳鼻喉科:用于局部治療口腔黏膜和齒齦的炎癥:口腔潰瘍、扁桃體切除后及鼻出血的止血。
健客價(jià): ¥56本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3.癌癥的綜合治療:能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥26.5滋補(bǔ)肝腎,活血通絡(luò),強(qiáng)筋壯骨。用于骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松癥,骨折,骨關(guān)節(jié)炎,骨無(wú)菌性壞死等。
健客價(jià): ¥28.2活血健骨,化瘀止痛。用于股骨頭缺血性壞死,癥狀髖部活動(dòng)受限,疼痛,跛行,肌肉萎縮,腰膝酸軟,乏力倦怠,舌質(zhì)偏紅或有淤斑,脈弦。
健客價(jià): ¥192心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎;癌癥的綜合治療,能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥8.5適應(yīng)癥為 1.婦科:用于治療宮頸糜爛、宮頸炎、各類陰道感染(如細(xì)菌、滴蟲(chóng)和霉菌引起的白帶增多)、外陰瘙癢及使用子宮托造成的壓迫性潰瘍、宮頸息肉切除或切片檢查后的止血,尖銳濕疣及加速電凝治療后的傷口愈合;還可用于乳腺炎的預(yù)防(乳頭皸裂的燒灼)。 2.外科與皮膚科:用子皮膚傷口與病變的局部治療(如燒傷、肢體潰瘍、褥瘡、慢性炎癥等),能夠加速壞死組織的脫落、止血和促進(jìn)愈合過(guò)程及用于尖銳濕疣的治療
健客價(jià): ¥21.5滋補(bǔ)肝腎,接骨續(xù)筋,強(qiáng)身健骨,用于骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松癥,骨折,骨關(guān)節(jié)炎,骨無(wú)菌性壞死等。
健客價(jià): ¥24.51.心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;2.肝炎,如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎;3.癌癥的綜合治療,能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥14活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、養(yǎng)血生骨。用于瘀血阻絡(luò),筋骨失養(yǎng)所引起的股骨頭壞死等癥。
健客價(jià): ¥280本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全; 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎; 3.癌癥的綜合治療:能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥81.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ?、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價(jià): ¥11本品用于下列疾病的輔助治療: 1、心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎,如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3、癌癥的綜合治療,能減輕放療,化療引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥12用于治療由脆弱擬桿菌、狄氏擬桿菌、梭桿菌、CO2噬織維菌、牙齦類桿菌等厭氧菌感染引起的多種疾病,包括:1.腹部感染:腹膜炎、腹內(nèi)膿腫、肝膿腫、消化性潰瘍、壞死性肺炎、肺膿腫、膿胸等。
健客價(jià): ¥15.5滋補(bǔ)肝腎,活血通絡(luò),強(qiáng)筋壯骨。用于骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松癥,骨折,骨關(guān)節(jié)炎,骨無(wú)菌性壞死等。
健客價(jià): ¥33對(duì)于頸椎病、腰椎管狹窄、腰間盤脫出、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、強(qiáng)制性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種骨關(guān)節(jié)疾病及軟組織損傷(肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊)等引起的疼痛有緩解作用。
健客價(jià): ¥45聚甲酚磺醛溶液(愛(ài)寶療):婦科:用于局部治療宮頸及陰道的局部炎癥(如細(xì)菌、滴蟲(chóng)和霉菌感染引起的白帶增多),尖銳濕疣、使用子宮托造成的壓迫性潰瘍等。用于宮頸息肉切除或活檢后的止血。 外科和皮膚科:加速燒傷后壞死組織脫落,促進(jìn)愈合過(guò)程(如小面積燒傷、肢體潰瘍、褥瘡、慢性炎癥、尖銳濕疣等)。 耳鼻喉科:用于局部治療口腔黏膜和齒齦的炎癥:口腔潰瘍、扁桃體切除后及鼻出血的止血。 硝呋太爾膠囊(左通):1.細(xì)
健客價(jià): ¥279心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如:病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎;癌癥的綜合治療:能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥781.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不
健客價(jià): ¥15婦科千金片(千金):清熱除濕,益氣化瘀。用于濕熱瘀阻所致的帶下病、腹痛,癥見(jiàn)帶下量多、色黃質(zhì)稠、臭穢,小腹疼痛,腰骶酸痛,神疲乏力;慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、慢性宮頸炎見(jiàn)上述證候者。 聚甲酚磺醛溶液(嬡葆寧):適應(yīng)癥為1.婦科:用于治療宮頸糜爛、宮頸炎、各類陰道感染(如細(xì)菌、滴蟲(chóng)和霉菌引起的白帶增多)、外陰瘙癢及使用子宮托造成的壓迫性潰瘍、宮頸息肉切除或切片檢查后的止血,尖銳濕疣及加速電凝治療后的
健客價(jià): ¥151瑞舒伐他汀鈣片(托妥):本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療(如:運(yùn)動(dòng)治療、減輕體重)仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時(shí)使用。 輔酶Q10片(能氣朗):本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾
健客價(jià): ¥192匹伐他汀鈣片(力清之):高膽固醇血癥、家族性高膽固醇血癥。 輔酶Q10片(能氣朗):本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3.癌癥的綜合治療:能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥330氨氯地平阿托伐他汀鈣片(多達(dá)一):高血壓、慢性穩(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛(或稱變異性心絞痛)、經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病等。(詳見(jiàn)內(nèi)包裝說(shuō)明書(shū)) 輔酶Q10片(能氣朗):本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3.癌癥的綜合治療:能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥345瑞舒伐他汀鈣片(可定):本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時(shí)使用。 輔酶Q10片(能氣朗):本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性
健客價(jià): ¥414阿托伐他汀鈣片(阿樂(lè)):高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和b型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)升高、載脂蛋白B(apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法(如
健客價(jià): ¥288