美國費城Temple大學醫(yī)院的Jennings教授在OCNA雜志上對成人肘關節(jié)脫位的治療進行了詳細論述。

肘關節(jié)脫位可分為單純性肘關節(jié)脫位以及復雜性肘關節(jié)脫位。單純性肘關節(jié)脫位僅僅是肘關節(jié)周圍的軟組織損傷，尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位。

而復雜性肘關節(jié)骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱為肘關節(jié)骨折脫位。

手術適應證/禁忌證

簡單的肘關節(jié)脫位應盡快通過復位完成肘關節(jié)的對位。在復位之后立即評估肘關節(jié)的穩(wěn)定性，是否在伸直位或外翻應力時出現(xiàn)半脫位和脫位。

通常，復位后取得穩(wěn)定就不需要進行手術治療。但是對于過度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進行體檢和X線檢查以防止出現(xiàn)復位丟失。

除了少數(shù)病例，大多數(shù)的復雜性肘關節(jié)脫位，即合并肘關節(jié)周圍骨折的脫位通常必須采用手術治療，要根據(jù)具體的骨折類型選擇不同的手術適應證。因此，CT檢查對于術前計劃就非常重要（圖2）。

圖2肘關節(jié)后脫位。肘關節(jié)后脫位的側(cè)位（A）和前后位X線（B）。在平片上很難觀察和評估小的關節(jié)內(nèi)骨折塊，但是在CT上就可以很清楚的看到尺骨冠突骨折（C）和肱骨外上髁骨折（D）

1.橈骨頭骨折

肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折非常少見，屬于手術內(nèi)固定的相對適應證?？梢圆捎瞄L臂石膏固定保守治療，但是容易出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬和前臂旋轉(zhuǎn)活動受限。

當選擇進行手術治療時，建議進行切開復位內(nèi)固定或者一期橈骨頭置換手術。對于肘關節(jié)創(chuàng)傷性脫位而言，橈骨頭切除手術會造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。

幾乎所有的肘關節(jié)脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術治療（圖3）。只有那些取得關節(jié)復位、肘關節(jié)運動不受影響、骨折塊較小并且沒有移位的患者才可以選擇保守治療。

圖3肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的側(cè)位（A）和前后位X線（B）。CT顯示合并橈骨頭骨折（C）和尺骨冠突骨折（D）。三維重建顯示肘關節(jié)脫位復位后的橈骨頭骨折（E-1）和尺骨冠突骨折（E-2）。術后的前后位（F）和側(cè)位（G）X線，進行了橈骨頭關節(jié)置換，將外側(cè)副韌帶用錨釘縫合修復到止點完成穩(wěn)定的復位。通過在尺骨基底部鉆2個孔采用縫合套索的方式固定尺骨冠突骨折

2.尺骨冠突骨折

肘關節(jié)脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見，很多時候需要根據(jù)骨折塊的大小和部位選擇是否進行手術治療。

對于骨折塊高度小于10%的尺骨冠突骨折可以使用長臂石膏固定。但是對于骨折塊大于10%的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術治療（圖3）。

3.尺骨鷹嘴骨折

經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關節(jié)前脫位需要手術治療。必須解剖復位尺骨鷹嘴的關節(jié)面，對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠端、橈骨頭都應在手術中同時進行修復。

和Monteggia氏骨折不同，在這一類型的損傷中，近端尺橈關節(jié)通常不會被破壞（圖4）。

圖4（A）三維重建顯示經(jīng)尺骨鷹嘴肘關節(jié)前脫位；（B）術后X顯示采用尺骨近端鋼板固定尺骨鷹嘴，采用錨釘修復外側(cè)副韌帶，螺釘固定撕脫的內(nèi)側(cè)副韌帶骨塊，采用帶墊圈螺釘固定尺骨冠突

4.軟組織損傷

O'driscoll及其同事描述了肘關節(jié)脫位時的軟組織損傷是從外向內(nèi)進行，首先是外側(cè)副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內(nèi)側(cè)尺側(cè)副韌帶開始受損。當完成骨質(zhì)的重建之后就要重點關注軟組織的修復。

環(huán)扎韌帶及外側(cè)副韌帶都要進行修復，外側(cè)韌帶復合體的任何損傷都會造成旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

但是，只有當所有的骨折和軟組織結(jié)構都修復后還存在肘關節(jié)不穩(wěn)定時才需要修復內(nèi)側(cè)副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復內(nèi)側(cè)副韌帶。

手術技巧

1.術前計劃

術前需要詳細全面的了解病史，進行體格檢查和肘關節(jié)標準前后位、側(cè)位、斜位的X線檢查。

CT檢查有助于了解復雜性肘關節(jié)骨折脫位的骨折類型，指導手術方案的制定。MRI對于新鮮肘關節(jié)骨折脫位并無太大幫助，但對于晚期肘關節(jié)不穩(wěn)定的檢查比較有用。

在術前需要仔細檢查是否存在神經(jīng)功能障礙。所有的脫位在手術前都應進行復位和屈肘90°制動。

患者的手術流程應按照圖5所示進行。無論是哪一種類型的骨折，醫(yī)生都要做好突發(fā)意外事情的準備工作。

如果最后的復位固定效果不穩(wěn)定，則需要使用鉸鏈式外固定架。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進行一期橈骨頭關節(jié)置換。

2.術前準備和患者體位

通常在全麻下進行手術，術前或者術后輔助進行神經(jīng)阻滯以減少術后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關節(jié)，但是一般都是根據(jù)術者偏好選擇不同體位?；颊呖梢匝雠P，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關節(jié)（圖6）。在同側(cè)肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

另外，也可以選擇側(cè)臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關節(jié)（圖7）。

無論選擇哪種體位，我們都會在患肢上標注橈側(cè)、尺側(cè)以及尺神經(jīng)的位置（圖6、7），因為有時醫(yī)生在術中很容易就會迷失方向。鋪巾之后再使用無菌止血帶。

圖6患肢仰臥，患肢自由橫跨身體，在前臂與身體中間放置襯墊。標注橈側(cè)、尺側(cè)及尺神經(jīng)（虛線）

圖7側(cè)臥位。使用墊枕維持體位，使用泡沫支持患肢。標注橈側(cè)、尺側(cè)以及尺神經(jīng)（虛線）

3.手術入路

肘關節(jié)手術通常采用后側(cè)入路，可以取得一個完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫(yī)生會選擇切口弧形繞過尺骨鷹嘴以避免術后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。

后方入路可以完全暴露肘關節(jié)，后期如果使用鉸鏈式外固定架時也比較方便，側(cè)臥位也可以采用后方入路。

如果需要修復內(nèi)側(cè)軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無法通過后側(cè)入路完成顯露時也可以單獨加用內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路。

無論選擇哪種入路，都可以通過深部間隙顯露外側(cè)柱。后外側(cè)入路（Kocher入路）（圖8）是在尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開關節(jié)囊，但存在損傷外側(cè)副韌帶的風險。

圖8Kocher入路。A深部分離情況；B術前切口。ECRL：橈側(cè)伸腕長?。籈CRB：橈側(cè)伸腕?。籈DC：尺側(cè)腕屈??；ECU：尺側(cè)腕伸??；Anconeus：肘肌

此外，直接外側(cè)入路（Kaplan入路）（圖9）是在橈側(cè)腕伸肌和指伸肌之間進入關節(jié)。雖然醫(yī)源性外側(cè)副韌帶的損傷比較少見，但是如果外側(cè)副韌帶被破壞，通過該入路很難暴露和進行修復重建。

無論選擇哪種間隙入路，在進行分離的時候都應在前臂旋前位進行以避免損傷骨間背神經(jīng)。

圖9Kaplan入路。ECRL：橈側(cè)伸腕長肌ECRB：橈側(cè)伸腕肌EDC：尺側(cè)腕屈肌ECU：尺側(cè)腕伸肌Anconeus：肘肌

在內(nèi)側(cè)，通過旋前圓肌和肱肌之間的前內(nèi)側(cè)肌間隙可以顯露前方關節(jié)囊。通過劈開尺側(cè)腕屈肌的肌束，后內(nèi)側(cè)（劈開尺側(cè)腕屈?。┤肼酚欣谶M行尺神經(jīng)的移位。

Hotchkiss過頂入路（圖10）則是劈開屈肌-旋前肌群，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構。

通常在尺骨皮下剝離尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內(nèi)固定。

圖10AHotchkiss入路的術前切口；B深部游離示意圖。實線為術前內(nèi)側(cè)入路切口，虛線為尺神經(jīng)。FCR：橈側(cè)腕屈肌PL：掌長肌PT：旋前圓肌

4.手術過程

很大程度上需要根據(jù)肘關節(jié)結(jié)構的損傷類型進行手術。最常用的方式是從內(nèi)向外處理損傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側(cè)軟組織，最后再處理內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構。

（1）尺骨冠突骨折

根據(jù)骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于1型骨折采用非手術治療通常也能成功，但是有些醫(yī)生還是建議進行縫合固定。

如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無法進行內(nèi)固定的時候，縫合固定也可用于2型骨折。因為內(nèi)側(cè)結(jié)構通常被破壞，因此常常選用外側(cè)入路來處理尺骨冠突骨折。

如果選擇進行縫合固定（圖3F、G和圖11），則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做2個骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無法進行鉆孔時，則常常使用1號編織線縫合與之相連的前方關節(jié)囊進行固定。

圖11尺骨冠突的縫合固定。在尺骨冠突基底部鉆2個隧道穿過縫合線，通過骨折塊相連的軟組織將其縫合固定到尺骨冠突基底部

2型和3型的尺骨冠突骨折通常需要采用內(nèi)側(cè)入路通過常規(guī)的切開復位內(nèi)固定進行處理。

小的骨塊可以使用埋頭螺釘進行固定，然后進行縫合加強固定。進行螺釘固定時，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進行螺釘固定。螺釘從后向前進行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風險。

對于較大的骨塊，可以單獨使用前內(nèi)側(cè)支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進行固定（圖12）。有時，當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時候，需要使用單獨的內(nèi)側(cè)和背側(cè)鋼板，然后使用縫線或者螺釘進行加強固定。

圖12尺骨冠突骨折切開復位內(nèi)固定（A）前后位（B）側(cè)位X線顯示肘關節(jié)骨折脫位復位后尺骨冠突較大骨折塊。在導針指引下對尺骨冠突骨塊使用空心螺釘（C）和內(nèi)側(cè)支撐鋼板（D）進行固定。將外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶縫合固定到其止點

（2）橈骨頭骨折

處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點關注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷。

通常來說，術中見到的骨折粉碎程度和移位程度要比預想的還要大，因此，有必要的情況下醫(yī)生必須時刻準備進行橈骨頭的關節(jié)置換手術。在復雜肘關節(jié)脫位中，禁忌進行橈骨頭切除手術，因為他會造成肘關節(jié)穩(wěn)定性的丟失。

如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進行穩(wěn)定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過點式復位鉗將橈骨頭的關節(jié)面解剖復位并維持。置入導針和埋頭加壓螺釘。如果使用標準螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關節(jié)內(nèi)安全區(qū)域以避免影響前臂旋前或者旋后（圖13）。

對于骨折線延伸進入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區(qū)域以避免撞擊（圖14）。恢復橈骨頭的解剖對位和長度對于避免肘關節(jié)不穩(wěn)定非常重要。

圖13腕關節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位時橈骨頭固定的安全區(qū)

圖14橈骨頭的固定。女性右側(cè)橈骨頭骨折延伸至橈骨頸的（A）側(cè)位和（B）前后位X線。（C）術中照片顯示采用近端橈骨鋼板進行固定。術后側(cè)位（D）和前后位（E）X線顯示使用埋頭加壓螺釘和鋼板進行固定。和對側(cè)肢體相比，患側(cè)幾乎可以完成正常的旋前（F）和旋后（G）

如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差，內(nèi)固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進行橈骨頭關節(jié)置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術臺上進行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。

橈骨頭關節(jié)置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。

假體置換的關鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會對肘關節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)造成很大影響，術中也會存在影像的誤差。

最重要的是，橈骨頭假體一定不能過大形成填塞，如果過大就會增加肱橈關節(jié)壓力、造成肘關節(jié)疼痛、減少運動范圍，導致假體失敗。

（3）外側(cè)軟組織

肘關節(jié)后脫位骨折必然會造成肘關節(jié)外側(cè)一定程度的軟組織損傷，是橈側(cè)副韌帶損傷的常見原因。

由于橈側(cè)副韌帶是肘關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要輔助結(jié)構，在手術時必須要修復外側(cè)軟組織，如果沒有進行得到很好的修復，那么就會成為肘關節(jié)習慣性不穩(wěn)定的重要原因。

通常，橈側(cè)副韌帶和肘關節(jié)后外側(cè)關節(jié)囊會從肱骨外髁上袖套樣撕脫，在肱骨外髁上形成一個裸露的骨質(zhì)區(qū)域。

在這個區(qū)域使用錨釘或者建立骨隧道將橈側(cè)副韌帶修復重建。也可以將其周圍的關節(jié)囊、筋膜、肌肉組織與其縫合拼接在一起。有些學者建議在旋后位修復橈側(cè)副韌帶以避免韌帶復合體的張力過大。

并發(fā)癥及其處理

肘關節(jié)骨折脫位術后最常見的并發(fā)癥包括：異位骨化、習慣性肘關節(jié)不穩(wěn)定、尺神經(jīng)病變、習慣性關節(jié)僵硬和肘關節(jié)骨性關節(jié)炎。

1.異位骨化

異位骨化是肘關節(jié)創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，可以引起肘關節(jié)疼痛和關節(jié)活動度的下降。肘關節(jié)骨折手術后的患者有37%會出現(xiàn)影像學上異位骨化的表現(xiàn)。

嚴重的異位骨化容易出現(xiàn)在肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征、經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位、Monteggia氏骨折脫位中。

其他的因素，例如關節(jié)不穩(wěn)、嚴重的胸部損傷、確定性手術時間間隔太長也是造成異位骨化高發(fā)的原因。

異位骨化切除手術是恢復肘關節(jié)功能和活動范圍的主要方法（圖15）。單次-分割放療以及服用吲哚美辛被用于復雜肘關節(jié)骨折手術的異位骨化預防。

雖然放療可以降低異位骨化的發(fā)生，但是骨不連的發(fā)生率也會明顯上升。有一項關于肘關節(jié)異位骨化預防放療的系統(tǒng)回顧研究支持使用放療，并建議將它作為一線預防措施。但是對于放療的有效性還需要進行進一步的研究。

圖15（A）X線和（B）CT顯示異位骨化形成。軸位CT顯示橈骨、尺骨之間形成骨橋。（C）切除異位骨化之后的前后位X線。該患者出現(xiàn)了醫(yī)源性肱二頭肌撕裂并進行了修復，因此必需注意貼骨質(zhì)進行操作以避免這種并發(fā)癥

2.習慣性肘關節(jié)不穩(wěn)

習慣性肘關節(jié)不穩(wěn)就是在外傷性脫位之后反復出現(xiàn)痛苦的肘關節(jié)脫位或者半脫位。由于原始損傷不同，對于習慣性肘關節(jié)不穩(wěn)的治療要根據(jù)它自身的特點進行選擇，手術矯正通常是最終的方案。通過韌帶和肌腱的移植來重建肘關節(jié)的功能和穩(wěn)定。

可以使用外固定架來重建肘關節(jié)的同心穩(wěn)定和進行早期活動（圖16）。

圖16習慣性肘關節(jié)不穩(wěn)。（A）橈骨頭置換韌帶重建術后的即刻左肘X線。（B）患者出現(xiàn)習慣性不穩(wěn)和半脫位。（C）患者重新進行手術和外固定。（D）恢復肘關節(jié)穩(wěn)定后去除外固定

3.尺神經(jīng)病變

尺神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為手部的感覺和運動功能障礙，會造成復雜性肘關節(jié)脫位的療效不佳。文獻報道肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后的尺神經(jīng)病變發(fā)生率在11.1%～18.2%之間，具有重要影響。

尺神經(jīng)病變可以是繼發(fā)于原始損傷，也有可能是手術過程中的醫(yī)源性損傷或者是術后的炎癥反應、疤痕形成、骨折不愈合等造成。因此，術前檢查非常關鍵。

其次，在術中要對尺神經(jīng)進行細致處理，術后進行密切觀察。雖然并不常規(guī)進行預防性尺神經(jīng)移位或者減壓，但是由于尺神經(jīng)病變導致的二次手術并不少見。一些學者主張在初次手術中就要處理尺神經(jīng)。原位減壓或者前移可以明顯減輕尺神經(jīng)病變癥狀，推薦早期進行處理。

4.肘關節(jié)僵硬/攣縮

肘關節(jié)僵硬的主要原因是由于解剖結(jié)構的改變，通常是由于軟組織結(jié)構改變、異位骨化、關節(jié)不匹配造成。

動態(tài)夾板、連續(xù)石膏、持續(xù)被動運動和正規(guī)的治療等等非手術方法可以恢復肘關節(jié)的活動度。

有研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)夾板和靜態(tài)加強夾板在療效方面并未顯著差異，雖然二者都可以改善關節(jié)活動度。

為了恢復肘關節(jié)運動，有時需要進行手術干預?？梢允褂藐P節(jié)鏡或者切開的方式進行手術，但是對于嚴重攣縮的患者應謹慎使用關節(jié)鏡。

5.創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎

長期隨訪80%的肘關節(jié)損傷患者都會出現(xiàn)關節(jié)炎影像學表現(xiàn)，然而影像學表現(xiàn)與患者癥狀之間的關系還未被證實。

接受手術治療的肘關節(jié)移位型不穩(wěn)定骨折患者中有10%～80%出現(xiàn)中度到重度的骨性關節(jié)炎。多項研究均未發(fā)現(xiàn)關節(jié)炎的影像學表現(xiàn)與臨床檢查相符合，因此，并不建議單純根據(jù)影像學表現(xiàn)而進行治療。

非手術治療和服用非類固醇消炎藥通常可以取得良好療效。雖然有些研究建議使用viscosupplementation（關節(jié)內(nèi)注射藥物），但其長期療效還未見報道。根據(jù)關節(jié)炎破壞的程度和部位、關節(jié)僵硬的程度、患者的年齡也可以選擇手術治療。

手術方法包括表面置換、肘關節(jié)鏡下清理，甚至可以進行肘關節(jié)融合手術。根據(jù)關節(jié)炎的程度與部位，這些手術在一定程度上都可以改善肘關節(jié)的功能。