人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖臼骨折的一期治療中并非常規(guī)操作，但對(duì)于晚期髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療有著重要的意義。髖臼骨折晚期關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證為嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)的髖關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，影像學(xué)檢查結(jié)果提示進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)炎、骨壞死及關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系喪失等，手術(shù)指征與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相同。先前手術(shù)殘留的骨盆畸形、骨折不愈合、骨缺損、骨壞死、內(nèi)固定阻擋及術(shù)區(qū)嚴(yán)重的瘢痕等均可增加晚期關(guān)節(jié)置換的難度。對(duì)于有切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)史的患者，如果快速發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)警惕存在隱性感染的可能。一般情況下，可通過血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白水平、全身骨掃描等檢查結(jié)果明確是否發(fā)生感染。在排除感染這一因素后，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。與一期髖關(guān)節(jié)置換不同，髖臼骨折晚期髖關(guān)節(jié)置換常面臨骨折不愈合和(或)骨缺損甚至更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。本期教程主要闡述髖臼骨折晚期全髖置換時(shí)骨折不愈合和(或)骨缺損。

骨折不愈合和(或)骨缺損的治療方法

對(duì)于骨折不愈合病例，常用的治療方法是清理骨折端，對(duì)合關(guān)節(jié)面，通過植骨消除間隙。或者采用拉力螺釘和鋼板螺釘固定骨折塊，通過自體股骨頭碎屑骨或塊狀植骨消除間隙，并以髖臼加強(qiáng)環(huán)(ARR)、金屬籠(cage)或金屬網(wǎng)(mesh)對(duì)植骨骨質(zhì)進(jìn)行結(jié)構(gòu)支撐。也可以采用線纜固定或行3．5mm系列接骨板復(fù)位后固定骨折。

對(duì)于位于髖臼前壁或后壁的骨缺損，復(fù)位和固定類似于一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于包容性骨缺損，可使用自體骨骨頭碎屑植骨填充;而較大的壁缺損則需要使用單獨(dú)的骨塊進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，并通過螺釘和接骨板復(fù)位骨折端。對(duì)于位于髖臼頂或四邊體的較大的骨缺損，由于其使髖臼對(duì)股骨頭失去包容性，故又稱為非包容性骨缺損。單純的臼杯假體無法提供有效的穩(wěn)定性，其治療往往采用ARR，金屬籠或金屬網(wǎng)配合異體骨打壓植骨，或者金屬骨小梁(TM)材質(zhì)的加強(qiáng)填充塊進(jìn)行結(jié)構(gòu)性填充，也可以直接應(yīng)用TM材質(zhì)的Cup-Cage組件(Zimmer公司，美國)作為臼杯，輔助增加穩(wěn)定性。目前，臨床上最常用的治療方法仍然是植骨重建，包括結(jié)構(gòu)性植骨和異體松質(zhì)骨打壓植骨。打壓植骨的目的在于將非包容性骨缺損轉(zhuǎn)化為包容性骨缺損，其優(yōu)點(diǎn)包括:
①獲得壓實(shí)的移植骨以利于再血管化;
②獲得臼杯假體在髖臼解剖位置的穩(wěn)定性、初始固定及恢復(fù)骨量，從而為翻修術(shù)創(chuàng)造有利條件。金屬網(wǎng)或ARR可為植骨骨屑提供機(jī)械性支撐，有利于植骨再血管化及重塑，進(jìn)一步增強(qiáng)聚乙烯臼杯的穩(wěn)定性。臼杯假體植入的骨床如果由自體骨構(gòu)成，最理想的選擇應(yīng)是生物固定型臼杯假體;而如果是由異體骨構(gòu)成，特別是需作為負(fù)重面的一部分時(shí)，應(yīng)選擇骨水泥型臼杯假體。使用非骨水泥固定型髖臼假體進(jìn)行重建的長期問題仍然是聚乙烯襯墊磨損和假體周圍骨溶解，這2個(gè)問題導(dǎo)致假體總體松動(dòng)率和翻修率保持在較高水平。

骨折不愈合和(或)骨缺損治療過程中常見的問題

隨著三維打印技術(shù)的快速發(fā)展，陳舊髖臼骨折的病例可以依靠計(jì)算機(jī)軟件建模，醫(yī)生可根據(jù)患者的個(gè)體情況設(shè)計(jì)臼杯假體的大小和形狀，對(duì)于合并骨缺損或骨折的病例也可以通過個(gè)體化的方案解決。詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)可減少術(shù)中操作時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。但三維打印技術(shù)對(duì)工程師、使用者及設(shè)備的要求較高，短時(shí)間內(nèi)尚無法普及。對(duì)于有切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)史的病例，應(yīng)考慮內(nèi)固定物(主要是螺釘)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換的干擾。如果接骨板位于后方，則可通過同一入路將其取出。術(shù)中應(yīng)用金剛石磨頭的高速磨鉆將螺釘反向打磨至深處。如果無磨鉆，可利用低轉(zhuǎn)速高扭矩的動(dòng)力，配合新的髖臼銼將螺釘削平。如果發(fā)現(xiàn)螺釘固定前柱或后柱的通道，通常需要將螺釘取出?？紤]到既往的手術(shù)瘢痕和坐骨神經(jīng)難以分離，可使用神經(jīng)刺激儀協(xié)助尋找。如果內(nèi)固定物位于前方，本文作者不建議取出，以防取出后造成失血增多、手術(shù)時(shí)間延長及感染風(fēng)險(xiǎn)增加等問題。髖臼骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換的病例存在較高的髖關(guān)節(jié)異位骨化的發(fā)生率。推薦口服氨糖美辛等非甾體抗炎藥，輔以放療以預(yù)防異位骨化的形成。放療時(shí)間為術(shù)前12h內(nèi)或術(shù)后72h內(nèi)，單次放療劑量為800cGy。

骨折不愈合和(或)骨缺損的相關(guān)研究

有學(xué)者對(duì)髖臼骨折一期人工全髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行了薈萃研究，發(fā)現(xiàn)1992—2012年期間僅有6篇關(guān)于一期人工全髖關(guān)節(jié)置換的文獻(xiàn)，共206例，平均10．6例/年。6篇文獻(xiàn)中僅有1篇文獻(xiàn)為對(duì)照研究，該文獻(xiàn)中的研究對(duì)象分為一期人工全髖關(guān)節(jié)置換組和晚期人工全髖關(guān)節(jié)置換組，結(jié)果提示2組患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明對(duì)于老年或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，若合并髖臼、股骨頸骨折或病理性骨折時(shí)，一期人工全髖關(guān)節(jié)置換可獲得良好的預(yù)后。但是相關(guān)文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)均較低。雖然文獻(xiàn)報(bào)道的預(yù)后均較為滿意，但這并不意味著一期人工全髖關(guān)節(jié)置換廣泛適用于普通患者，臨床醫(yī)生還應(yīng)掌握一期人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼骨折的適應(yīng)證，根據(jù)骨折類型選擇合適的手術(shù)方式。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖臼骨折可靠的挽救方法，但難度較大，需要完善的術(shù)前設(shè)計(jì)和精細(xì)的術(shù)中操作才有可能獲得理想的預(yù)后。北京積水潭醫(yī)院對(duì)49例髖臼骨折晚期接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行了總結(jié)，平均隨訪64個(gè)月，Harris評(píng)分從術(shù)前的49．5分上升至末次隨訪時(shí)的90．1分。術(shù)后并發(fā)癥包括1例髖關(guān)節(jié)脫位，3例坐骨神經(jīng)損傷和3例Ⅲ度異位骨化。僅1患者由于假體松動(dòng)接受翻修術(shù)。

典型病例

病歷資料:患者，男，43歲。因“重物砸傷致右髖臼骨折，內(nèi)固定術(shù)后2年”入院。2年前，因重物砸傷右髖于北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科治療，受傷至入院時(shí)間40d。入院后診斷為陳舊骨盆骨折(TileB)合并髖臼骨折(右，橫斷伴后壁)，股骨頭中心性脫位。行陳舊骨盆骨折、髖臼骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中首先取漂浮體位，采用髂腹股溝入路，從近端向遠(yuǎn)端依次復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)和髖臼前柱，然后更換體位為俯臥位，采用K-L(Kocher-Langenbeek)入路聯(lián)合二腹肌截骨，復(fù)位并固定后柱及后壁。術(shù)后X線示骨折復(fù)位固定滿意。

術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后愈合良好。囑患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，逐漸恢復(fù)至正常行走。術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限。術(shù)后2年以髖臼骨折術(shù)后股骨頭壞死再次入院治療，擬行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院體格檢查:跛行，患髖前方腹股溝區(qū)輕度壓痛，患髖活動(dòng)受限，以內(nèi)收和外展最為顯著?；俭y短縮約125px。復(fù)查X線示患側(cè)股骨頭壞死。

手術(shù)過程:術(shù)前準(zhǔn)備完畢后行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。取側(cè)臥位，術(shù)中沿原K-L入路，逐層顯露至肌層，鈍性分離后見大量瘢痕組織包裹坐骨神經(jīng)，顯露坐骨神經(jīng)并用外旋肌群加以保護(hù)。沿髖臼后壁緣向后剝離顯露后壁及后柱的接骨板并將其取出。由于粘連嚴(yán)重，需要徹底清理后方關(guān)節(jié)囊及周圍的瘢痕組織。用截骨模板標(biāo)記殘缺的股骨頭脫位，進(jìn)行股骨截骨后，取出之前固定大轉(zhuǎn)子的螺釘。清理關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊及周圍的瘢痕組織。松解完全后，準(zhǔn)備開始用髖臼銼磨銼。術(shù)中可見髖臼后壁缺損，進(jìn)一步清理卵圓窩，尋找髖臼橫韌帶，以此為標(biāo)記，從常規(guī)型號(hào)的髖臼銼開始確定中心，逐級(jí)增大髖臼銼，逐號(hào)擴(kuò)大至62mm，逐步加深，發(fā)現(xiàn)后壁存在較為明顯的骨缺損，移除髖臼銼，基底滲血良好，僅為點(diǎn)狀滲血，沖洗髖臼，以松質(zhì)骨填充髖臼內(nèi)壁。安裝髖臼側(cè)假體試模及62號(hào)TM臼杯(Zimmer公司，美國)，明確后壁的缺損面積，充分壓配后，髖臼假體的穩(wěn)定性滿意。同時(shí)修剪殘缺的股骨頭，并咬除松質(zhì)骨。利用自體松質(zhì)骨對(duì)缺損的后壁進(jìn)行填充后壓實(shí)。置入高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，常規(guī)置入股骨假體。

術(shù)后處理:術(shù)后放置引流管，術(shù)中失血量為1600ml，自體血回輸600ml，輸異體血800ml。術(shù)后患者返回病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2d拔除引流管，引流量合計(jì)350ml。復(fù)查X線示人工關(guān)節(jié)位置滿意。