踝關節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端、距骨三骨以及將他們聯系在一起的三組韌帶復合體（下脛腓復合體、內側三角韌帶復合體、外側韌帶復合體）組成。骨性結構及韌帶復合體一起維持踝關節(jié)行走時的穩(wěn)定和力線。踝穴在踝關節(jié)各方向活動時均和距骨各關節(jié)面有著緊密的接觸和良好的匹配關系。踝關節(jié)的軟骨較薄，如因骨折等原因破壞了這種踝穴和距骨的匹配關系，將很容易導致關節(jié)軟骨某區(qū)域的超負荷而出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

 

　　一、臨床評估：

 

　　1、臨床檢查：接診時應詳細詢問患者的受傷機制，體格檢查應重點檢查患處的皮膚和血運情況。

 

　　2、影像學檢查：踝關節(jié)骨折的X片檢查應包括3個方面：前后位、側位、內旋20°的前后位（踝穴位），X片檢查范圍應包括膝關節(jié)以防止漏診腓骨頭骨折。當骨折較粉碎或合并有后踝骨折時，（三維）CT掃描可以清楚地顯示骨塊的大小和準確位置，對制定治療方案非常有幫助。MRI在觀察有無踝關節(jié)隱性骨折和韌帶損傷方面有一定的價值。

 

　　3、骨折分型：踝關節(jié)骨折分型常用AODanis-Weber分型和Lauge-Hansen分型。Danis-Weber

 

　　分型基于腓骨骨折線和下脛腓聯合的位置關系，將踝關節(jié)骨折分為三型和相應亞型

 

　　Lauge-Hansen根據受傷時足部所處的位置、外力作用的方向以及不同的創(chuàng)傷病理改變分為旋后-內收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和旋前背屈型

 

　　雖然兩種分型系統都很常用，但也都并不完美。AO分型對手術治療有一定指導意義。Lauge-Hansen分型主要基于踝關節(jié)的間接損傷機制，常用來指導骨折的閉合復位。此外，根據骨折穩(wěn)定性的不同，踝關節(jié)骨折可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，穩(wěn)定性骨折的定義是指踝關節(jié)骨折移位尚不足以造成踝關節(jié)功能長期的損害和正常生理承受應力能力的損害。內側結構（內踝和三角韌帶）是否受損常常是決定骨折穩(wěn)定與否的關鍵。

 

 

　　二、治療策略

 

　　1、非手術治療：穩(wěn)定性骨折可以考慮保守治療，如石膏、支具等固定踝關節(jié)于中立位6-8周，但在早期，每隔1-2周應復查X片，如發(fā)現骨折移位應及時處理。

 

　　2、手術治療：

 

　　（1）手術適應癥：如果踝關節(jié)骨折后不能得到穩(wěn)定的解剖復位，則要考慮行切開復位內固定手術。

 

　?。?）手術時機及術前處理：閉合性骨折的內固定手術應在傷后6~8小時之內進行，否則，可能產生嚴重的軟組織水腫，體查患者時可以發(fā)現小腿正常皮紋消失，表皮發(fā)亮，甚至出現張力性水皰。此時就應延遲手術至傷后1-2周，皮膚重新出現皺褶等消腫跡象出現時。

 

　　如果不能立即行手術治療，應先對骨折進行手法復位并臨時石膏固定、患肢抬高、冰敷，足底靜脈泵等治療，好處是利于消腫和防止進一步的血管和關節(jié)面軟骨的壓迫甚至皮膚受壓缺血壞死。需要提出的一點是，如果伴有距骨嚴重脫位而手法復位失敗時應進行緊急的切開復位。

 

　　術前抗生素的應用：為防止踝部骨折術后感染，應常規(guī)于切皮前半小時應用抗生素。但因踝部骨折的感染率很低，尚沒有明確的證據表明抗生素可以有效地降低感染率。

 

　?。?）手術操作：麻醉采用腰椎管內神經阻滯麻醉或全麻，也可以采用坐骨神經阻滯麻醉。體位為仰臥位或側臥位。首先應重建腓骨的解剖結構以提供支撐，再處理內踝和后踝4。

 

　　①外踝骨折的處理：行踝關節(jié)外側切口，可略偏前或偏后，但需小心勿傷及腓骨前緣的腓淺神經和后緣的腓腸神經。最小范圍地剝離骨膜顯露骨折線，以尖復位鉗和克氏針解剖復位和臨時固定。

 

　　AO分型A型骨折行接骨板、克氏針或4.0mm松質骨加壓螺釘張力帶內固定；B型和C型骨折均采用接骨板（重建板、1/3管狀板、解剖板）及螺釘內固定。接骨板一般置于腓骨的外側，也可以置于腓骨的后位（這時候需要行后外側切口，將腓側肌腱適度剝開以便放置鋼板）。骨折線為橫形或短斜形時，可選用6~7孔板，于骨折線兩端各留置3孔，在脛距關節(jié)面以上水平置入皮質骨螺釘；在其水平以下，置入松質骨螺釘，并注意入釘長度，不可進入外踝與距骨之間的關節(jié)面；骨折線為長斜形時，骨折復位后，如骨折線方向在矢狀位，可經放置在外側的固定板置入1枚螺釘垂直骨折線；如骨折線方向在額狀位，可先矢狀位垂直骨折線從前向后置入1枚3.5mm皮質骨拉力螺釘固定，然后再進行外側板釘固定的操作。在進行腓骨骨折的固定時應注意觀察腓骨是否完全進入脛骨遠端的腓骨切跡。在少數情況下，腓骨骨折無法復位時考慮內側三角韌帶或軟骨片嵌入內側骨折線影響復位，需行內側切口輔助復位。

 

　　單純腓骨中上段骨折過去往往行保守治療，現在認為腓骨中上段骨折如合并下脛腓聯合、骨間膜以及三角韌帶的損傷，影響踝關節(jié)的穩(wěn)定性時也應行復位內固定。腓骨頭下骨折因靠近腓總神經，手術牽拉易發(fā)生腓總神經損傷，一般不予固定，但如果伴有下脛腓不穩(wěn)定，可以在腓骨遠段單純行下脛腓螺釘固定。伴有腓骨側的下脛腓韌帶撕脫骨折，可復位后以1枚帶墊圈的4.0mm松質骨螺釘固定。

 

　　如伴有外側副韌帶的損傷，影響踝關節(jié)穩(wěn)定時同時予以修復。

 

　?、趦弱坠钦郏簝弱坠钦蹚臀涣己每梢钥紤]透視下經皮操作以2枚4.0mm空心釘固定。有移位的內踝骨折應行切開復位，沿內踝的前緣做弧形切口可以同時顯露關節(jié)面，并從兩個平面上顯露內踝骨折，有利于內踝骨折的精確復位和關節(jié)面軟骨損傷的探查。切開皮膚、皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，清晰觀察到骨折線后，內翻踝關節(jié)，使骨折復位，用巾鉗作臨時固定，分別于前后沿內踝關節(jié)面的方向平行置入2枚4.0mm松質骨螺釘或空心螺釘（如骨折穩(wěn)定且骨質較好可選用可吸收螺釘）；如果是粉碎性骨折，可根據情況選用克氏針張力帶。

 

　　如骨折線在內踝上方（脛距關節(jié)面頂部以上）呈矢狀面垂直向下，骨折塊較大，此類骨折如行前述方向固定可能會導致骨折向上移位，螺釘方向應以平行脛距關節(jié)面為宜或行鋼板固定以增加穩(wěn)定性。

 

　　如果X片上沒有發(fā)現內踝骨折，而內側有壓痛和瘀斑者應考慮三角韌帶損傷的可能。一般不需常規(guī)探查。如果腓骨骨折復位后術中X片檢查內側間隙仍增寬或腓骨骨折復位困難時則應探查三角韌帶并修復之。

 

　?、酆篚坠钦郏汉篚坠钦圩畛０l(fā)生于脛骨后外側，此處有下脛腓后韌帶與外踝連接。一般認為如果后踝骨折塊累及超過25％的關節(jié)面且移位大于1mm時，應行切開復位內固定。但近來也有生物力學實驗結果表明當后踝骨折塊大于或等于脛骨遠端關節(jié)面的10％時,即需行復位固定，否則將改變關節(jié)內原有的接觸應力，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。術中將外踝解剖復位后，因為下脛腓后韌帶的牽拉，?？梢允购篚坠钦蹓K獲得滿意復位。如術中透視見后踝骨折復位滿意，可以在透視下經皮操作以兩枚4.0mm或4.5mm空心釘從前向后固定。操作時須注意勿傷及脛前血管神經。如復位不滿意，可以延長外側切口從腓骨和腓骨肌腱之間進入或行后外側切口從腓骨肌腱和跟腱之間進入（需術前計劃）顯露骨折，行復位，從后向前或從前向后打入螺釘固定，如骨折塊較大，也可行后路支撐鋼板固定。

 

　?、芟旅勲杪摵蠐p傷的處理：以往，下脛腓聯合損傷的術前診斷主要依靠踝關節(jié)正側位和踝穴位X線片，現在認為多層螺旋CT的MPR橫斷位圖像可清晰觀察下脛腓聯合間隙的寬度變化，能更準確地判斷下脛腓聯合是否損傷，也有學者采用MRI和關節(jié)鏡檢查評估下脛腓聯合損傷，認為準確率頗高?；謴拖旅勲杪摵系慕馄赎P系對于踝關節(jié)的功能非常重要。目前臨床上廣泛認同固定下脛腓聯合的指征是：①內踝三角韌帶損傷未修復，腓骨骨折線高于踝關節(jié)水平間隙上方3cm以上；②不行固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯合損傷；③陳舊性的下脛腓分離;④下脛腓聯合復位不穩(wěn)定。

 

　　在術中如何判斷下脛腓聯合不穩(wěn)定，常采用Cotton試驗和應力外旋試驗。Cotton試驗指在固定了內外踝骨折以后，固定脛骨遠端，用尖鉤輕輕向外牽拉腓骨并觀察，如果活動超過3~4mm則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定，需要固定。也可以于內外踝骨折固定后行踝關節(jié)應力外旋試驗，如透視下踝穴位片脛腓間隙較前增寬>3mm，即認為不穩(wěn)定需要固定下脛腓聯合。

 

　　下脛腓聯合固定物，一般采用1-2枚直徑3.5~4.5mm的皮質骨螺釘（一般來說，2枚螺釘或1枚較粗的螺釘能提供更高的穩(wěn)定性）緊靠下脛腓聯合的上方，平行于脛距關節(jié)面且從后向前傾斜25~30°，固定三層皮質(腓骨雙側，脛骨外側皮質)，螺釘頂端位于脛骨髓腔內，目的是在踝關節(jié)活動中可以適應下脛腓聯合的正常微動，不容易發(fā)生螺釘折斷；螺釘也可以穿透四層皮質，一則能提供更好的穩(wěn)定性，二則如果發(fā)生螺釘斷裂，可以從脛骨內側開窗輕易取出斷釘。之所以采用皮質骨螺釘是因為主要目的是維持下脛腓聯合的正常位置，而不是對其加壓從而使下脛腓聯合變窄，致踝關節(jié)背伸受限。固定下脛腓聯合時踝關節(jié)應處于背伸位，因為距骨體關節(jié)面略呈前寬后窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導致關節(jié)背伸受限。也有文獻認為下脛腓固定時踝關節(jié)的位置如何并不影響功能。

 

 

　　下脛腓聯合固定物除了螺釘以外，還可考慮脛腓鉤。脛腓鉤鉤向腓骨后方，環(huán)部固定在脛骨前方并通過環(huán)部用松質骨螺釘固定。它的優(yōu)點是可以允許下脛腓聯合正常的微動，不易折斷。弊端是對下脛腓聯合穩(wěn)定性的維持不如螺釘。

 

　　另外，還可以采用1~2枚4.0mm或4.5mm可吸收螺釘固定下脛腓，其優(yōu)點是避免二次取內固定手術。在腓骨近端骨折合并下脛腓聯合、三角韌帶損傷時尤其適用。

 

　　內固定物取出時間：目前尚存在爭議，大部分文獻認為術后應常規(guī)取出下脛腓螺釘以免限制踝關節(jié)活動或導致螺釘斷裂，但時間不宜太早，以防由于愈合時間不夠而致下脛腓聯合再分離，術后8~12周以后取出螺釘比較合適。取出之前應限制踝關節(jié)的負重以免出現螺釘斷裂。也有研究認為螺釘固定三層皮質的情況下可以允許術后負重，且可以保留螺釘至取內外踝固定時一塊取出,也未發(fā)現明顯不良后果。

 

　?。?）術后處理：術后患肢抬高，踝關節(jié)90°中立位石膏或支具固定，冰敷和足泵對消腫有一定作用。3天左右疼痛減輕后開始進行足趾的主動功能鍛煉。是否進行踝關節(jié)的早期主動活動尚存在爭議，多數醫(yī)生主張如骨折固定堅強，應早期（3-7天內）開始踝關節(jié)鍛煉，但也有研究認為，早期進行踝關節(jié)的主動鍛煉較3~4周后進行鍛煉相比并不能增加遠期踝關節(jié)的活動度，且增加傷口的并發(fā)癥。術后4~6周后開始部分負重練習，一般來說8周后可以完全負重。也有研究認為穩(wěn)定性較好的踝關節(jié)骨折患者可以早期下地負重，且隨訪結果和制動組沒有明顯差異。下脛腓聯合螺釘固定者術后處理如前述。