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頸椎骨折-脫位

摘要:標準的高級創(chuàng)傷生命支持協(xié)議支持使用普通X光片作為篩查工具,并將計算機斷層掃描(CT)作為輔助手段。 最近的證據(jù)表明,單獨獲得螺旋CT(敏感性為98%)優(yōu)于先前的方案(靈敏度為45%)

 案例介紹

 
MJ是一名43歲的女性,從站立高處墜落后出現(xiàn)在急診室。在介紹時,患者嚴重頸部疼痛和雙側(cè)上下肢無力。她的主要調(diào)查顯示呼吸道和血液動力學穩(wěn)定。她否認任何LOC,并維持15的GCS。她的第二次調(diào)查是否定的。
 
體檢時,患者清醒并警覺。她在三角肌中表現(xiàn)出5/5的力量,5/5的肱二頭肌強度,三頭肌的1/5強度,以及上肢遠端的0/5強度。她有2/5胃灼熱強度和1/5四強度。感覺在C6水平上是完好的,但在下面減少。她演示完整的二頭肌,髕骨和跟腱反射,但缺乏三頭肌反射。她減少了直腸的張力,并表現(xiàn)出完整的球海綿體肌反射和肛門感覺。

臨床表現(xiàn)的解釋
 
北美地區(qū)每年發(fā)生的11,000例脊髓損傷中約有一半是頸椎損傷。涉及C3-C7水平的亞軸性頸椎損傷構(gòu)成頸椎骨折的三分之二以及脊椎脫位的四分之三以上。盡管存在這種普遍性,但最佳的醫(yī)療和手術(shù)治療尚不明確。
 
具有使其處于脊柱損傷風險中的損傷機制的患者應該在頸部頸圈和剛性背板下固定在現(xiàn)場。應該對整個脊柱進行評估,因為19%的頸椎損傷患者(頸部8%,胸部8%,腰部6%)發(fā)生非連續(xù)性脊柱外傷。此外,頸椎創(chuàng)傷患者應該接受完整的創(chuàng)傷團隊評估,57%的患者出現(xiàn)椎管外損傷(頭部和頸部34%,胸內(nèi)17%,腹腔/骨盆10%,非脊柱骨科30%)。
 
標準的高級創(chuàng)傷生命支持協(xié)議支持使用普通X光片作為篩查工具,并將計算機斷層掃描(CT)作為輔助手段。最近的證據(jù)表明,單獨獲得螺旋CT(敏感性為98%)優(yōu)于先前的方案(靈敏度為45%)。在一項來自7項研究的14,327名患者的薈萃分析中,單獨螺旋CT對創(chuàng)傷患者頸椎不穩(wěn)定性損傷的敏感性和特異性高于99.9%。額外使用磁共振成像(MRI)為評估椎間盤和后方韌帶復合體(PLC)破壞,脊髓壓迫和實質(zhì)內(nèi)損傷提供了有價值的信息[6]。脂肪抑制的T2加權(quán)矢狀序列已被證明是評估PLC損傷的高度敏感,特異和準確的方法。
 
根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)指南對神經(jīng)系統(tǒng)運動和感覺功能進行評估。根據(jù)ASIA指南對脊髓損傷進行分類如下:
 
A.完成:在骶骨段S4-S5中不保留感覺或運動功能。
 
B.不完全:感覺,但不是運動,功能保持在神經(jīng)水平以下,并延伸穿過骶骨段S4-S5。
 
C.不完全:運動功能在神經(jīng)系統(tǒng)水平以下被保留,并且超過一半以下的神經(jīng)系統(tǒng)水平以下的關(guān)鍵肌肉的肌肉等級小于3。
 
D.不完全:運動功能在神經(jīng)系統(tǒng)水平以下被保留,并且超過一半的神經(jīng)系統(tǒng)水平以下的關(guān)鍵肌肉的肌肉等級大于或等于3。
 
E.正常:感覺和運動功能正常。
 
歷史上頸椎損傷根據(jù)假定的利用普通X光片確定的損傷機制進行分類。然而,這種分類方案并未提供有關(guān)受傷脊柱穩(wěn)定性的信息,因此在確定治療方面的用處不大。最近的一種分類,即下?lián)p傷分類(SLIC)已經(jīng)被開發(fā)出來,該分類基于損傷形態(tài),椎間盤復合體的完整性和患者的神經(jīng)病學狀態(tài)來評估頸軸損傷。每個組件都獲得積分,總分可用于指導手術(shù)治療與非手術(shù)治療。
 
該患者出現(xiàn)C6-C7雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位伴不全ASIAB級C5脊髓損傷。矢狀CT圖像(圖3.1a-e)顯示C6在C7上50%的副作用。軸向和矢狀面MRI圖像(圖3.2a-c)顯示C6-C7椎間盤退變復合體。存在導致線壓縮的盤材料的倒退。在T2圖像序列上可以看到脊髓內(nèi)這個水平的信號增加。PLC完全中斷。這種損傷將被歸類為SLIC總分為8分的撓曲離子牽引損傷,表明可能需要手術(shù)穩(wěn)定。
 
特定診斷聲明
 
該患者呈現(xiàn)C6-C7雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位,繼發(fā)于秋季的C7脊髓損傷不完全。
 
集思廣益:什么是治療目標和選擇?
 
治療目標:
 
1.減少錯位。
 
2.提供頸椎穩(wěn)定。
 
3.盡量減少繼發(fā)性脊髓損傷。
 
4.最大限度地提高神經(jīng)恢復的可能性。
 
治療討論和選擇:
 
1.最佳的醫(yī)療管理
 
2.閉合復位和外部矯形器3.打開后路復位和融合
 
4.打開前路椎間盤切除,復位和融合
 
5.前后聯(lián)合復位融合
 
6.術(shù)中注意事項:
 
(a)定位
 
(b)神經(jīng)生理學監(jiān)測
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