換頭術(shù)中脊髓再生的問題

2018-01-18 來源：脊柱外科醫(yī)生張正豐標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：有些組織不能再生，只有通過經(jīng)纖維組織發(fā)生的再生來修復(fù)，稱為瘢痕修復(fù)，如：肌肉組織、軟骨組織等。另外，再生修復(fù)也與損傷程度有關(guān)，如果粘膜基底生發(fā)層損傷，通過纖維組織發(fā)生來修復(fù)，也產(chǎn)生瘢痕。

　　意大利神經(jīng)外科外科醫(yī)生塞爾吉·卡納瓦羅于11月17日在維也納召開了一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)，會(huì)上宣稱，經(jīng)過18小時(shí)的手術(shù)，他與哈爾濱醫(yī)科大學(xué)任曉平教授團(tuán)隊(duì)在中國(guó)成功將一具尸體的頭與另一具尸體的脊椎、血管及神經(jīng)接駁。手術(shù)團(tuán)隊(duì)利用聚乙二醇可融合細(xì)胞的特點(diǎn)將其把頭部和身體的脊髓神經(jīng)連接起來，刺激脊髓神經(jīng)生長(zhǎng)，最終讓頭部可與新的身軀連結(jié)。

　　但在幾天前，原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫向媒體表示，該實(shí)驗(yàn)違反了中國(guó)器官移植有關(guān)法規(guī)，違反了基本的倫理準(zhǔn)則，要追究有關(guān)單位倫理審查委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)人的責(zé)任。世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)聲明：倫理學(xué)上不可接受，科學(xué)方面也毫無意義。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)凌鋒于2017年12月4日聲明：完全同意和支持WFNS的聲明。神經(jīng)元不能再生已經(jīng)是大家的共識(shí)，至今為止，尚沒有任何一個(gè)方法可以將離斷的脊髓連接起來，更遑論用「膠水粘合」！

　　姑且不談倫理上的問題，在行業(yè)內(nèi)一致的反對(duì)聲中，科學(xué)方面主要集中在脊髓再生修復(fù)的問題，本文僅對(duì)脊髓再生嘗試做一個(gè)膚淺的科普。

　　再生（regeneration）作為一個(gè)病理學(xué)概念，是指：組織損傷后，由損傷周圍的同種細(xì)胞來修復(fù)。由于人體各種組織的再生能力不同，有些組織可以再生，如，表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細(xì)胞、骨組織等。有些組織不能再生，只有通過經(jīng)纖維組織發(fā)生的再生來修復(fù)，稱為瘢痕修復(fù)，如：肌肉組織、軟骨組織等。另外，再生修復(fù)也與損傷程度有關(guān)，如果粘膜基底生發(fā)層損傷，通過纖維組織發(fā)生來修復(fù)，也產(chǎn)生瘢痕。

　　神經(jīng)細(xì)胞作為永久性細(xì)胞，在傳統(tǒng)觀念中是不能再生的。傳統(tǒng)教科書表述：腦及脊髓內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生。外周神經(jīng)受損時(shí)，若與其相連的神經(jīng)細(xì)胞仍然存活，可完全再生。神經(jīng)再生實(shí)際上包含兩個(gè)概念：神經(jīng)細(xì)胞再生和軸突再生。前幾年干細(xì)胞研究很熱，在全身各個(gè)部位各個(gè)組織尋找干細(xì)胞的熱潮，發(fā)現(xiàn)幾乎任何部位任何組織都可以找到成體干細(xì)胞。在腦和脊髓也如愿找到各種內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞，從而也認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞可以再生。當(dāng)然，有些人認(rèn)為這些干細(xì)胞分化為神經(jīng)細(xì)胞的過程應(yīng)該稱為神經(jīng)發(fā)生（neurogenesis）或是神經(jīng)再生（neuroregeneration）還有爭(zhēng)論。軸突再生最早于在外周神經(jīng)中研究較多，1980s年代開始公認(rèn)中樞神經(jīng)也有確切的軸突再生能力。因此，無論從神經(jīng)細(xì)胞再生或是軸突再生，現(xiàn)在說神經(jīng)元不能再生的說法，只能在狹義上成立，在廣義上還是不對(duì)的。但我們講脊髓再生，嚴(yán)格說是不準(zhǔn)確概念，大多數(shù)時(shí)間是指脊髓白質(zhì)傳導(dǎo)束軸突再生。

　　脊髓損傷后不得不提再生的環(huán)境，也就是損傷后的神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)。脊髓損傷后的神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)包括損傷區(qū)細(xì)胞和軸突相連的腦細(xì)胞。神經(jīng)元能生成營(yíng)養(yǎng)性因子維持所支配組織的正常代謝和功能，反過來組織也持續(xù)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)刺激因子作用于神經(jīng)元。脊髓損傷后，肌肉組織得不到神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生萎縮，而腦內(nèi)軸突相連的相應(yīng)神經(jīng)元得不到外周的營(yíng)養(yǎng)也有一定比例的神經(jīng)元死亡。我在博士階段做cardiotrophin-1對(duì)紅核脊髓束的作用，發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后紅核神經(jīng)元死亡約10%左右。而我們前面講的內(nèi)源性干細(xì)胞激活的數(shù)量和分化對(duì)脊髓損傷來說完全是杯水車薪。脊髓損傷后損傷區(qū)細(xì)胞反應(yīng)除了節(jié)段的灰質(zhì)神經(jīng)元和白質(zhì)髓鞘細(xì)胞死亡外，最明顯的反應(yīng)就是星型膠質(zhì)細(xì)胞的膠質(zhì)瘢痕增生了，此處的膠質(zhì)瘢痕增生與非神經(jīng)組織的纖維瘢痕增生為同一機(jī)理。膠質(zhì)瘢痕增生最大的壞處是阻止了軸突的再生，不但使軸突出芽塌陷，也使軸突不能穿越膠質(zhì)瘢痕區(qū)。脊髓損傷類型中，絕大多數(shù)是鈍挫傷，膠質(zhì)瘢痕增生范圍大。塞爾吉·卡納瓦羅的手術(shù)中，采用無比鋒利的刀迅速切斷脊髓神經(jīng)，再加上幾小時(shí)內(nèi)不斷地注射聚乙二醇（PEG）沖洗融合區(qū)域，從理論上講，最大限度減少了膠質(zhì)瘢痕增生，從這點(diǎn)上講，用我們現(xiàn)有的文獻(xiàn)知識(shí)還不能完全否定該實(shí)驗(yàn)，但從嚴(yán)謹(jǐn)上講，應(yīng)該有這種方法的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和文章發(fā)表，而不能霍然用于什么換頭術(shù)。在臨床上的脊髓刀刺傷的半髓綜合征，常有一定神經(jīng)恢復(fù)，主要與脊髓中央連接神經(jīng)神經(jīng)元和神經(jīng)可塑性的機(jī)理有關(guān)，大多數(shù)認(rèn)為不是軸突再生的原因。

　　脊髓損傷中的軸突再生有三個(gè)焦點(diǎn)：神經(jīng)元軸突再生能力差、再生軸突難以通過膠質(zhì)瘢痕區(qū)、軸突同源連接。首先，脊髓損傷后軸突再生差，不同傳導(dǎo)束中軸突再生能力也不同。目前實(shí)驗(yàn)性研究中，各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的運(yùn)用，目的在于挽救神經(jīng)的存活和增加神經(jīng)元軸突的再生能力。塞爾吉·卡納瓦羅的手術(shù)中采用安裝一個(gè)電流刺激器雖然不是原創(chuàng)新技術(shù)，但也有上述的作用。其次，脊髓損傷后膠質(zhì)瘢痕使軸突出芽塌陷，也使軸突不能穿越膠質(zhì)瘢痕區(qū)。塞爾吉·卡納瓦羅的手術(shù)中采用無比鋒利的刀迅速切斷脊髓神經(jīng)，從理論上講最大限度減少了膠質(zhì)瘢痕增生。再次，該手術(shù)即使在顯微鏡下不能完全確定斷端軸突甚至脊髓傳導(dǎo)束同源對(duì)應(yīng)。即使同源對(duì)應(yīng)，采用聚乙二醇（PEG）沖洗融合區(qū)域，也非塞爾吉·卡納瓦羅宣稱的就像用熱水把兩把意面的前端融合粘連在一起就可以產(chǎn)生功能。PEG和電流研究文獻(xiàn)較多，不是創(chuàng)新性突破，科學(xué)家也發(fā)現(xiàn)了較多類似作用的分子，刺激確實(shí)能對(duì)中樞神經(jīng)的恢復(fù)起到積極作用，但也沒人證明過能夠重新連接融合已經(jīng)斷裂的神經(jīng)。因?yàn)?，神?jīng)切斷后，斷端遠(yuǎn)斷傳導(dǎo)束中軸突會(huì)發(fā)生華勒變性。再生過程包括：遠(yuǎn)側(cè)的軸突變性解體和髓鞘破壞、再生軸突在遠(yuǎn)端的髓鞘中芽生與延伸、軸突的再髓鞘化。打個(gè)比方，即使斷端的神經(jīng)準(zhǔn)確連接，不是像電線連接了就可以通電，而是像河流干枯后，上游的水逐漸流過河床。塞爾吉·卡納瓦羅宣稱的就像用熱水把兩把意面的前端融合粘連在一起，極易讓人產(chǎn)生電線連接后通電的誤解。在骨科有骨折一期愈合的概念，指骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，斷端通過哈弗系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接，X先片無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。如果塞爾吉·卡納瓦羅的本意是把神經(jīng)連接類同于骨折一期愈合，那真是貽笑大方了。實(shí)際上軸突的生長(zhǎng)有些類似骨科植骨修復(fù)的情形，植骨塊起的是支架作用（類似髓鞘），即使新鮮骨塊骨細(xì)胞也要死亡（帶血管蒂骨塊除外），植骨塊內(nèi)的植骨愈合實(shí)際上是骨細(xì)胞爬行替代的過程，也就是骨細(xì)胞重新長(zhǎng)入的過程。在脊髓損傷后軸突再生修復(fù)，最佳狀態(tài)是傳導(dǎo)束軸突長(zhǎng)到相應(yīng)脊髓節(jié)段的灰質(zhì)，并形成突觸聯(lián)系。但這個(gè)過程中，每一步都困難重重，并且比例極小，對(duì)功能來說，幾乎不能提高ASIA一個(gè)級(jí)別。

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1、用于全身纖溶亢進(jìn)所致的出血，如白血病、再生不良性貧血、紫癜等，以及手術(shù)中和手術(shù)后的異常出血。 2、用于局部纖溶亢進(jìn)所致異常出血，如肺出血、鼻出血、生殖器出血、腎出血、前列腺手術(shù)中盒術(shù)后的異常出血。

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用于免疫功能低下、反復(fù)呼吸道感染、白細(xì)胞減少癥和再生障礙性貧血及腫瘤的輔助治療，減輕放、化療對(duì)造血系統(tǒng)的副作用和胃腸道反應(yīng)。

健客價(jià)：￥35

用于免疫功能低下、反復(fù)呼吸道感染、白細(xì)胞減少癥和再生障礙性貧血及腫瘤的輔助治療，減輕放、化療對(duì)造血系統(tǒng)的副作用。

健客價(jià)：￥22

用于原發(fā)性血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥，亦可用于銀屑病。

健客價(jià)：￥27

用于治療骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊椎炎等引起的疼痛和炎癥的癥狀治療，能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生修復(fù)。還可用于治療慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)后痛，外傷后疼痛，頸肩痛、腰腿痛，頭痛、偏頭痛、扭傷、勞損等。

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健脾生血，補(bǔ)腎填精。用于脾腎兩虛，精血不足所致的面色無華、眩暈氣短、體倦乏力、腰膝酸軟；缺鐵性貧血、慢性再生障礙性貧血見上述證候者。

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多抗甘露聚糖肽口服溶液用于免疫功能低下、反復(fù)呼吸道感染、白細(xì)胞減少癥和再生障礙性貧血及腫瘤的輔助治療，減輕放、化療對(duì)造血系統(tǒng)的副作用。

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溫腎健髓，益氣養(yǎng)陰，生血止血。用于再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥，骨髓增生異常綜合癥及放療和化療引起的骨髓損傷、血細(xì)胞減少，屬腎陽不足，氣血兩虛證者。

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補(bǔ)肝益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血。用于肝腎不足、氣血兩虛所致的血虛虛勞，癥見心悸氣短、頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力、腰膝酸軟、面色蒼白、唇甲色淡、或伴出血；再生障礙性貧血、缺鐵性貧血見以上述證候者。

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具有修復(fù)再生，促進(jìn)潰瘍愈合。本品適用于細(xì)菌性陰道炎，念珠菌性陰道炎和宮項(xiàng)糜爛的輔助治療。

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