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頸椎椎間孔鏡手術(shù)

2017-10-21 來源:太原同濟(jì)頸腰椎病醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)在某種程度上與傳統(tǒng)的后路頸椎椎間孔切開術(shù)相同。但區(qū)別在于使用鉆孔術(shù)來保存更多的小關(guān)節(jié)。我們把這種技術(shù)稱為后路頸椎椎間孔斜向切開術(shù)(PCIF)。我們利用插圖和臨床療效來報(bào)道此種技術(shù)。

   我們已通過后路或前路手術(shù)方法治療神經(jīng)根型頸椎病。各種用于治療頸椎疾病的前路和后路手術(shù)方法已被報(bào)道。自從Scoville等人提出了后路頸椎間盤手術(shù)以來,一些回顧性研究已確認(rèn)了這項(xiàng)手術(shù)的療效。即使前路手術(shù)比后路手術(shù)更受歡迎,但后路頸椎椎間孔切開術(shù)對于治療一些特定的病例是一個(gè)不錯(cuò)的選擇,它可以保留頸部的活動(dòng)范圍,并減少相鄰節(jié)段退變。然而,后路椎間孔切開術(shù)存在兩個(gè)問題,一是繼發(fā)于小關(guān)節(jié)突局部切除后出現(xiàn)相同節(jié)段的后凸畸形和退變,二是由于手術(shù)中需要?jiǎng)冸x肌肉而引起的持續(xù)頸痛和肩痛。術(shù)后退變與小關(guān)節(jié)的完整性有關(guān)。體外研究表明,如果椎間孔切開術(shù)累及50%以上的小關(guān)節(jié),那么可能導(dǎo)致頸椎節(jié)段活動(dòng)過度。基于上述情況,我們推測如果保存了盡可能多的小關(guān)節(jié),在行后路頸椎椎間孔切開術(shù)后,預(yù)后會(huì)更好。

  因此,我們研發(fā)了一種新技術(shù),通過斜向切除最少的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),但不進(jìn)行骨融合和內(nèi)固定。這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)在某種程度上與傳統(tǒng)的后路頸椎椎間孔切開術(shù)相同。但區(qū)別在于使用鉆孔術(shù)來保存更多的小關(guān)節(jié)。我們把這種技術(shù)稱為后路頸椎椎間孔斜向切開術(shù)(PCIF)。我們利用插圖和臨床療效來報(bào)道此種技術(shù)。
 
  材料和方法

  術(shù)前評估
 
  我們采用前后位、側(cè)位、斜位和動(dòng)態(tài)位片定期對患者進(jìn)行評估,來確定脊椎排列、椎間隙高度、椎間孔占位和椎節(jié)不穩(wěn)定情況。其他影像學(xué)評估包括磁共振成像(MRI)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),以確定多節(jié)段退變的頸椎間盤疾病患者的神經(jīng)受壓的最大程度。
 
  根據(jù)影像學(xué)評估,結(jié)合全面的臨床病史和體格檢查確定手術(shù)節(jié)段。進(jìn)一步的評估包括診斷性選擇性神經(jīng)根阻滯或肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)測試。這對于正確識(shí)別解剖節(jié)段,以實(shí)現(xiàn)手術(shù)成功至關(guān)重要。
 
  PCIP的手術(shù)指征是椎間孔狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病(C3-C7;單節(jié)或多節(jié)),持續(xù)性或復(fù)發(fā)性根性癥狀。不適用于頸椎間盤突出和中央椎管狹窄。
 
  手術(shù)技巧
 
  在患者氣管插管全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)體位與傳統(tǒng)的頸椎后路相似,保證腹部處于放松狀態(tài)。
 
  不使用頸椎牽引裝置。將整個(gè)后頸部消毒、鋪單。側(cè)位透視下,將一枚克氏針或斯氏針放在患者的側(cè)頸部,再次確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。后正中線旁開1cm,于病變側(cè)取20mm縱行切口,切口中點(diǎn)位于受累椎節(jié)的棘突上緣。
 
  然后解剖頸部肌肉組織,以一種骨膜下剝離的方式,暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的椎板。采用單極電凝來避免過度出血。應(yīng)用頸椎前路撐開系統(tǒng),短的撐開葉片置于棘突,長的葉片置于側(cè)塊。在這一點(diǎn)上,兩個(gè)相鄰的椎板和關(guān)節(jié)突清晰可見,通過X線透視檢查確認(rèn)椎節(jié)水平。由此產(chǎn)生的手術(shù)通道是一個(gè)夾角的平分線,該夾角由脊柱前后垂線和棘突至椎板的連線形成(圖1)。
 
  前路頸椎撐開器系統(tǒng)及暴露的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。虛線(A)是前后垂線。另一條虛線(B)平行于椎板角度。手術(shù)軌跡(C)是一條平分相交線A和B之間形成的夾角的直線。
 
  一旦受影響的椎間關(guān)節(jié)復(fù)合體被暴露好后,就開始使用高速鉆孔進(jìn)行骨削除操作,可在顯微放大鏡下進(jìn)行。使用2mm或3mm的鉆頭和微型刮匙代替沖擊式咬骨鉗進(jìn)行此步驟。鉆孔從上椎板下部的最外側(cè)開始,不包括下椎板。大約3mm、不超過5mm的骨頭被去除,以進(jìn)入神經(jīng)根腋窩,然后進(jìn)入上關(guān)節(jié)的中下部,離椎板關(guān)節(jié)邊緣約3mm(圖2A)。上椎骨切除后,下椎骨的中上關(guān)節(jié)面被暴露(圖2B)。去除這部分以進(jìn)入近端神經(jīng)根(圖2C)。此時(shí),將患者向?qū)γ鎯A斜,有助于醫(yī)生沿神經(jīng)根背側(cè)向頭端擴(kuò)大減壓孔,以便看得更清楚(圖2D,3)。通過用2mm的金剛鉆頭切除下關(guān)節(jié)面中覆蓋神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)部分來減壓。金剛鉆頭可控制骨性滲血,避免頻繁的生理鹽水沖洗。如果神經(jīng)根套管未打開,采用Gelfoam和Surgicel來控制硬膜外靜脈叢的出血。然后沿著神經(jīng)根背側(cè)遠(yuǎn)端部分的中前關(guān)節(jié)面進(jìn)行鉆磨,直到通過微型刮匙探查獲得足夠的緩沖空間(圖3)。毫不費(fèi)力地將一枚探針置入椎間孔,輕柔探查以顯示神經(jīng)根松弛。使用皮下縫合線和Dermabond(Ethicon)閉合傷口。術(shù)后,該患者使用軟頸圍一周。
 
  A:首先,我們在上椎板的最下側(cè)部分開始鉆孔。B:下椎板的中上關(guān)節(jié)面被暴露。C:切除這部分以進(jìn)入神經(jīng)根近端。D:在將患者向?qū)?cè)傾斜后,沿神經(jīng)根背側(cè)向頭端擴(kuò)大減壓孔。
 
  沿著神經(jīng)根背側(cè)遠(yuǎn)端部分的中前關(guān)節(jié)面進(jìn)行鉆磨,直到通過微型刮匙探查獲得足夠的緩沖空間。
 
  臨床和影像研究
 
  我們在6周、3個(gè)月和每年對患者定期進(jìn)行隨訪。在這次研究中,我們聯(lián)系患者并再次使用視覺模擬評分法(VAS)對其癥狀進(jìn)行評估。然后將結(jié)果與術(shù)前癥狀進(jìn)行比較。
 
  所有病例中都涵蓋了術(shù)前CT、MR圖像和X線平片。最近的中立位和屈伸平片用于焦點(diǎn)對齊和椎間盤的術(shù)后改變。把手術(shù)段上或動(dòng)態(tài)影像上的任何相鄰節(jié)段上的運(yùn)動(dòng)大于2mm定義為不穩(wěn)定。根據(jù)精確地畫在上椎體(VB)上緣形成的角度來定義焦點(diǎn)對齊,上椎體決定了手術(shù)中的椎間盤間隙和患者站立時(shí)側(cè)位平片上下椎體的下邊緣。從手術(shù)水平下的椎體中線到中立側(cè)位平片上手術(shù)上的椎體中線測量椎間隙高度。術(shù)前術(shù)后3次測量焦點(diǎn)角度和椎間盤間隙,均值用于分析。使用SPSS14.0操作系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
 
  結(jié)果
 
  接受PCIF手術(shù)的患者平均年齡是53.6歲(36-68歲)。由于椎間孔狹窄,所有患者都患上了脊髓型頸椎病。15例患者(44%)稱術(shù)前出現(xiàn)頸部疼痛(表1)。有26例男性和8例女性(共55處頸椎)受影響。28例患者在C5/6處接受手術(shù),17例在C6/7,8例在C4/5和2例在C3/4(表2)。有2例患者在同一部位的兩側(cè)接受手術(shù),9例在兩處接受手術(shù)。于2007年4月和2009年12月間進(jìn)行手術(shù)。每個(gè)病變部位的手術(shù)平均持續(xù)了37分鐘(20-67分鐘),切除的平均長度為2.5cm(2.0-2.8cm)。平均失血量估計(jì)少于50ml。平均住院時(shí)間為3天(2-8天)。平均隨訪長達(dá)18個(gè)月(6-36個(gè)月)。
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