Judet等于1960年開始將髂腹股溝入路應(yīng)用于髖臼骨折的治療，并于1964年對(duì)髖臼骨折的分型及治療方案進(jìn)行了詳細(xì)的描述，經(jīng)過創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用，目前已成為不穩(wěn)定型骨盆骨折中恥骨上支骨折和髖臼前方骨折的經(jīng)典手術(shù)人路。該人路能充分顯露前柱前壁、方形區(qū)表面及恥骨上下支區(qū)域的術(shù)野，同時(shí)不干擾髖關(guān)節(jié)外展肌，有利于患者的早期康復(fù)。但該人路的切口長，需要3個(gè)窗口的顯露；若存在恥骨聯(lián)合分離，則需4個(gè)窗口顯露，顯露時(shí)間長，術(shù)中鋼板塑形困難，同時(shí)因局部解剖復(fù)雜，術(shù)中易合并血管、神經(jīng)損傷。鑒于此，國內(nèi)外創(chuàng)傷骨科醫(yī)生將此人路進(jìn)行了改良，將Stoppa人路引入骨盆與髖臼骨折的手術(shù)治療。我們結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)將其應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行階段性綜述。

骨折治療</a>中的應(yīng)用研究進(jìn)展" width="400" height="301" src="http://img.jianke.com/article/201509/20150923112810477.jpg" />

　　Stoppa入路的來源及改良

　　法國著名疝外科專家Stoppa在1969年開創(chuàng)了一種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式，即巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)，又稱為Stoppa入路，該入路采用婦產(chǎn)科Pfannenstiel(橫形)切口或臍下正中垂直切口，切開腹白線進(jìn)入腹膜前間隙，從膀胱前的Retzius間隙中央開始，分離腹膜前間隙，并一直向下分離到前列腺，向兩側(cè)達(dá)髂腰肌，再根據(jù)疝的種類不同分離到不同部位12-31，這是雙側(cè)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)術(shù)式入路。單側(cè)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)術(shù)式采用腹部橫切口，腹股溝韌帶中點(diǎn)向外側(cè)50px，髂前上棘水平下2～75px處向內(nèi)做一長為8em的橫切口。切開腹直肌前鞘，向內(nèi)側(cè)牽開腹直肌，向外牽開腹壁肌，切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，根據(jù)需要游離腹膜外間隙，內(nèi)側(cè)至腹直肌后中線，下方深入骨盆，進(jìn)入Retzius間隙，暴露恥骨上支血管、閉孔血管、髂血管及髂腰肌。

　　1993年，Hirvensalo等首先將Stoppa人路應(yīng)用于骨盆骨折的治療，沿真骨盆下方放置鋼板，跨髖臼固定高位恥骨支骨折，認(rèn)為與傳統(tǒng)髂腹股溝入路比較，無需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神經(jīng)，操作簡單，也沒有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，鋼板塑形簡單，只需要在一個(gè)平面上彎曲。1994年，Cole和Bolhofnerr將Stoppa入路應(yīng)用于髖臼骨折的治療，與髂腹股溝入路比較，認(rèn)為該人路可將鋼板直接支撐于方形區(qū)內(nèi)側(cè)，獲得更好的穩(wěn)定性。接著，Hirvensalo等將早期Stoppa入路橫切口進(jìn)行改進(jìn)，采用下腹部正中縱形切口，保留腹直肌的止點(diǎn)，認(rèn)為縱切口的暴露優(yōu)于橫切口。對(duì)于復(fù)雜難復(fù)位的髖臼骨折，許多學(xué)者進(jìn)行了深入研究，如聯(lián)合髂窩入路，僅顯露髂腹股溝入路的第1窗，均達(dá)到了良好的復(fù)位與固定效果。2012年，Keel等從2009年至2010年對(duì)Stoppa入路進(jìn)行改良研究，認(rèn)為對(duì)于單側(cè)髖臼骨折，采用腹直肌旁人路可獲得更好的顯露與操作，能完整保留腹直肌，減少腹壁切口疝的發(fā)生。

　　2008年，曹奇勇等將Stoppa人路應(yīng)用于臨床治療10例骨盆與髖臼骨折患者，恥骨聯(lián)合上緣50px弧形、橫形切口2例(骨盆骨折)，下腹部正中切口6例(骨盆、髖臼骨折各3例)，內(nèi)側(cè)延長髂腹股溝人路2例(髖臼骨折)。內(nèi)側(cè)延長髂腹股溝入路是采用髂腹股溝人路復(fù)位固定前柱骨折后，雖然能通過中間窗復(fù)位方形區(qū)骨折，但是不能有效固定，故延長內(nèi)側(cè)切口，聯(lián)合Stoppa入路，2例患者均采用鋼板直接支撐于方形區(qū)內(nèi)側(cè)固定，其中1例方形區(qū)粉碎骨折伴中心性脫位者采用2塊鋼板支撐于方形區(qū)內(nèi)側(cè)固定。楊洪昌等采用相同技術(shù)治療35例骨盆與髖臼骨折患者，均獲得良好的臨床效果。也有學(xué)者對(duì)Stoppa入路進(jìn)行改良，應(yīng)用腹直肌旁切口人路。魏帥帥等還對(duì)腹直肌旁人路進(jìn)一步改良，從恥骨聯(lián)合上方50px至髂前上棘連線的中內(nèi)2／3，切至腹外斜肌腱膜層時(shí)在腹直肌旁進(jìn)入，結(jié)扎腹壁下動(dòng)靜脈后向上牽開腹膜組織，即可顯露真骨盆。

　　Stoppa人路作為骨盆與髖臼骨折的手術(shù)入路，經(jīng)過上述多位學(xué)者的改良，更加方便，直接達(dá)到了骨盆與髖臼骨折手術(shù)“外科平面”，即真骨盆與盆內(nèi)壁肌肉的潛在間隙，使真骨盆內(nèi)的結(jié)構(gòu)顯露更加充分、手術(shù)操作更加方便，同時(shí)保護(hù)了腹壁軟組織的結(jié)構(gòu)，防止了腹壁切口疝、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　Stoppa入路與傳統(tǒng)髂腹股溝入路的比較

　　近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)Stoppa人路與傳統(tǒng)髂腹股溝人路在骨盆與髖臼骨折治療中的應(yīng)用做了系列對(duì)比研究。Shazar等采用回顧性研究方法，對(duì)以色列舍巴醫(yī)學(xué)中心1996年至2003年期間采用髂腹股溝入路治療的122例髖臼骨折患者與2004年至2011年期間采用Stoppa入路治療的103例髖臼骨折患者進(jìn)行比較研究，主要比較了手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及早期并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示：髂腹股溝入路解剖復(fù)位率為68．9％，Stoppa人路解剖復(fù)位率達(dá)到82．5％；在雙柱骨折中髂腹股溝入路解剖復(fù)位率為54．2％，而Stoppa入路解剖復(fù)位率達(dá)到79．4％，二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。在髂腹股溝人路中手術(shù)時(shí)間隨手術(shù)病例數(shù)增多而減少，這種現(xiàn)象在Stoppa入路中未發(fā)現(xiàn)。二者骨折類型分布及并發(fā)癥發(fā)生率之間比較并無差異。

　　Ma等在2007年4月至2010年5月期間對(duì)4所醫(yī)院收治的髖臼骨折手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究，將60例患者隨機(jī)分為Stoppa人路組和髂腹股溝人路組，比較兩組患者的療效。病例納入標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)前被確定可通過前方骨盆內(nèi)入路進(jìn)行滿意治療的髖臼骨折，如前柱骨折、前壁骨折、前柱伴后半橫形骨折、部分雙柱骨折、部分橫形骨折和部分T形骨折。

　　病例排除標(biāo)準(zhǔn)是既往存在影響臨床及影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果的髖部疾病者，僅需Kocher—Langenbeck入路顯露的移位后柱或后壁骨折，前柱同時(shí)存在髂嵴骨折和部分T形骨折或橫形骨折，骨折線通過髂恥線，通過改良Stoppa人路不能滿意進(jìn)行復(fù)位和穩(wěn)定固定的患者。選擇的比較參數(shù)包括術(shù)前參數(shù)(患者人口統(tǒng)計(jì)資料、外傷史、骨折類型、合并損傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分)、術(shù)中參數(shù)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、輸血量、術(shù)中并發(fā)癥)及術(shù)后參數(shù)(早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥、復(fù)位質(zhì)量、影像結(jié)果、臨床結(jié)果)。研究結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)前參數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

　　然而與傳統(tǒng)髂腹股溝入路比較，改良Stoppa入路可減少術(shù)中出血量、傷口引流量和輸血量，縮短手術(shù)時(shí)問，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0。05)。許永峰對(duì)2002年1月至2011年3月期間收治的39例骨盆前環(huán)骨折患者資料進(jìn)行回顧性比較研究，Stoppa入路組19例，髂腹股溝人路組20例，Stoppa入路組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后引流時(shí)間及拔出引流時(shí)問均顯著短于髂腹股溝人路組患者，術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸血量顯著少于髂腹股溝入路組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。Stoppa入路組2例患者、髂腹股溝入路組12例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括切口愈合不良、內(nèi)固定物松動(dòng)及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等。兩組無一例患者發(fā)生術(shù)中大出血、嚴(yán)重神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、腹股溝疝、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及淋巴管漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　由于骨盆與髖臼骨折手術(shù)患者數(shù)量的限制，Stoppa入路與傳統(tǒng)髂腹股溝入路的比較研究尚少，現(xiàn)有的比較研究均顯示Stoppa人路在骨折解剖復(fù)位固定、手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中及術(shù)后出血量方面較傳統(tǒng)髂腹股溝人路具有優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于方形區(qū)骨折并中心性脫位的患者，復(fù)位內(nèi)固定更具生物力學(xué)方面優(yōu)勢(shì)。髂腹股溝入路如站在屋頂隔著股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶5根房梁對(duì)墻壁進(jìn)行維修，而Stoppa人路則是站在屋內(nèi)對(duì)墻壁進(jìn)行維修，這個(gè)比喻更能直觀地說明兩種手術(shù)入路的不同特點(diǎn)。

　　Stoppa入路鋼板內(nèi)固定中螺釘置入安全區(qū)域的研究

　　王鋼等認(rèn)為3．5mm重建鋼板、螺釘固定是目前治療髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案。伴中心性移位、特別是方形區(qū)中心性移位的髖臼骨折，往往因暴露困難、骨質(zhì)菲薄而導(dǎo)致真骨盆區(qū)較難獲得牢固固定，成為手術(shù)治療髖臼骨折的難題。Stoppa入路較好地解決了這一難題，很多學(xué)者在此方面進(jìn)行了研究。Kocher．Langenbeck對(duì)髖臼后壁和后柱骨折進(jìn)行內(nèi)固定是經(jīng)髖臼后壁和后柱背側(cè)固定，對(duì)螺釘長度和角度難以直視下確認(rèn)，螺釘穿人髖關(guān)節(jié)將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。為避免螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，Mears等最早提出“髖臼危險(xiǎn)區(qū)”的概念，將位于坐骨棘上方、髖臼后壁和后柱的中部區(qū)域定義為髖臼危險(xiǎn)區(qū)。危險(xiǎn)區(qū)是固定后壁和后柱骨折的常用區(qū)域，在該區(qū)域內(nèi)垂直于后柱表面放置螺釘時(shí)，螺釘可能穿人髖關(guān)節(jié)內(nèi)。

　　Ebraheim等補(bǔ)充完善了髖臼危險(xiǎn)區(qū)的概念，將髖臼在后柱表面的投影區(qū)域定義為“髖臼危險(xiǎn)區(qū)”。Stoppa入路行髖臼前壁、前柱骨折，特別是方形區(qū)伴中心性脫位的髖臼骨折復(fù)位與固定時(shí)，鋼板直接放置于真骨盆緣下，同樣不能直視髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，螺釘有穿入髖關(guān)節(jié)的危險(xiǎn)。劉松將Stoppa入路中髖臼在方形區(qū)的投影區(qū)域定義為方形區(qū)的“髖臼危險(xiǎn)區(qū)”，即髖臼前、后界在骨盆內(nèi)側(cè)壁方形區(qū)投影點(diǎn)間的區(qū)域。該區(qū)域內(nèi)側(cè)鄰近骶髂關(guān)節(jié)區(qū)及外側(cè)恥骨上支區(qū)為進(jìn)釘安全區(qū)。關(guān)于Stoppa人路鋼板內(nèi)固定中螺釘置人的安全區(qū)、危險(xiǎn)區(qū)，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量相關(guān)解剖學(xué)研究。

　　楊運(yùn)平等采集正常男、女性骨盆正位片各20張，測(cè)量骨盆正位x線片上髖臼在骨盆內(nèi)側(cè)壁的進(jìn)釘安全區(qū)，以骨盆鋼板釘孔數(shù)量來量化骨盆內(nèi)側(cè)壁的進(jìn)釘區(qū)域，顯示在真骨盆內(nèi)側(cè)緣、恥骨支區(qū)4孔鋼板的長度和鄰近骶髂關(guān)節(jié)區(qū)3～4孔鋼板長度進(jìn)釘是安全的，髖臼區(qū)不能進(jìn)釘。2010年，Guy等利用CT三維重建93例骨盆數(shù)據(jù)，通過測(cè)量坐骨大切跡、坐骨棘和閉孔膜管頂至髖臼緣的距離來確定進(jìn)釘?shù)陌踩珔^(qū)，并證明安全區(qū)的大小與同側(cè)股骨頭直徑的大小相關(guān)。結(jié)果顯示，當(dāng)股骨頭直徑>47mm時(shí)，坐骨棘部位安全區(qū)為28mm；當(dāng)股骨頭直徑<47mm時(shí)，坐骨棘部位安全區(qū)為23mm。坐骨大切跡中心部位安全區(qū)為11mm，閉膜管部位安全區(qū)為5Mm。

　　劉華武利用24具成人干燥髖骨標(biāo)本，取真骨盆緣為上緣，平行下移，以重建鋼板寬度一半為橫斷截骨線垂直真骨盆內(nèi)表面截骨，印于白紙上做髖骨橫斷面剖面圖，標(biāo)記髂恥隆起的對(duì)應(yīng)點(diǎn)。髂恥隆起為術(shù)中容易觸摸的定位標(biāo)志，以此為標(biāo)志提出內(nèi)外側(cè)安全區(qū)、相對(duì)安全區(qū)、危險(xiǎn)區(qū)的概念，同時(shí)測(cè)量其距離。結(jié)果顯示以髂恥隆起作為解剖標(biāo)志點(diǎn)，在其外(12．58&plusmn;7．94)mm和內(nèi)(9．66±8．28)nlm區(qū)域內(nèi)置人螺釘是危險(xiǎn)的，螺釘容易進(jìn)入髖臼；在髂恥隆起外側(cè)(12．58±7．94)mm與(21．10±6．09)mm之間，以及髂恥隆起內(nèi)側(cè)(9．66±8．28)mm與(16．53±6．57)mm之問2個(gè)區(qū)域內(nèi)置入螺釘相對(duì)安全，但要注意螺釘盡可能以遠(yuǎn)離髖臼的角度方向置人；在髂恥隆起外側(cè)(21．10±6．09)mm以外、內(nèi)側(cè)(16．53±6．57)mm以內(nèi)以垂直或遠(yuǎn)離髖臼方向置入螺釘是安全的。以上文獻(xiàn)對(duì)髖臼安全區(qū)進(jìn)釘進(jìn)行了詳細(xì)研究，但對(duì)方形區(qū)的髖臼危險(xiǎn)區(qū)未進(jìn)行深入研究。危險(xiǎn)區(qū)不使用螺釘或使用螺釘過短，達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的，可能發(fā)生骨折復(fù)位丟失。

　　劉松在此方面做了相關(guān)研究，以12具成年男性防腐的半骨盆標(biāo)本，行CT掃描后進(jìn)行與方形區(qū)表面相垂直的多平面重建，確定髖臼前、后界在方形區(qū)的投影點(diǎn)間區(qū)域?yàn)槲ｋU(xiǎn)區(qū)。在研究安全區(qū)的同時(shí)，研究了危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)不同點(diǎn)位螺釘進(jìn)釘?shù)陌踩嵌燃霸擖c(diǎn)位髖臼厚度，以髖臼厚度作為螺釘選擇的最大長度參考依據(jù)，對(duì)髖臼前壁及方形區(qū)粉碎骨折塊的固定具有指導(dǎo)意義?？偨Y(jié)以上Stoppa入路中沿真骨盆緣放置鋼板內(nèi)固定螺釘置入安全區(qū)的研究，采用的是骨盆正位X線片測(cè)量、CT三維重建測(cè)量及干燥髖骨標(biāo)本測(cè)量3種方法，為臨床中減少螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)、提高手術(shù)安全性提供了理論依據(jù)，其臨床應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步驗(yàn)證，術(shù)中不可盲目照搬。

　　Stoppa入路中死亡冠(Coronamortis)血管的解剖學(xué)研究

　　死亡冠血管是Stoppa入路中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，若術(shù)中不慎損傷，使其斷裂，血管回縮入盆腔，會(huì)導(dǎo)致難以控制的出血。死亡冠血管是一個(gè)解剖變異，是閉孔動(dòng)靜脈與髂外或腹壁下動(dòng)靜脈之間的異常吻合支，位于恥骨上支之后。國內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了研究，研究方式包括傳統(tǒng)的解剖學(xué)方法、腹腔鏡檢查方法、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查及CT增強(qiáng)掃描法。確定死亡冠血管的類型、出現(xiàn)概率，并通過測(cè)量死亡冠血管經(jīng)過恥骨上支交點(diǎn)至恥骨聯(lián)合的距離確定其解剖位置。

　　國內(nèi)外多位學(xué)者進(jìn)行了傳統(tǒng)的尸體解剖研究，樣本量為40～150具新鮮尸體標(biāo)本，死亡冠血管發(fā)現(xiàn)概率為61％～84％，動(dòng)脈吻合支型介于19％～34％，靜脈吻合支型介于52％-70％，動(dòng)靜脈吻合型為20％左右，距恥骨聯(lián)合的距離為30～96mm，均是選擇直徑超過2mm的吻合支進(jìn)行測(cè)量。Namking等在解剖204例東部泰國人尸體骨盆標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)，正常閉孔動(dòng)脈發(fā)生率為77．5％，異常閉孔動(dòng)脈發(fā)生率為22．5％。Missankov等報(bào)告不同種族死亡冠血管發(fā)生率存在較大差異。楊運(yùn)平等對(duì)40側(cè)半骨盆成人尸體進(jìn)行死亡冠血管解剖研究，結(jié)果顯示死亡冠血管的出現(xiàn)概率為85.0％，靜脈型血管吻合支為41．2％，動(dòng)脈型血管吻合支為35．3％，動(dòng)靜脈型吻合支為24．1％。劉華武對(duì)12具成人尸體(24側(cè)半骨盆)標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)研究，死亡冠血管發(fā)現(xiàn)率為87．5％，其中動(dòng)脈型為14．3％，靜脈型為62．5％，動(dòng)靜脈型為28．6％，距恥骨聯(lián)合的距離為47．8～63．8mm。

　　Berberoglu等在解剖7具尸體標(biāo)本并用內(nèi)窺鏡觀察28例患者后發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為96％。Requarth和Miller應(yīng)用DSA、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影斷層圖像(CTA)方法研究死亡冠血管，僅研究死亡冠動(dòng)脈的存在情況，發(fā)現(xiàn)死亡冠動(dòng)脈存在率為55．1％。趙輝應(yīng)用CTA檢查方法對(duì)160例半骨盆進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)死亡冠動(dòng)脈存在率為18．1％，且均為腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈交通支，距恥骨聯(lián)合的距離平均為(53．70±4．00)mm。應(yīng)用DSA、CTA方法研究死亡冠血管的結(jié)果均是來自活體病例，受到很多因素影響，且只能顯影動(dòng)脈，不能進(jìn)行靜脈血管研究，結(jié)果差異較大。

　　楊運(yùn)平等應(yīng)用Stoppa入路治療骨盆前環(huán)骨折，死亡冠血管發(fā)現(xiàn)率為81．8％(18／22)。楊洪昌等對(duì)26例骨盆與髖臼骨折患者采用單獨(dú)或聯(lián)合Stoppa人路治療，僅3例(11．5％)患者發(fā)現(xiàn)死亡冠血管。曹奇勇等應(yīng)用Stoppa入路治療10例骨盆與髖臼骨折患者，僅1例患者發(fā)現(xiàn)死亡冠血管。陳曉東等報(bào)告死亡冠血管術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為30．4％(7／23)。Darmanis等采用髂腹股溝入路或Stoppa入路治療492例髖臼骨折患者，僅5例(1．0％)患者發(fā)現(xiàn)死亡冠血管。臨床手術(shù)中死亡冠血管發(fā)現(xiàn)率差異較大，同時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于解剖學(xué)研究結(jié)果。這與臨床中骨盆與髖臼骨折本身對(duì)死亡冠血管的影響有關(guān)，同時(shí)也與病例納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。Meyers等認(rèn)為原發(fā)損傷或骨折移位可導(dǎo)致死亡冠血管撕裂，隨后發(fā)生血管痙攣、閉塞而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。可見骨盆與髖臼骨折原發(fā)損傷重、血管撕裂回縮栓塞、周圍血腫形成等均導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)死亡冠血管；另外還與手術(shù)需要顯露的視野及骨膜下剝離有關(guān)，在滿足手術(shù)視野需要的情況下，術(shù)者未進(jìn)一步解剖顯露并處理死亡冠血管。

　　Stoppa入路的適應(yīng)證和禁忌證

　　Stoppa入路的適應(yīng)證包括：①前柱骨折，②后柱骨折，③前壁骨折，④雙柱骨折，⑤前柱伴后半橫形骨折，⑥部分橫形骨折，⑦部分T形骨折，⑧骨折線高的后柱骨折。

　　Stoppa入路的禁忌證包括：①單純后部骨折；②坐骨棘平面以下的橫形骨折，可通過后側(cè)人路手術(shù)，如Kocher—Langenbeck人路；③疝氣或剖腹產(chǎn)、子宮切除、膀胱損傷、膀胱手術(shù)史、前列腺切除等下腹部手術(shù)史者易發(fā)生腹膜外粘連，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。

　　小結(jié)與展望

　　對(duì)于具有Stoppa入路適應(yīng)證的骨盆與髖臼骨折，Stoppa入路可顯露恥骨聯(lián)合、恥骨上支、髂恥線、髖臼內(nèi)壁(方形區(qū))、髖臼后柱及大切跡至骶髂關(guān)節(jié)，單獨(dú)或聯(lián)合髂窩入路可以得到良好的術(shù)中顯露，且不需對(duì)腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離和顯露。Stoppa入路還能夠在直視下保護(hù)髂外動(dòng)脈，并可對(duì)死亡冠血管進(jìn)行止血操作，以防止大出血；能夠在直視下對(duì)方形區(qū)及從坐骨大切跡至坐骨棘之間的后柱骨折進(jìn)行復(fù)位與有效固定；當(dāng)雙側(cè)骨盆與髖臼骨折時(shí)可以通過一個(gè)切口完成雙側(cè)手術(shù)；真骨盆緣下放置鋼板塑形方便，固定牢固；根據(jù)術(shù)前CT掃描解剖學(xué)測(cè)量選擇安全區(qū)置人螺釘，可防止進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對(duì)有禁忌證的患者一定要謹(jǐn)慎選擇，Stoppa人路可能會(huì)出現(xiàn)腹膜前間隙粘連嚴(yán)重?zé)o法分離而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)用Stoppa人路治療骨盆與髖臼骨折時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，熟練掌握髂腹股溝人路的手術(shù)技術(shù)。

　　Stoppa人路亦有與髂腹股溝入路相同的缺點(diǎn)，即不能直視關(guān)節(jié)腔，對(duì)于關(guān)節(jié)面壓縮骨折及關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨折塊者，需聯(lián)合其他手術(shù)人路；對(duì)于髖臼前壁骨折，該人路因腹股溝區(qū)軟組織相對(duì)完整，需牽拉腹壁前組織，同樣存在髂外血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，且不能對(duì)髖臼前壁骨折進(jìn)行有效固定，仍需用髂腹股溝人路鋼板直接壓迫固定；對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折，復(fù)位鉗操作困難；該入路還存在腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良、竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前骨盆與髖臼骨折的手術(shù)器械不能完全適用于Stoppa人路，有望開發(fā)出適合于Stoppa人路的手術(shù)器械，使骨盆與髖臼骨折前入路手術(shù)變得更加簡單、微創(chuàng)、精準(zhǔn)，這是我們臨床工作者進(jìn)一步努力的方向。