Judet等于1960年開始將髂腹股溝入路應用于髖臼骨折的治療，并于1964年對髖臼骨折的分型及治療方案進行了詳細的描述，經(jīng)過創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的廣泛應用，目前已成為不穩(wěn)定型骨盆骨折中恥骨上支骨折和髖臼前方骨折的經(jīng)典手術人路。該人路能充分顯露前柱前壁、方形區(qū)表面及恥骨上下支區(qū)域的術野，同時不干擾髖關節(jié)外展肌，有利于患者的早期康復。但該人路的切口長，需要3個窗口的顯露；若存在恥骨聯(lián)合分離，則需4個窗口顯露，顯露時間長，術中鋼板塑形困難，同時因局部解剖復雜，術中易合并血管、神經(jīng)損傷。鑒于此，國內外創(chuàng)傷骨科醫(yī)生將此人路進行了改良，將Stoppa人路引入骨盆與髖臼骨折的手術治療。我們結合國內外文獻將其應用研究進展進行階段性綜述。

骨折治療</a>中的應用研究進展" width="400" height="301" src="http://img.jianke.com/article/201509/20150923112810477.jpg" />

　　Stoppa入路的來源及改良

　　法國著名疝外科專家Stoppa在1969年開創(chuàng)了一種腹股溝疝修補術式，即巨大補片加強內臟囊手術，又稱為Stoppa入路，該入路采用婦產(chǎn)科Pfannenstiel(橫形)切口或臍下正中垂直切口，切開腹白線進入腹膜前間隙，從膀胱前的Retzius間隙中央開始，分離腹膜前間隙，并一直向下分離到前列腺，向兩側達髂腰肌，再根據(jù)疝的種類不同分離到不同部位12-31，這是雙側巨大補片加強術式入路。單側巨大補片加強術式采用腹部橫切口，腹股溝韌帶中點向外側50px，髂前上棘水平下2～75px處向內做一長為8em的橫切口。切開腹直肌前鞘，向內側牽開腹直肌，向外牽開腹壁肌，切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，根據(jù)需要游離腹膜外間隙，內側至腹直肌后中線，下方深入骨盆，進入Retzius間隙，暴露恥骨上支血管、閉孔血管、髂血管及髂腰肌。

　　1993年，Hirvensalo等首先將Stoppa人路應用于骨盆骨折的治療，沿真骨盆下方放置鋼板，跨髖臼固定高位恥骨支骨折，認為與傳統(tǒng)髂腹股溝入路比較，無需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神經(jīng)，操作簡單，也沒有損傷股外側皮神經(jīng)的風險，鋼板塑形簡單，只需要在一個平面上彎曲。1994年，Cole和Bolhofnerr將Stoppa入路應用于髖臼骨折的治療，與髂腹股溝入路比較，認為該人路可將鋼板直接支撐于方形區(qū)內側，獲得更好的穩(wěn)定性。接著，Hirvensalo等將早期Stoppa入路橫切口進行改進，采用下腹部正中縱形切口，保留腹直肌的止點，認為縱切口的暴露優(yōu)于橫切口。對于復雜難復位的髖臼骨折，許多學者進行了深入研究，如聯(lián)合髂窩入路，僅顯露髂腹股溝入路的第1窗，均達到了良好的復位與固定效果。2012年，Keel等從2009年至2010年對Stoppa入路進行改良研究，認為對于單側髖臼骨折，采用腹直肌旁人路可獲得更好的顯露與操作，能完整保留腹直肌，減少腹壁切口疝的發(fā)生。

　　2008年，曹奇勇等將Stoppa人路應用于臨床治療10例骨盆與髖臼骨折患者，恥骨聯(lián)合上緣50px弧形、橫形切口2例(骨盆骨折)，下腹部正中切口6例(骨盆、髖臼骨折各3例)，內側延長髂腹股溝人路2例(髖臼骨折)。內側延長髂腹股溝入路是采用髂腹股溝人路復位固定前柱骨折后，雖然能通過中間窗復位方形區(qū)骨折，但是不能有效固定，故延長內側切口，聯(lián)合Stoppa入路，2例患者均采用鋼板直接支撐于方形區(qū)內側固定，其中1例方形區(qū)粉碎骨折伴中心性脫位者采用2塊鋼板支撐于方形區(qū)內側固定。楊洪昌等采用相同技術治療35例骨盆與髖臼骨折患者，均獲得良好的臨床效果。也有學者對Stoppa入路進行改良，應用腹直肌旁切口人路。魏帥帥等還對腹直肌旁人路進一步改良，從恥骨聯(lián)合上方50px至髂前上棘連線的中內2／3，切至腹外斜肌腱膜層時在腹直肌旁進入，結扎腹壁下動靜脈后向上牽開腹膜組織，即可顯露真骨盆。

　　Stoppa人路作為骨盆與髖臼骨折的手術入路，經(jīng)過上述多位學者的改良，更加方便，直接達到了骨盆與髖臼骨折手術“外科平面”，即真骨盆與盆內壁肌肉的潛在間隙，使真骨盆內的結構顯露更加充分、手術操作更加方便，同時保護了腹壁軟組織的結構，防止了腹壁切口疝、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　Stoppa入路與傳統(tǒng)髂腹股溝入路的比較

　　近年來，國內外學者對Stoppa人路與傳統(tǒng)髂腹股溝人路在骨盆與髖臼骨折治療中的應用做了系列對比研究。Shazar等采用回顧性研究方法，對以色列舍巴醫(yī)學中心1996年至2003年期間采用髂腹股溝入路治療的122例髖臼骨折患者與2004年至2011年期間采用Stoppa入路治療的103例髖臼骨折患者進行比較研究，主要比較了手術復位質量、手術時間及早期并發(fā)癥的發(fā)生情況，結果顯示：髂腹股溝入路解剖復位率為68．9％，Stoppa人路解剖復位率達到82．5％；在雙柱骨折中髂腹股溝入路解剖復位率為54．2％，而Stoppa入路解剖復位率達到79．4％，二者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。在髂腹股溝人路中手術時間隨手術病例數(shù)增多而減少，這種現(xiàn)象在Stoppa入路中未發(fā)現(xiàn)。二者骨折類型分布及并發(fā)癥發(fā)生率之間比較并無差異。

　　Ma等在2007年4月至2010年5月期間對4所醫(yī)院收治的髖臼骨折手術患者進行前瞻性研究，將60例患者隨機分為Stoppa人路組和髂腹股溝人路組，比較兩組患者的療效。病例納入標準是術前被確定可通過前方骨盆內入路進行滿意治療的髖臼骨折，如前柱骨折、前壁骨折、前柱伴后半橫形骨折、部分雙柱骨折、部分橫形骨折和部分T形骨折。

　　病例排除標準是既往存在影響臨床及影像學評價結果的髖部疾病者，僅需Kocher—Langenbeck入路顯露的移位后柱或后壁骨折，前柱同時存在髂嵴骨折和部分T形骨折或橫形骨折，骨折線通過髂恥線，通過改良Stoppa人路不能滿意進行復位和穩(wěn)定固定的患者。選擇的比較參數(shù)包括術前參數(shù)(患者人口統(tǒng)計資料、外傷史、骨折類型、合并損傷、受傷至手術時間、損傷嚴重程度評分)、術中參數(shù)(手術時間、術中出血量、傷口引流量、輸血量、術中并發(fā)癥)及術后參數(shù)(早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥、復位質量、影像結果、臨床結果)。研究結果顯示兩組患者的術前參數(shù)、術中并發(fā)癥及術后參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

　　然而與傳統(tǒng)髂腹股溝入路比較，改良Stoppa入路可減少術中出血量、傷口引流量和輸血量，縮短手術時問，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0。05)。許永峰對2002年1月至2011年3月期間收治的39例骨盆前環(huán)骨折患者資料進行回顧性比較研究，Stoppa入路組19例，髂腹股溝人路組20例，Stoppa入路組患者的手術時間、切口長度、術后引流時間及拔出引流時問均顯著短于髂腹股溝人路組患者，術中出血量、術中及術后輸血量顯著少于髂腹股溝入路組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。Stoppa入路組2例患者、髂腹股溝入路組12例患者術后發(fā)生并發(fā)癥，包括切口愈合不良、內固定物松動及股外側皮神經(jīng)損傷等。兩組無一例患者發(fā)生術中大出血、嚴重神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、腹股溝疝、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及淋巴管漏等嚴重并發(fā)癥。

　　由于骨盆與髖臼骨折手術患者數(shù)量的限制，Stoppa入路與傳統(tǒng)髂腹股溝入路的比較研究尚少，現(xiàn)有的比較研究均顯示Stoppa人路在骨折解剖復位固定、手術時間、切口長度、術中及術后出血量方面較傳統(tǒng)髂腹股溝人路具有優(yōu)勢，特別是對于方形區(qū)骨折并中心性脫位的患者，復位內固定更具生物力學方面優(yōu)勢。髂腹股溝入路如站在屋頂隔著股外側皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶5根房梁對墻壁進行維修，而Stoppa人路則是站在屋內對墻壁進行維修，這個比喻更能直觀地說明兩種手術入路的不同特點。

　　Stoppa入路鋼板內固定中螺釘置入安全區(qū)域的研究

　　王鋼等認為3．5mm重建鋼板、螺釘固定是目前治療髖臼骨折的標準手術方案。伴中心性移位、特別是方形區(qū)中心性移位的髖臼骨折，往往因暴露困難、骨質菲薄而導致真骨盆區(qū)較難獲得牢固固定，成為手術治療髖臼骨折的難題。Stoppa入路較好地解決了這一難題，很多學者在此方面進行了研究。Kocher．Langenbeck對髖臼后壁和后柱骨折進行內固定是經(jīng)髖臼后壁和后柱背側固定，對螺釘長度和角度難以直視下確認，螺釘穿人髖關節(jié)將導致嚴重并發(fā)癥。為避免螺釘進入髖關節(jié)，Mears等最早提出“髖臼危險區(qū)”的概念，將位于坐骨棘上方、髖臼后壁和后柱的中部區(qū)域定義為髖臼危險區(qū)。危險區(qū)是固定后壁和后柱骨折的常用區(qū)域，在該區(qū)域內垂直于后柱表面放置螺釘時，螺釘可能穿人髖關節(jié)內。

　　Ebraheim等補充完善了髖臼危險區(qū)的概念，將髖臼在后柱表面的投影區(qū)域定義為“髖臼危險區(qū)”。Stoppa入路行髖臼前壁、前柱骨折，特別是方形區(qū)伴中心性脫位的髖臼骨折復位與固定時，鋼板直接放置于真骨盆緣下，同樣不能直視髖關節(jié)內側，螺釘有穿入髖關節(jié)的危險。劉松將Stoppa入路中髖臼在方形區(qū)的投影區(qū)域定義為方形區(qū)的“髖臼危險區(qū)”，即髖臼前、后界在骨盆內側壁方形區(qū)投影點間的區(qū)域。該區(qū)域內側鄰近骶髂關節(jié)區(qū)及外側恥骨上支區(qū)為進釘安全區(qū)。關于Stoppa人路鋼板內固定中螺釘置人的安全區(qū)、危險區(qū)，國內外學者進行了大量相關解剖學研究。

　　楊運平等采集正常男、女性骨盆正位片各20張，測量骨盆正位x線片上髖臼在骨盆內側壁的進釘安全區(qū)，以骨盆鋼板釘孔數(shù)量來量化骨盆內側壁的進釘區(qū)域，顯示在真骨盆內側緣、恥骨支區(qū)4孔鋼板的長度和鄰近骶髂關節(jié)區(qū)3～4孔鋼板長度進釘是安全的，髖臼區(qū)不能進釘。2010年，Guy等利用CT三維重建93例骨盆數(shù)據(jù)，通過測量坐骨大切跡、坐骨棘和閉孔膜管頂至髖臼緣的距離來確定進釘?shù)陌踩珔^(qū)，并證明安全區(qū)的大小與同側股骨頭直徑的大小相關。結果顯示，當股骨頭直徑>47mm時，坐骨棘部位安全區(qū)為28mm；當股骨頭直徑<47mm時，坐骨棘部位安全區(qū)為23mm。坐骨大切跡中心部位安全區(qū)為11mm，閉膜管部位安全區(qū)為5Mm。

　　劉華武利用24具成人干燥髖骨標本，取真骨盆緣為上緣，平行下移，以重建鋼板寬度一半為橫斷截骨線垂直真骨盆內表面截骨，印于白紙上做髖骨橫斷面剖面圖，標記髂恥隆起的對應點。髂恥隆起為術中容易觸摸的定位標志，以此為標志提出內外側安全區(qū)、相對安全區(qū)、危險區(qū)的概念，同時測量其距離。結果顯示以髂恥隆起作為解剖標志點，在其外(12．58&plusmn;7．94)mm和內(9．66±8．28)nlm區(qū)域內置人螺釘是危險的，螺釘容易進入髖臼；在髂恥隆起外側(12．58±7．94)mm與(21．10±6．09)mm之間，以及髂恥隆起內側(9．66±8．28)mm與(16．53±6．57)mm之問2個區(qū)域內置入螺釘相對安全，但要注意螺釘盡可能以遠離髖臼的角度方向置人；在髂恥隆起外側(21．10±6．09)mm以外、內側(16．53±6．57)mm以內以垂直或遠離髖臼方向置入螺釘是安全的。以上文獻對髖臼安全區(qū)進釘進行了詳細研究，但對方形區(qū)的髖臼危險區(qū)未進行深入研究。危險區(qū)不使用螺釘或使用螺釘過短，達不到堅強固定的目的，可能發(fā)生骨折復位丟失。

　　劉松在此方面做了相關研究，以12具成年男性防腐的半骨盆標本，行CT掃描后進行與方形區(qū)表面相垂直的多平面重建，確定髖臼前、后界在方形區(qū)的投影點間區(qū)域為危險區(qū)。在研究安全區(qū)的同時，研究了危險區(qū)內不同點位螺釘進釘?shù)陌踩嵌燃霸擖c位髖臼厚度，以髖臼厚度作為螺釘選擇的最大長度參考依據(jù)，對髖臼前壁及方形區(qū)粉碎骨折塊的固定具有指導意義。總結以上Stoppa入路中沿真骨盆緣放置鋼板內固定螺釘置入安全區(qū)的研究，采用的是骨盆正位X線片測量、CT三維重建測量及干燥髖骨標本測量3種方法，為臨床中減少螺釘進入髖關節(jié)、提高手術安全性提供了理論依據(jù)，其臨床應用價值需進一步驗證，術中不可盲目照搬。

　　Stoppa入路中死亡冠(Coronamortis)血管的解剖學研究

　　死亡冠血管是Stoppa入路中的一個重要危險因素，若術中不慎損傷，使其斷裂，血管回縮入盆腔，會導致難以控制的出血。死亡冠血管是一個解剖變異，是閉孔動靜脈與髂外或腹壁下動靜脈之間的異常吻合支，位于恥骨上支之后。國內外眾多學者對其進行了研究，研究方式包括傳統(tǒng)的解剖學方法、腹腔鏡檢查方法、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查及CT增強掃描法。確定死亡冠血管的類型、出現(xiàn)概率，并通過測量死亡冠血管經(jīng)過恥骨上支交點至恥骨聯(lián)合的距離確定其解剖位置。

　　國內外多位學者進行了傳統(tǒng)的尸體解剖研究，樣本量為40～150具新鮮尸體標本，死亡冠血管發(fā)現(xiàn)概率為61％～84％，動脈吻合支型介于19％～34％，靜脈吻合支型介于52％-70％，動靜脈吻合型為20％左右，距恥骨聯(lián)合的距離為30～96mm，均是選擇直徑超過2mm的吻合支進行測量。Namking等在解剖204例東部泰國人尸體骨盆標本后發(fā)現(xiàn)，正常閉孔動脈發(fā)生率為77．5％，異常閉孔動脈發(fā)生率為22．5％。Missankov等報告不同種族死亡冠血管發(fā)生率存在較大差異。楊運平等對40側半骨盆成人尸體進行死亡冠血管解剖研究，結果顯示死亡冠血管的出現(xiàn)概率為85.0％，靜脈型血管吻合支為41．2％，動脈型血管吻合支為35．3％，動靜脈型吻合支為24．1％。劉華武對12具成人尸體(24側半骨盆)標本進行解剖學研究，死亡冠血管發(fā)現(xiàn)率為87．5％，其中動脈型為14．3％，靜脈型為62．5％，動靜脈型為28．6％，距恥骨聯(lián)合的距離為47．8～63．8mm。

　　Berberoglu等在解剖7具尸體標本并用內窺鏡觀察28例患者后發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為96％。Requarth和Miller應用DSA、計算機斷層掃描血管造影斷層圖像(CTA)方法研究死亡冠血管，僅研究死亡冠動脈的存在情況，發(fā)現(xiàn)死亡冠動脈存在率為55．1％。趙輝應用CTA檢查方法對160例半骨盆進行研究，發(fā)現(xiàn)死亡冠動脈存在率為18．1％，且均為腹壁下動脈與閉孔動脈交通支，距恥骨聯(lián)合的距離平均為(53．70±4．00)mm。應用DSA、CTA方法研究死亡冠血管的結果均是來自活體病例，受到很多因素影響，且只能顯影動脈，不能進行靜脈血管研究，結果差異較大。

　　楊運平等應用Stoppa入路治療骨盆前環(huán)骨折，死亡冠血管發(fā)現(xiàn)率為81．8％(18／22)。楊洪昌等對26例骨盆與髖臼骨折患者采用單獨或聯(lián)合Stoppa人路治療，僅3例(11．5％)患者發(fā)現(xiàn)死亡冠血管。曹奇勇等應用Stoppa入路治療10例骨盆與髖臼骨折患者，僅1例患者發(fā)現(xiàn)死亡冠血管。陳曉東等報告死亡冠血管術中發(fā)現(xiàn)率為30．4％(7／23)。Darmanis等采用髂腹股溝入路或Stoppa入路治療492例髖臼骨折患者，僅5例(1．0％)患者發(fā)現(xiàn)死亡冠血管。臨床手術中死亡冠血管發(fā)現(xiàn)率差異較大，同時遠遠低于解剖學研究結果。這與臨床中骨盆與髖臼骨折本身對死亡冠血管的影響有關，同時也與病例納入標準有關。Meyers等認為原發(fā)損傷或骨折移位可導致死亡冠血管撕裂，隨后發(fā)生血管痙攣、閉塞而導致手術時難以發(fā)現(xiàn)?？梢姽桥枧c髖臼骨折原發(fā)損傷重、血管撕裂回縮栓塞、周圍血腫形成等均導致難以發(fā)現(xiàn)死亡冠血管；另外還與手術需要顯露的視野及骨膜下剝離有關，在滿足手術視野需要的情況下，術者未進一步解剖顯露并處理死亡冠血管。

　　Stoppa入路的適應證和禁忌證

　　Stoppa入路的適應證包括：①前柱骨折，②后柱骨折，③前壁骨折，④雙柱骨折，⑤前柱伴后半橫形骨折，⑥部分橫形骨折，⑦部分T形骨折，⑧骨折線高的后柱骨折。

　　Stoppa入路的禁忌證包括：①單純后部骨折；②坐骨棘平面以下的橫形骨折，可通過后側人路手術，如Kocher—Langenbeck人路；③疝氣或剖腹產(chǎn)、子宮切除、膀胱損傷、膀胱手術史、前列腺切除等下腹部手術史者易發(fā)生腹膜外粘連，導致手術無法進行。

　　小結與展望

　　對于具有Stoppa入路適應證的骨盆與髖臼骨折，Stoppa入路可顯露恥骨聯(lián)合、恥骨上支、髂恥線、髖臼內壁(方形區(qū))、髖臼后柱及大切跡至骶髂關節(jié)，單獨或聯(lián)合髂窩入路可以得到良好的術中顯露，且不需對腹股溝管內結構進行分離和顯露。Stoppa入路還能夠在直視下保護髂外動脈，并可對死亡冠血管進行止血操作，以防止大出血；能夠在直視下對方形區(qū)及從坐骨大切跡至坐骨棘之間的后柱骨折進行復位與有效固定；當雙側骨盆與髖臼骨折時可以通過一個切口完成雙側手術；真骨盆緣下放置鋼板塑形方便，固定牢固；根據(jù)術前CT掃描解剖學測量選擇安全區(qū)置人螺釘，可防止進入關節(jié)腔。對有禁忌證的患者一定要謹慎選擇，Stoppa人路可能會出現(xiàn)腹膜前間隙粘連嚴重無法分離而導致嚴重并發(fā)癥，故應用Stoppa人路治療骨盆與髖臼骨折時要嚴格掌握適應證，熟練掌握髂腹股溝人路的手術技術。

　　Stoppa人路亦有與髂腹股溝入路相同的缺點，即不能直視關節(jié)腔，對于關節(jié)面壓縮骨折及關節(jié)腔內有游離骨折塊者，需聯(lián)合其他手術人路；對于髖臼前壁骨折，該人路因腹股溝區(qū)軟組織相對完整，需牽拉腹壁前組織，同樣存在髂外血管損傷風險，且不能對髖臼前壁骨折進行有效固定，仍需用髂腹股溝人路鋼板直接壓迫固定；對于復雜髖臼骨折，復位鉗操作困難；該入路還存在腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良、竇道形成的風險。目前骨盆與髖臼骨折的手術器械不能完全適用于Stoppa人路，有望開發(fā)出適合于Stoppa人路的手術器械，使骨盆與髖臼骨折前入路手術變得更加簡單、微創(chuàng)、精準，這是我們臨床工作者進一步努力的方向。