1.骨腫瘤外科治療包括哪些內(nèi)容？

　　良性骨腫瘤或瘤樣病變以手術(shù)刮除或切除為主。手術(shù)力求徹底，以免復(fù)發(fā)，但應(yīng)盡量保留肢體功能。對于惡性腫瘤則應(yīng)以搶救生命為主，只有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問題。目前常用的手術(shù)方法有刮除術(shù)、切除術(shù)、截除術(shù)、截肢術(shù)。

　　刮除術(shù)是將包含腫瘤的骨壁切開，將其中的腫瘤組織刮除干凈。本手術(shù)適用于良性骨腫瘤，如內(nèi)生軟骨瘤、骨囊腫、骨嗜伊紅肉芽腫和部分骨巨細胞瘤。腫瘤刮除后所遺留的空腔需要充填，常用的骨科填充材料有骨水泥、自體骨、異體骨、人工骨等。填充后為防止骨折，需要用鋼板、髓內(nèi)針等內(nèi)固定。

　　切除術(shù)是將向骨外突出生長的腫瘤自其基底部切除的手術(shù)，主要適用于骨軟骨瘤。

　　截除術(shù)是將腫瘤所在的一段骨干乃至關(guān)節(jié)整段切除。適用于破壞范圍較大的骨巨細胞瘤和惡性的腫瘤如骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤等。骨干截除后所遺留的缺損有的不需修補如腓骨近端和尺骨遠端，大多數(shù)則需要用人工假體、異體骨或自體骨進行重建。

　　惡性腫瘤行保肢術(shù)復(fù)發(fā)率較高，從而影響生命，或者所保留的肢體功能差，比不上假肢時可以選擇截肢。

　　2.術(shù)中先切開腫瘤看看再決定手術(shù)方案行嗎?

　　腫瘤手術(shù)通常都是在術(shù)前通過一系列檢查明確腫瘤的性質(zhì)及分期，有針對性地制定手術(shù)方案，除非是良性腫瘤行刮除術(shù)，否則手術(shù)過程中要爭取將腫瘤連同其外的包膜或假包膜甚至連帶其周圍的正常組織完整切除，從而盡可能避免腫瘤細胞脫落引起種植或復(fù)發(fā)。因此一般情況下是不會在術(shù)中切開腫瘤的，通常腫瘤的組織病理學(xué)檢查通過術(shù)前穿刺活檢完成，若用穿刺活檢很難明確診斷，可采用切開活檢，切開時應(yīng)避免腫瘤組織的擴散并考慮到以后可能進行的正規(guī)手術(shù)步驟，因此切開活檢需要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來完成。

　　3.手術(shù)切除范圍如何確定?

　　主要依據(jù)腫瘤的分期而定，外科分期與手術(shù)的關(guān)系如下：

　　良性腫瘤：1期為靜止性腫瘤，可行囊內(nèi)刮除；2期為生長活躍，也可行囊內(nèi)刮除；3期為侵襲性，最好行邊緣切除。

　　惡性腫瘤：I期行局部廣泛切除；II期行局部廣泛切除或截肢術(shù)。

　　4.怎么決定截肢水平?截肢能根治骨腫瘤嗎?

　　選擇截肢水平時一定要從疾病與功能兩方面來考慮，疾病是要將腫瘤組織全部切除，在軟組織條件良好，皮膚能達到滿意愈合的部位，即最遠的部位進行截肢；功能水平是在這個部位截肢可以獲得最佳的功能。近年來，隨著假肢技術(shù)的改進，使得截肢部位的選擇與已往有了顯著的改變，所以截肢水平主要由腫瘤侵犯的范圍來決定，其次才考慮假肢的安裝。其一般原則是軟組織距腫瘤近端至少５厘米，截肢部位的組織應(yīng)該能達到滿意的愈合。盡可能的保留殘肢長度，使其功能得到最大限度的發(fā)揮。截肢部位對于假肢裝配、代償功能發(fā)揮、下肢截肢配戴假肢行走時的能量消耗、患者生活能力、行動能力、就業(yè)能力等有著直接關(guān)系，所以外科醫(yī)生對截肢水平的選擇應(yīng)極為審慎。

　　對某些就診較晚，腫瘤已侵犯范圍較廣或保肢手術(shù)后復(fù)發(fā)而不能采取保肢手術(shù)，或由于腫瘤造成肢體無功能者，截肢手術(shù)仍為一種行之有效的治療方法。單純的截肢術(shù)雖然較徹底地去除了原發(fā)病灶，但不能解決遠處轉(zhuǎn)移的問題,因此單純的截肢并不能根治骨腫瘤，必須結(jié)合輔助化療等其他治療手段才有可能控制骨腫瘤的轉(zhuǎn)移，從而治愈骨腫瘤。

　　5.保肢有那些條件?如何正確理解保肢的復(fù)發(fā)率？

　　惡性骨腫瘤保肢治療是患者和骨腫瘤專家的共同追求，進行保肢治療需要具備一定的條件：（1）腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；（2）能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；（3）進行保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率不應(yīng)比截肢術(shù)高；（4）局部的軟組織條件尚可，預(yù)計保留下的肢體功能比假肢好。

　　單純的外科治療雖可短期內(nèi)控制局部病灶,但不能解決遠處轉(zhuǎn)移的問題,因此傳統(tǒng)的截肢術(shù)雖然較徹底地去除了原發(fā)病灶,但其生存率并未提高。例如骨肉瘤患者經(jīng)截肢術(shù)后5年生存率仍只有40%～70%,與保肢治療無明顯差異,相反給患者及其家屬的身心帶來極大的創(chuàng)傷。隨著化療藥物和化療方案的發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,保肢手術(shù)在最近20多年來得以廣泛開展。保肢手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為5%～10%,生存率及局部復(fù)發(fā)率與截肢者相同,故保肢手術(shù)是可行的。

　　6.兒童保肢有什么特殊性?

　　兒童保肢最大的問題是肢體不等長。由于兒童患者的病變多位于干骺端，為徹底切除腫瘤，術(shù)中需將骨骺和骺板一并切除，這必然造成該側(cè)肢體的生長停止。若用常規(guī)定制長度的假體施行保肢術(shù)，術(shù)后保留的肢體將不會再長高，隨著年齡的增加，患肢與健肢出現(xiàn)不等長。因此兒童的惡性骨腫瘤保肢手術(shù)比成人的保肢手術(shù)更有復(fù)雜性。和成人的保肢手術(shù)相比，主要是如何在切除腫瘤的同時，盡量避免對長骨骨骺的損傷或者采用可延長假體。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了各種避免術(shù)后肢體不等長的手術(shù)方法。如可延長假體、半關(guān)節(jié)置換術(shù)、保留骨骺的惡性骨腫瘤保肢術(shù)等。但每種方法都有一定的局限性，所以兒童的惡性腫瘤仍以截肢為首選。

　　7.刮除后有那些填充方法?各有什么優(yōu)缺點？

　　腫瘤刮除后骨缺損的充填方法很多，比較常用的有:自體骨移植、同種異體骨移植、骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)填充、人工骨（羥基磷灰石）填充等。自體骨移植，愈合率高，愈合時間短，安全可靠，是最好的移植物。但取骨給患者增加新的痛苦，供區(qū)可出現(xiàn)感染、血腫、疼痛等并發(fā)癥。自體骨植入還受到骨量的限制。異體骨來源相對豐富，特別是近年骨庫在國內(nèi)迅速發(fā)展，使得異體骨的來源更加便利。不同方法保存的異體骨免疫原性和骨誘導(dǎo)能力有所不同，其主要的并發(fā)癥為異體骨植入后的排異反應(yīng)及其繼發(fā)的感染，另外還有傳染病之虞。骨水泥抗壓力強，不需等待愈合而可早期活動。但其較弱的抗扭矩力能力和不宜使用在生長期患者亦部分限制了它的使用。而且它終究只是機械性填充支撐，不能達到生物性愈合。羥基磷灰石微粒人工骨是僅含鈣和磷的無機微粒，有良好的組織相容性及抗壓強度，現(xiàn)已廣泛用于臨床治療骨折及骨腫瘤所引起的骨缺損。

　　8.大塊的骨缺損有那些重建方法?各有什么優(yōu)缺點？

　　骨腫瘤行廣泛切除后往往造成大塊骨缺損，目前的臨床重建這些骨缺損常用方法有：大塊異體骨移植、自體骨移植、滅活再植、人工假體等。

　　自體骨移植的優(yōu)點為骨愈合率高，缺點是宿主骨選擇受到一定限制，最常選擇腓骨移植。

　　異體骨移植可以完整保留骨的形態(tài)、大小及強度，并可保留韌帶附麗以供軟組織重建所用。異體骨具有骨誘導(dǎo)性及骨傳導(dǎo)性，能夠達到骨科醫(yī)生所期望的骨性愈合目的。但其不連接、疲勞骨折、異體骨吸收以及感染都比自體骨要多。且其免疫排斥反應(yīng)尚未完全解決。

　　有文獻報道將具有較強骨誘導(dǎo)活性的BMP-2與納米羥基磷灰石復(fù)合，把生物材料的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性結(jié)合為一體，可以較好地修復(fù)骨缺損，尤其是大段骨缺損。但其還處于實驗階段，對腫瘤造成骨缺損的治療效果尚有待觀察。

　　目前應(yīng)用最廣泛的重建方法是人工假體，現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，使人工假體的發(fā)展日新月異，功能和壽命有了長足的發(fā)展，但一些并發(fā)癥常常出現(xiàn)，如松動、感染、折斷等。

　　9.骶骨瘤切除術(shù)后為什么會影響大小便功能?

　　骶骨腫瘤切除后影響生活質(zhì)量的一個重要問題就是大小便障礙，其原因有下：

　　（1）骶神經(jīng)根保留情況：支配肛門直腸及膀胱的神經(jīng)分為自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)。上述神經(jīng)發(fā)自骶髓，而骶骨腫瘤早期癥狀隱匿、不典型、不易早期診斷，發(fā)現(xiàn)時腫瘤往往較大、已侵犯骶神經(jīng)，因此骶骨腫瘤手術(shù)必然要涉及骶神經(jīng)的處理，從而導(dǎo)致術(shù)后大小便功能問題。

　?。?）手術(shù)部位特殊：骶骨腫瘤術(shù)后病人骶骨被切除，而骶骨是骨盆的一個組成部分，骨盆與腹部的肌肉參與排便、排尿的活動，骶尾部切口損傷也會造成病人大小便功能障礙。

　　（3）心理因素：一個人排泄形態(tài)的改變與情緒有關(guān)。骶骨腫瘤病人由于疾病和手術(shù)打擊，心理上長期呈緊張、焦慮、煩躁的狀態(tài)，加上擔(dān)心排便對傷口的影響，不主動排便，造成病人大小便功能障礙，因此保持良好的心理狀態(tài)也十分重要。

　　（4）環(huán)境因素：排泄有很強的隱私性。骶骨腫瘤術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)虛弱，往往要求病人在病室進行排便，造成病人排便環(huán)境改變而發(fā)生大小便障礙。

　　10.術(shù)前栓塞有什么作用?栓塞有什么副作用？

　　骨盆和脊柱腫瘤血運豐富，術(shù)中為了減少出血，目前多采用術(shù)前通過動脈造影選擇性栓塞腫瘤血管的方法，術(shù)中出血明顯減少，術(shù)野清晰，腫瘤能夠得到徹底切除。

　　栓塞后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有肺栓塞、腎功能衰竭、下肢靜脈血栓形成、肢體遠端缺血性壞死、脊髓或周圍神經(jīng)損傷、皮膚壞死等。通過超選等方法可以將這些并發(fā)癥降到最低。

　　11.骨腫瘤合并骨折怎么治療?

　　病理性骨折的治療與一般骨折的治療不同，在治療骨折的基礎(chǔ)上更著重于原發(fā)病的治療。而合并病理骨折往往是骨肉瘤高度惡性表現(xiàn)之一，因此一般不能等到骨折愈合再作手術(shù)。

　　由于惡性骨腫瘤合并病理骨折常導(dǎo)致血腫生成，可以擴散或污染到臨近的軟組織、神經(jīng)血管束或關(guān)節(jié)，以往通常采用截肢來避免腫瘤細胞的擴散。隨著新輔助化療的逐步開展，有些研究者報道經(jīng)過化療可以使病理性骨折愈合，以利于實施保肢手術(shù)，故建議除非腫瘤或血腫侵犯重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)或關(guān)節(jié),或手術(shù)必須切除大量肌肉而無法保證肢體的正常的功能,才選擇截肢術(shù)。對于無移位的病理性骨折患者來說，如果有好的化療反應(yīng)，可以作為保肢手術(shù)的適應(yīng)證。隨著骨腫瘤診治技術(shù)的進一步發(fā)展，將會有更多的合并病理骨折的骨腫瘤患者接受保肢治療。

　　12.骨腫瘤能按摩、熱敷嗎?

　　惡性骨腫瘤的發(fā)病人群主要是青少年，由于發(fā)病癥狀比較隱匿，在治療上容易與外傷混淆。有的醫(yī)生由于對骨腫瘤認識不足，把它當(dāng)作外傷或關(guān)節(jié)炎處理，采取局部按摩或熱敷治療。由于癌細胞之間連接較松散，受到外力擠壓或其他刺激時，易從瘤體脫落而進入淋巴道或血管內(nèi)，引起轉(zhuǎn)移。因此這種方法非但不能治病，反而加速了腫瘤的生長，以至于錯過了早期治療機會，導(dǎo)致病情惡化。所以如果青少年感覺腿部的疼痛和以往不太一樣，最好請醫(yī)生做個科學(xué)的診斷，弄清疼的原因是不是外傷造成的。對于已經(jīng)確診的骨腫瘤，一定要爭取到腫瘤醫(yī)院或腫瘤專科治療，力爭首次治療徹底，以減少癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

　　13.骨腫瘤切除后復(fù)發(fā)因素有那些?為什么“徹底”切除仍會復(fù)發(fā)？

　　骨腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，一般的說惡性度高、外科分期較晚期、術(shù)前未行充分化療或?qū)煼磻?yīng)性差、手術(shù)切除不徹底等因素都有可能造成腫瘤切除后復(fù)發(fā)，其他如年齡、腫瘤的大小及部位、發(fā)病-就診時間等都可以影響骨腫瘤的預(yù)后。所謂的“徹底”切除是指手術(shù)時達到了腫瘤切除的外科手術(shù)邊界，它只是防止腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的一個必要條件，其它如腫瘤惡性度、外科分期及對化療的反應(yīng)性等因素并非手術(shù)能解決，故而不能認為“徹底”切除后腫瘤就不會復(fù)發(fā)。

　　14.骨腫瘤復(fù)發(fā)后只能截肢嗎?

　　骨腫瘤術(shù)后再次復(fù)發(fā)是否需要截肢主要取決于復(fù)發(fā)腫瘤的大小和位置。如腫瘤大不易徹底切除，或者腫瘤侵犯了主要神經(jīng)和血管束，往往只能選擇截肢。如果醫(yī)生根據(jù)術(shù)前檢查，認為可以徹底切除腫瘤，并且能保留一定的功能，就可以施行保肢手術(shù)。另外有些疾病雖然腫瘤很大，但可以通過放化療等縮小腫瘤，從而達到保肢的目的。

　?。▽嵙?xí)編輯：劉佩儀）