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兒童感冒超過10天,小心急性細菌性鼻竇炎!

摘要:兒童急性細菌性鼻竇炎的兩個最常見的易感因素為病毒性上呼吸道感染與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,前者約占全部急性細菌性鼻竇炎的80%。少見易感因素包括解剖學異常、黏膜刺激等。
  病毒性上呼吸道感染好發(fā)于全年齡段的兒童中,其中約6~8%的病例可進展為急性細菌性鼻竇炎。在美國,每年約1%的兒童患鼻竇炎。
 
  細菌性鼻竇炎定義為病程在10~30天的細菌感染造成的鼻旁竇炎癥,多為繼發(fā)感染。病程的遷延(如轉(zhuǎn)為慢性鼻竇炎)多與非感染性因素相關(guān)。
 
  ▼發(fā)病機制與危險因素
 
  兒童急性細菌性鼻竇炎的兩個最常見的易感因素為病毒性上呼吸道感染與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,前者約占全部急性細菌性鼻竇炎的80%。少見易感因素包括解剖學異常、黏膜刺激等。
 
  其發(fā)病包括三要素:鼻竇阻塞、粘膜纖毛清除減少、持續(xù)的粘液分泌。當病毒性感冒發(fā)生時,鼻竇粘膜往往和鼻粘膜一樣處于炎癥狀態(tài),多數(shù)患者的炎癥可自動消退,但存在上述三個問題的患者,便會將鼻竇粘膜變?yōu)樽躺毦臏卮玻毦鶃碜员茄什康亩ㄖ簿?,常見病原?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/crbpd/' target='_blank'>流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。
 
  ▼臨床表現(xiàn)
 
  兒童急性細菌性鼻竇炎的診斷主要依賴臨床癥狀體征,推薦同時符合癥狀+病程者予以診斷。
 
  常見癥狀包括鼻部分泌物、咳嗽、發(fā)熱、頭面部疼痛等??赡艹霈F(xiàn)如下三類表現(xiàn)(總結(jié)見下表):
 
  【癥狀持續(xù)型】為臨床最常見的表現(xiàn),其特點為鼻部癥狀和/或咳嗽持續(xù)超過10天不改善(病程需<30天)。鼻涕可為任何性質(zhì)。咳嗽白天出現(xiàn),以夜間為重。若伴發(fā)熱,往往為低熱。體檢可能發(fā)現(xiàn)鼻甲紅斑伴分泌物。
 
  【重癥起病型】此類患者高熱(≥38.5℃)可持續(xù)3~4天,伴膿性鼻涕(粘稠、不透明),而病毒性上感的發(fā)熱一般僅持續(xù)1~2天。
 
  【雙相病程型】較少見,第一階段往往與病毒性上感類似,患者似有恢復(fù),但在起病后6~7天時咳嗽、流涕等癥狀突然惡化,同時可出現(xiàn)發(fā)熱。
 
  表 兒童細菌性鼻竇炎臨床表現(xiàn)分型
 
  并發(fā)癥多累及解剖鄰近器官(腦、眶部),不常出現(xiàn)。顱外并發(fā)癥包括眶周炎性水腫、骨膜下膿腫(累及額骨者稱為“Pott頭皮腫脹”)、眶蜂窩織炎、眶膿腫等,顱內(nèi)并發(fā)癥包括硬膜下積膿、硬膜外膿腫、腦膿腫、腦膜炎和靜脈竇血栓。若患者出現(xiàn)嚴重頭痛、癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺失、眶周水腫或異常眼內(nèi)肌運動,需警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)。
 
  兒童細菌性鼻竇炎與病毒性上呼吸道感染的主要鑒別點為癥狀持續(xù)時間和嚴重程度。無并發(fā)癥的病毒性上呼吸道感染病程通常為7~10天,癥狀頂峰為3~6天;通常無發(fā)熱,若有,常在疾病早期出現(xiàn),伴隨頭痛、肌痛等全身癥狀,通常在24~48小時內(nèi)消退;流涕癥狀在初期為清水樣鼻涕,病程中轉(zhuǎn)變?yōu)槌砗竦酿ひ盒?、膿性鼻涕,在基本恢?fù)時停止流涕或重變?yōu)榍逅畼印?/div>
 
  ▼輔助檢查
 
  兒童急性細菌性鼻竇炎的其他評估方面包括病原學與影像學。
 
  不是所有患兒都有必要進行病原學檢查,對于有中毒表現(xiàn)、有并發(fā)癥、免疫功能受損、反復(fù)發(fā)作及對抗生素治療無反應(yīng)的患兒,應(yīng)通過鼻竇抽吸等方法獲得病原與藥敏信息。鼻咽拭子、咽喉拭子、內(nèi)鏡等獲得標本的方法不應(yīng)替代鼻竇抽吸法。
 
  CT與MRI檢查不能區(qū)分急性細菌性鼻竇炎與病毒感染,特異性差,不應(yīng)常規(guī)進行,但在疑似出現(xiàn)眶周或顱內(nèi)并發(fā)癥時,應(yīng)行增強CT和/或增強MRI(B級證據(jù),強推薦)。
 
  ▼抗微生物治療
 
  對于癥狀持續(xù)型患兒,推薦使用抗生素治療或門診隨診觀察3天(B級證據(jù),推薦)。而對于重癥起病型及雙向病程型患兒,需行抗生素治療(B級證據(jù),強推薦),其他推薦立即行抗生素治療的情況包括:疑似并發(fā)癥、過去4周曾接受抗生素治療、合并其他細菌感染、患呼吸道基礎(chǔ)病或免疫缺陷。
 
  治療一線藥物為阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸(B級證據(jù),推薦),抗生素治療尚缺乏系統(tǒng)性評價支持。對青霉素過敏者可使用左氧氟沙星,阿莫西林-克拉維酸無效時可用左氧氟沙星,克林霉素+頭孢克肟,或利奈唑胺+頭孢克肟。國外指南不建議使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素,這是基于當?shù)厮幟魻顩r得出的結(jié)論,應(yīng)謹慎解讀。應(yīng)用抗生素時應(yīng)考慮常見病原在當?shù)氐哪退幥闆r。
 
  若在起始治療的72小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重、新發(fā)癥狀、癥狀不緩解,需重新評估治療策略(C級證據(jù),推薦)。有關(guān)抗生素治療療程尚缺乏證據(jù),現(xiàn)推薦行10-14天治療,或在癥狀緩解后再進行7天治療。
 
  ▼對癥治療
 
  對癥治療旨在緩解鼻塞和流涕癥狀,相關(guān)證據(jù)有限,首選生理鹽水滴鼻劑和/或生理鹽水鼻噴霧。對于無潛在變態(tài)反應(yīng)成分的患兒,不推薦使用鼻內(nèi)用皮質(zhì)類固醇。不推薦使用抗組胺藥物和減充血劑。部分出現(xiàn)劇烈頭痛或面部頭痛的患兒,可能需要鼻竇穿刺。
 
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