痙攣的外科處理主要針對四個(gè)不同水平的解剖位置:大腦、肌肉、周圍神經(jīng)和脊髓。針對大腦為治療目標(biāo)的神經(jīng)外科主要是采用外科手段于蒼白球、腹丘腦核或小腦部位。目前對痙攣的治療成效甚微。腦起搏器也試用于大腦部位,但對痙攣的療效不確定。肌肉骨骼的手術(shù)方式在治療痙攣引起的攣縮方面扮演重要的角色,對于痙攣的解除意義不大。周圍神經(jīng)切斷術(shù)也被試用于痙攣的治療,但治療效果并不令人鼓舞且副作用比較嚴(yán)重。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(selectivePosteriorrhizotomy,SPR)是將L2-S2的神經(jīng)后根在術(shù)中暴露并采用電刺激儀來檢測,對顯示為異常刺激反應(yīng)的后根神經(jīng)束予以切斷的外科手術(shù)治療。目前得到較廣泛的應(yīng)用,并被認(rèn)為是一種有效作用于中樞
神經(jīng)系統(tǒng)的治療方法。
SPR又稱功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術(shù)(SelectivePosteriorRhizotomy),簡單的來說,SPR就是通過對脊髓神經(jīng)后根的處理,全面調(diào)整患者的肌肉張力,使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)。
在中國腦牲癱瘓康復(fù)指南(2015年版)中指出SPR可有效減輕中度到重度痙攣型
腦癱的痙攣程度,改善功能,提高步行能力,對腦癱身體結(jié)構(gòu)和功能領(lǐng)域有積極的長期影響(推薦強(qiáng)度A級(jí))。SPR手術(shù)的療效已得到了國內(nèi)外的公認(rèn)。
SPR治療原理
選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的機(jī)理在于反射弧、肌肉和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制信號(hào)喪失之間的復(fù)雜關(guān)系,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制信號(hào)喪失為大腦損傷導(dǎo)致。在被動(dòng)牽伸的過程中,肌纖維中的肌梭通過神經(jīng)后根傳導(dǎo)沖動(dòng)到脊髓,傳人纖維為Ⅰa,這些沖動(dòng)引起a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮,導(dǎo)致受牽張的肌肉收縮,通過復(fù)雜的脊內(nèi)連接,拮抗肌出現(xiàn)松弛。在許多引起痙攣的因素中,如腦癱,實(shí)際上存在一種往復(fù)性興奮導(dǎo)致協(xié)同收縮現(xiàn)象出現(xiàn)。
SPR術(shù)選擇性部分切斷來自肌梭的Ⅰa類纖維,部分阻斷γ-環(huán)路,在不影響感覺和運(yùn)動(dòng)的前提下,解除痙攣,經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)一步功能完善。
適應(yīng)癥
后根切斷的適應(yīng)癥尚未完全統(tǒng)一,適應(yīng)癥包括:
⑴痙攣型腦癱,有痙攣表現(xiàn)、輕微或無手足徐動(dòng)癥表現(xiàn)及輕微的固定攣縮。
?、凭哂幸欢ǖ募×?,良好的軀干控制能力和良好的運(yùn)動(dòng)控制
?、禽^敏捷的移動(dòng)能力。
⑷患兒智力較好,能配合治療及家庭關(guān)注度高。
禁忌癥
⑴抗重力肌無力,神經(jīng)切斷術(shù)后和過度肌腱延長術(shù)后。
?、栖|干無力和低張力,下肢肌無力和偏癱型引起的單肢乏力。
?、瞧渌鄬砂Y包括肌強(qiáng)直、張力障礙、手足徐動(dòng)癥、共濟(jì)失調(diào)、肌腱明顯固定攣縮、固定脊柱畸形或脊柱融合術(shù)后。
并發(fā)癥
選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥,例如:
?、抛愫屯鹊妮p觸覺過敏、肌攣、弓背姿勢、足和踝的過度旋前、下肢肌力暫時(shí)性下降、軀干無力或失衡。
?、浦蹦c或(和)膀胱功能紊亂、尿失禁、尿潴留、喉頭水腫。
盡管不能排除出現(xiàn)上述問題,但脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的療效還是令人鼓舞的。
SPR結(jié)合康復(fù)治療
SPR手術(shù)的康復(fù)評定
?、旁\斷腦癱的必備條件和參考條件;
?、粕眢w狀況的評定;
?、顷P(guān)節(jié)活動(dòng)度評定;
⑷肌張力評定(CSI痙攣指數(shù));
⑸肌力評定;
⑺反射發(fā)育評定;
⑻感知認(rèn)知評定;
?、腿S步態(tài)分析;
注:在評估腦癱患兒是否采用手術(shù)治療時(shí),由外科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和康復(fù)治療師對患兒進(jìn)行整體評估至關(guān)重要;
術(shù)前康復(fù)
術(shù)前住院康復(fù)期
目標(biāo)
主要是提高患兒的總體條件,為手術(shù)做好準(zhǔn)備。
治療措施
?、盘岣咂浼∪饽褪芰?,增加柔韌性,提高其軀干、腹部和下肢的肌力,同時(shí)訓(xùn)練正確的呼吸技巧。
⑵重點(diǎn)是訓(xùn)練核心肌群,提高軀干伸肌以及下腹肌的肌力,為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。
⑶術(shù)前計(jì)劃要重視對患者家屬的教育,指導(dǎo)患兒及其護(hù)理者明確術(shù)后脊柱的注意事項(xiàng)。
注意事項(xiàng)
⑴胸腰段與腰段脊柱不能強(qiáng)力屈曲和旋轉(zhuǎn),不能提過重物體(<3.6-4.5KG)。
?、埔笇?dǎo)患者離床和臥床時(shí)采取滾動(dòng)的方式,對比錯(cuò)誤的方式,指導(dǎo)正確的坐立轉(zhuǎn)換方式;
?、欠磸?fù)強(qiáng)調(diào)所有練習(xí)及日常活動(dòng)(ADL)中正確的下肢和機(jī)體生物力學(xué)機(jī)制。
?、冗@些術(shù)后脊柱注意事項(xiàng)和禁忌的活動(dòng)在術(shù)后一般維持6個(gè)月。(6個(gè)月的期限具有普遍牲,但不絕對,對于不同的患兒,甚至不同的醫(yī)生之間會(huì)有輕微的差別)。
術(shù)后康復(fù)
1
術(shù)后第一階段急性/住院康復(fù)期(第1周)
目標(biāo)
術(shù)后一周在臥位上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,包括滾動(dòng)式翻身、提肛訓(xùn)練、鼓勵(lì)
咳嗽和深呼吸、主動(dòng)和被動(dòng)四肢活動(dòng)協(xié)調(diào)性及肌力訓(xùn)練、原有畸形牽伸矯正等康復(fù)治療。三天后如已拔除引流管、沒有腦脊液漏等并發(fā)癥,可以在腰圍保護(hù)下短暫坐或站立。
注意事項(xiàng)
?、挪荒苓M(jìn)行腰部或胸部的屈曲運(yùn)動(dòng);
⑵不能進(jìn)行腰部或胸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng);
治療措施
?、糯碳ず粑繙y定;
?、茙椭颊邎A木樣離床;
⑶每小時(shí)進(jìn)行10次踝部和股四頭肌活動(dòng);
⑷制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃;
2
術(shù)后第一階段門診康復(fù)期(第1-6周)
目標(biāo)
⑴患兒可大致理解脊柱的注意事項(xiàng)、正確的身體力學(xué)關(guān)系、體位和姿勢;
⑵加強(qiáng)核心肌群力量;
⑶增強(qiáng)維持姿勢的力量;
?、仍鰪?qiáng)四肢力量;
?、稍鰪?qiáng)肌肉耐力;
?、市g(shù)前可以行走的可進(jìn)行短距離扶物行走;
?、瞬糠滞瓿杉彝ブ委熡?jì)劃;
注意事項(xiàng)
?、挪荒苓M(jìn)行腰部或胸部的屈曲運(yùn)動(dòng);
?、撇荒苓M(jìn)行腰部或胸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng);
?、遣荒芴徇^重物體(<3.6-4.5KG);
?、冉?jīng)醫(yī)生同意從事合適的運(yùn)動(dòng);
?、山惯M(jìn)行負(fù)重和對抗訓(xùn)練;
?、誓N繩肌牽伸訓(xùn)練需經(jīng)醫(yī)生同意(練習(xí)時(shí)使腹部穩(wěn)定,以減少對腰椎的牽拉)可行下肢各屈曲攣縮肌的牽伸訓(xùn)練。
治療措施
⑴復(fù)習(xí)圓木樣滾動(dòng)動(dòng)作、床上移動(dòng)動(dòng)作、休息和唾眠體位;
?、圃谘鼑Wo(hù)下復(fù)習(xí)和強(qiáng)化正確的坐姿和立姿;
⑶中軸穩(wěn)定訓(xùn)練(sahrmann法):利用懸吊進(jìn)行核心肌群階梯式練習(xí)
?、冉?jīng)醫(yī)生同意適度訓(xùn)練下肢柔韌性,牽拉下肢肌肉;
⑸肩胛帶的活動(dòng)—聳肩、前后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、肩胛骨回縮活動(dòng);
?、始訌?qiáng)姿勢維持力量—利用視覺反饋練習(xí)正確坐姿和站姿;
?、四土?身體整體體訓(xùn)練:motomed(上下肢訓(xùn)練器);
3
術(shù)后第二階段門診康復(fù)期(第6-12周)
目標(biāo)
?、呕純涸谶M(jìn)行高級(jí)功能活動(dòng)中獨(dú)立保持正確的身體力學(xué)關(guān)系、體位和姿勢;
?、萍訌?qiáng)核心肌群力量;
?、亲畲髲?qiáng)度增強(qiáng)維持姿勢的力量;
⑷最大強(qiáng)度增強(qiáng)上下肢的靈活性;
?、首畲髲?qiáng)度增強(qiáng)耐力并提高身體素質(zhì)
?、诵g(shù)前可以行走的可進(jìn)行獨(dú)走訓(xùn)練;
⑻獨(dú)立完成家庭治療計(jì)劃;
注意事項(xiàng):同第一階段注意事項(xiàng)
治療措施
?、沤?jīng)醫(yī)生同意適度訓(xùn)練下肢柔韌性,牽拉下肢肌肉;
?、评貌环€(wěn)定的球和平衡板復(fù)習(xí)和強(qiáng)化正確的坐姿和立姿;
?、侵休S穩(wěn)定訓(xùn)練(sahrmann法):利用懸吊進(jìn)行核心肌群階梯式練習(xí);
⑷肩胛帶的活動(dòng)—聳肩、前后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、肩胛骨回縮活動(dòng);
⑸步行機(jī)制訓(xùn)練:使用減重步態(tài)訓(xùn)練器進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練;
⑹耐力/身體整體體訓(xùn)練:motomed(上下肢訓(xùn)練器)主動(dòng)運(yùn)動(dòng);
⑺步行訓(xùn)練;
SPR在我院開展情況
我院是湖南省殘疾人聯(lián)合會(huì)肢體殘疾兒童矯形手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),開院以來將康復(fù)治療與矯形手術(shù)緊密配合,使康復(fù)治療獲得了更好更快的效果。
綜合文獻(xiàn)資料及相關(guān)著名專家指導(dǎo),我們選擇的手術(shù)適應(yīng)癥是:下肢為主的痙攣型腦癱,下肢痙攣為主的混合型腦癱,肌張力大于2級(jí)[改良AshWorth量表(MAS)],肌力大于等于4級(jí),有較好的軀干控制能力和智力,能配合術(shù)后康復(fù)治療。
近四年來,我們完成了1000多例次肢體殘疾矯形手術(shù),2012年10月在著名腦癱專家曹繼多教授、2013年在徐林教授(東方SPR手術(shù)創(chuàng)始人)親自帶領(lǐng)下開展SPR手術(shù),同年我院由繆時(shí)金主任自主開展了SPR手術(shù),目前共完成SPR手術(shù)約300例,經(jīng)過積極的康復(fù)訓(xùn)練,取得了顯著療效,是目前我省唯一自主大批量開展SPR手術(shù)的醫(yī)院。
SPR術(shù)式改良
SPR手術(shù)經(jīng)國內(nèi)外多年探索,術(shù)式不斷改良,逐步提高了選擇神經(jīng)根的準(zhǔn)確性和減少了并發(fā)癥:
圖1:SPR手術(shù)是在脊髓圓椎部做,只切除兩個(gè)椎板,對脊柱穩(wěn)定影響小,但確認(rèn)神經(jīng)根困難;
圖2:切除L2-L5椎板,在硬脊膜裂孔處能準(zhǔn)確辨認(rèn)神經(jīng)根,但對脊柱的穩(wěn)定性影響較大;
圖3:行跳躍式椎板切除,在較好顯露的同時(shí)維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定;
圖4:在椎板間顯露,很好的維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定,但神經(jīng)根的辨認(rèn)困難;
圖5:有術(shù)者僅切除L5椎板,既維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定,也能清楚辨認(rèn)L5、S1神經(jīng)根,如果同時(shí)存在內(nèi)收肌高肌張力,通過內(nèi)收肌松解來調(diào)整。
我院SPR手術(shù)特點(diǎn)
我院采用最新L4椎板單開門手術(shù),不切除椎板,而是將椎板向一側(cè)翻開,能清楚辨認(rèn)L5、S1神經(jīng)根,選擇性切斷部分脊神經(jīng)后根后,再“關(guān)門”閉合椎板,其優(yōu)點(diǎn)在于:
1、不切除椎板,進(jìn)一步維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定;
2、神經(jīng)根、硬脊膜裂孔顯露清楚,容易辨認(rèn);
3、L5、S1神經(jīng)根選擇性部分切斷能降低股二頭肌、小腿、足踝部屈肌群過高肌張力,改善膝屈曲和足踝部形態(tài)和功能;
4、不切斷L2、L3、L4神經(jīng)根,不會(huì)影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定,不會(huì)影響軀干肌力,也不必?fù)?dān)心可能對伸膝肌力的暫時(shí)影響,同時(shí)簡化了手術(shù);
5、如果患兒有內(nèi)收肌過高肌張力,剪刀步,可以同時(shí)通過簡單的內(nèi)收肌切斷松解來改善內(nèi)收肌局部肌張力。