孕母梅毒，新生兒的評估、治療及隨診！

　　導(dǎo)讀：

　　今天不學(xué)術(shù)，大白話說。

　　本文應(yīng)該逐條閱讀，因?yàn)楹竺娴臈l目是前面條目的解釋，步步推進(jìn)的，前面不看，后面可能看不懂。如果還不清楚，再看一遍吧，如果還不行，那我就沒法啦。

　　本文不涉及1月后診斷梅毒的嬰兒。

　　目標(biāo)：要清楚，不要迷糊。

　　●弄清楚母親究竟是不是梅毒，妊娠前的梅毒和妊娠后的梅毒怎么處理，治療的和不治療如何處理，孩子RPR陰性和陽性如何解釋和治療等。

　　●按照流程圖走完后，既不會遺漏真的梅毒，也不要過度治療，讓沒問題的孩子背上梅毒的帽子。

　　第一部分：

　　明確幾個梅毒的基本概念

　　1.RPR

　　●RPR（rapidplasmareagin），是快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)，屬于非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)，檢測的是梅毒感染后，產(chǎn)生的非特異性類脂質(zhì)抗體，即反應(yīng)素。

　　●注意了啊，不是檢測的梅毒（TP）特異性抗體，什么叫非特異抗體，就是梅毒有的抗體，其他疾病也有的抗體，例如：妊娠、結(jié)核病、心內(nèi)膜炎等。

　　●因?yàn)槭欠翘禺愋钥贵w，所以比人家特異性的（就是下面2中講的TPPA/TPHA）出現(xiàn)的晚，在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（例如硬下疳）后4周可檢出，所以梅毒早期可能檢測不出來。

　　●因?yàn)槭欠翘禺愋缘目贵w，所以，會有假陽性，就是不是梅毒的，例如心內(nèi)膜炎，檢測成梅毒啦。

　　●檢測的抗體包含IgG和IgM。

　　●RPR陽性：就是RPR實(shí)驗(yàn)有比例，1：1就是陽性，如果1：4或者1：16提示陽性的更厲害。

　　●1：1的意思是：血清原倍時，可以檢測到抗體，這時，我們說滴度為1：1；滴度越大提示感染越強(qiáng)，1：16的意思是血清稀釋倍數(shù)為16倍時檢測到抗體。

　　●早期梅毒患者經(jīng)充分治療后，反應(yīng)素可以消失。經(jīng)治療后血清滴度可下降并陰性。因此，RPR可作為療效觀察、判斷治愈、復(fù)發(fā)或再感染的指征。

　　●RPR滴度在小于4倍的情況下變化，沒有意義的，例如從1：16變成1：8，可以視為無變化；由1：16變成1：4有意義。

　　●一部分梅毒患者，大約占梅毒患者的25%左右，雖然經(jīng)過積極、正確的治療，但其RPR降到一個低值，例如1：8或者1：4，然后就不下降了，屬于血清固定，原因目前不明，也不明確梅毒是否已經(jīng)治愈，但這也不是治療失敗的指標(biāo)，也不能作為再次進(jìn)行梅毒治療的指標(biāo)。

　　●早期未經(jīng)治療者到晚期，部分病人中反應(yīng)素也可以減少或消失。因?yàn)槊范韭菪w被殺的差不多了，剩下的可能隱藏在神經(jīng)等處，不出來活動啦，所以抗體就不產(chǎn)生了，就逐漸降低啦。還有就是，病人免疫系統(tǒng)已經(jīng)不工作啦，沒有能力產(chǎn)生這種抗體啦。

　　●該指標(biāo)對于神經(jīng)性梅毒不敏感。

　　●類似的非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)還有：性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VenerealDiseaseResearchLaboratory，VDRL)，甲苯胺紅血清不加熱試驗(yàn)(ToludineRedUnheatedSerumTest，TRUST)：特點(diǎn)是都帶個R，哈哈。

　　●新生兒，如果沒有感染梅毒，僅僅是母體非特異性抗體經(jīng)胎盤傳給孩子的，其RPR為陽性，但是在6個月左右會轉(zhuǎn)陰。

　　2.TPPA/TPHA

　　●這兩個實(shí)驗(yàn)屬于梅毒螺旋體抗體實(shí)驗(yàn)，檢查的是梅毒螺旋體進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生的特異性抗體，目前TPPA是WHO認(rèn)可的診斷梅毒的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　●為定性試驗(yàn)，其被報告為“有反應(yīng)”或“無反應(yīng)”，作為非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(如RPR等)初篩陽性標(biāo)本的確診試驗(yàn)，陽性提示感染過或者正在感染梅毒。

　　●目前檢測的是IgG和IgM，有些研究室可以單獨(dú)進(jìn)行IgM的檢測，但是價格貴、操作麻煩，沒有推廣開。

　　●非定量實(shí)驗(yàn)，不能評估梅毒的嚴(yán)重程度。

　　●該檢查也會發(fā)生假陽性，是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)存在于檢測試劑中組成成分起反應(yīng)的物質(zhì)，或者體內(nèi)有一些異常蛋白干擾檢驗(yàn)結(jié)果。

　　●TPPA是TPHA的改進(jìn)版，其發(fā)生假陽性的幾率小，但是目前國內(nèi)還是檢測TPHA的多。

　　●早期梅毒經(jīng)過積極治療，有可能轉(zhuǎn)陰。

　　●75%的患者，感染梅毒后該抗體將終身陽性，故不能用于療效、復(fù)發(fā)或再感染的判定，25%的可能會轉(zhuǎn)陰。

　　●非梅毒感染的新生兒，如果母親的梅毒螺旋體抗體經(jīng)過胎盤傳給孩子，其會在1歲或1歲半時轉(zhuǎn)陰的。

　　●類似的梅毒螺旋體抗體實(shí)驗(yàn)還有：熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(fluorescenttreponemalantibodyabsorption，F(xiàn)TA-ABS)，梅毒螺旋體抗體微量血凝試驗(yàn)(microhemagglutinationtestforantibodiestotreponemapallidum，MHA-TP，TPHA)，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(treponemapallidumparticleagglutinationassay，TP-PA)，梅毒螺旋體酶免疫測定(treponemapallidumenzymeimmunoassay，TP-EIA)。哈哈，特點(diǎn)都帶有TP，至少帶個T，因?yàn)門P就是梅毒螺旋體。

　　圖片解釋：紅線表示的是特異性抗體，類似TPHA/TPPA，藍(lán)線表示為非特異性抗體，類似RPR。Primary為一期梅毒，Secondary為二期梅毒，Late為晚期梅毒。為什么特異性抗體會持續(xù)存在呢？因?yàn)楦腥竞螅眢w的體液免疫系統(tǒng)記住他啦。

　　小總結(jié)：

　　簡單總結(jié)1和2，就是，

　　●依靠血清學(xué)診斷梅毒，需要檢測RPR和TPHA/TPPA，同時陽性，診斷為梅毒。

　　●RPR是定量檢測，可以評估嚴(yán)重程度、治療效果，隨著時間的推移，RPR會轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰就代表梅毒治愈了。

　　●TPHA/TPPA是定性診斷，不能評估嚴(yán)重程度、治療效果，TPHA/TPPA不容易轉(zhuǎn)陰，不轉(zhuǎn)陰也不代表梅毒沒治愈。

　　3.妊娠期梅毒

　　●因?yàn)槊范緦π律鷥旱奈：艽?，所以，從?yán)診斷、從嚴(yán)治療。

　　●只要是懷孕時，RPR和TPPA/TPHA檢查時陽性的，不管是什么時候感染的，不管之前是否治療，都認(rèn)為妊娠期梅毒；孕母有梅毒癥狀的，更屬于妊娠期梅毒。

　　●甭管孕母怎么治療的，只要檢查還有RPR和TPPA/TPHA陽性，就歸類于活動性梅毒，除非：

　　◆孕母有明確的有效治療史，RPR保持在一個低水平（例如小于1：4）[1]，可以歸類于非活動性梅毒，但是仍按照妊娠期梅毒處理。

　　●孕母治療后，RPR是如果轉(zhuǎn)陰性了(不用管TPHA/TPPA)，提示梅毒治愈了，認(rèn)為沒有傳染性了，不歸于妊娠期梅毒，如果TPHA/TPPA也陰性了，更不屬于妊娠期梅毒了。

　　●梅毒治療有效后，大約75%的患者，TPPA還是陽性，就是可能會跟你一輩子。25%的，治療好了會轉(zhuǎn)陰性。

　　4.梅毒治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　●分為臨床治愈和血清治愈，臨床治愈就是沒有臨床表現(xiàn)啦，不細(xì)講了。

　　●梅毒血清治愈：抗梅治療后2年內(nèi)梅毒血清學(xué)反應(yīng)(非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)，如VDRL、RPR試驗(yàn))由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，腦脊液檢查陰性。

　　●血清治愈后，就認(rèn)為體內(nèi)沒有梅毒螺旋體啦，沒有感染性啦。

　　5.關(guān)于梅毒的傳染性

　　●主要通過性行為過程中，直接接觸感染性的皮損傳播。一期梅毒和二期梅毒的早期，其皮損極具有性傳播的傳染性。晚期梅毒，尤其是感染5年后的梅毒，基本上沒有性傳播的可能，通過胎盤傳播的可能性也幾乎沒有啦。

　　●輸血傳播梅毒非常罕見，第一會進(jìn)行供血者梅毒篩查，第二，梅毒螺旋體在現(xiàn)有的血庫儲存條件下存活不會超過24-48小時。

　　●梅毒螺旋體也可通過胎盤造成感染，以前認(rèn)為在妊娠16周前，由于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞具有屏障和隔離作用，梅毒螺旋體不易通過胎盤，胎兒受感染較少。但現(xiàn)在認(rèn)為梅毒母親，妊娠的任何時期都會發(fā)生母嬰感染，因?yàn)橛性性缙诓±龍蟮览病?/p>

　　●潛伏期（RPR和TPHA/TPPA都是陽性，但沒有臨床表現(xiàn)的）患者體內(nèi)仍有梅毒螺旋體，可不時播散到血液中，一般不會發(fā)生性傳播，但是可通過胎盤感染胎兒。

　　●即使孕母的RPR滴度很低，孩子也有感染的可能性。

　　第二部分：孕母梅毒，新生兒的相關(guān)處理

　　為了講的更加清晰，把母親只要有梅毒病史的，不論現(xiàn)在梅毒情況如何的，都講下，包括妊娠期梅毒和非妊娠期梅毒。

　　1.非妊娠期梅毒

　　就是妊娠期檢測RPR是陰性的，流程圖如下：

　　具體分析下：

　　第1種情況：母親診斷為梅毒，但是治療好了，意思是經(jīng)過治療，母親的RPR已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了，TPHA/TPPA為陽性或者陰性，這不屬于妊娠期梅毒啦，不認(rèn)為有傳染性，孩子不用做任何處理。

　　第2種情況：母親妊娠前或妊娠期檢查（按照推薦產(chǎn)檢時間來算，大約在懷孕3個月左右），提示TPHA陽性，但是RPR為陰性，之前沒有治療過，這種情況可能是梅毒的早期，應(yīng)該再次進(jìn)行梅毒螺旋體檢查（最好使用上次的標(biāo)本），檢查方法和上次應(yīng)該不一樣（比如第一次使用的是TPHA，第二次應(yīng)該使用TP-EIA法）：

　　●如果第二次的梅毒螺旋體檢查是陽性的，那么定為現(xiàn)在梅毒感染，應(yīng)該開始進(jìn)行治療，新生兒出生后按照母親妊娠期梅毒處理。

　　●如果第二次的梅毒螺旋體檢查是陰性的，第一次的檢查可能是假陽性，如果該女性梅毒風(fēng)險因素很低，應(yīng)該隨診，4周內(nèi)復(fù)查，如果TPHA仍然是陽性，或者RPR或者TP-EIA轉(zhuǎn)陽性了，可以確診，按照梅毒處理。如果復(fù)查RPR和TP-EIA仍然陰性，無需治療，新生兒出生后無需處理。

　　2.1妊娠期梅毒-新生兒檢查

　　就是RPR和TPHA都是陽性的孕母.

　　對于這些母親生的新生兒必須做的檢查：

　　●所有新生兒出生后，都要進(jìn)行非梅毒螺旋體抗體檢查（RPR或者VDRL）檢查，抽取新生兒的靜脈血檢查，不要使用臍帶血，并且檢測方法要和母親的方式相同。

　　●進(jìn)行體格檢查以尋找先天性梅毒的證據(jù)，如果有可疑的病損或體液(如鼻涕)進(jìn)行暗視野顯微鏡檢查。

　　高度可疑先天性梅毒，需要進(jìn)行全面的檢查，除了以上的檢查，還包括：

　　●對腦脊液開展VDRL試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白檢查：排除神經(jīng)梅毒。

　　●血常規(guī)檢查，

　　●其他可選者的檢查(胸片、長骨X線攝影、眼部檢查、肝功能檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查以及聽覺腦干誘發(fā)電位).

　　2.2妊娠期梅毒-流程圖

　　根據(jù)母親情況和新生兒檢查情況，分為以下幾種，流程圖為：

　　具體解釋為：

　　第1種情況：母親在妊娠前得到充分治療，

　　意思是母親在妊娠前和妊娠期間以及分娩時，母親的RPR滴度維持在較低的水平(RPR<1：4)，如果符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：

　　●嬰兒的RPR滴度小于等于其母體滴度的4倍，或者直接為陰性的（如不特別注明，下文所說的滴度小于母親滴度4倍的，都包括陰性結(jié)果），

　　●嬰兒體格檢查正常。

　　此類嬰兒，無需開展其他評估，無需治療。原因：孩子感染的機(jī)會非常少。

　　但是，如果之后隨訪得不到保證，部分專家認(rèn)為，為了保險起見，單次肌內(nèi)注射芐星青霉素是必要的。

　　第2種情況：母親在妊娠期間已得到充分治療，意思是說：

　　●母親在妊娠期間接受過適合其感染階段的充分治療，療效好，即經(jīng)早期梅毒治療后，RPR滴度下降大于4倍；對于晚期梅毒，RPR滴度保持穩(wěn)定且處于低水平(RPR≤1：4)；

　　●母親在分娩前已治療4周或4周以上；

　　●母親沒有復(fù)發(fā)或再感染的證據(jù)（滴度增至4倍或以上則提示復(fù)發(fā)或再感染）

　　新生兒如果：

　　●嬰兒體格檢查正常；

　　●嬰兒的VDRL或RPR試驗(yàn)結(jié)果呈反應(yīng)性，但滴度小于其母體滴度的4倍。

　　對于以上新生兒，AAP和CDC建議：采用單次肌內(nèi)注射芐星青霉素治療。這里沒有說明如果孩子的RPR是陰性如何處理，因?yàn)樵擃惽闆r較少的原因，部分專家認(rèn)為也需要進(jìn)行單次單次肌內(nèi)注射芐星青霉素治療，原因是盡管在妊娠期間進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)哪阁w治療，但胎兒仍可能發(fā)生感染，RPR陰性不能完全提示孩子沒有感染，相比于遺漏感染導(dǎo)致的后果，單次肌注芐星青霉素是更好的做法。

　　第3種情況：母親未經(jīng)治療或治療不充分，意思是：

　　●母親的梅毒未經(jīng)治療，

　　●分娩前4周內(nèi)才開始梅毒治療者，

　　●妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療，

　　●經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降小于4倍，或者升高，

　　這類新生兒感染的機(jī)會高，假定這類嬰兒存在先天性梅毒，并進(jìn)行全面的檢查：

　　●體格檢查，

　　●RPR試驗(yàn)，

　　●對腦脊液開展VDRL試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白檢查：排除神經(jīng)梅毒，

　　●血常規(guī)檢查，

　　●其他可選者的檢查(胸片、長骨X線攝影、眼部檢查、肝功能檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查以及聽覺腦干誘發(fā)電位)

　　新生兒的處理：

　　●如果RPR呈反應(yīng)性，但滴度小于其母親滴度4倍，其他檢查均為陰性，并且嬰兒的隨訪能得到保證，那么可對新生兒肌內(nèi)注射單劑芐星青霉素，或者采用整10日療程治療。當(dāng)母親在分娩時為二期梅毒或在妊娠期間發(fā)生了血清轉(zhuǎn)化（就是陰性變陽性）時，推薦十日療法。

　　●如果上述任何一項(xiàng)評估結(jié)果為異常，確診為先天性梅毒，立即進(jìn)行10日青霉素療程。

　　●如果非常幸運(yùn)的，新生兒的體格檢查正常且RPR試驗(yàn)陰性，新生兒也要進(jìn)行單次肌內(nèi)注射芐星青霉素。

　　第4種情況：新生兒確定為先天性梅毒，滿足下列條件之一即可診斷：

　　●體格檢查發(fā)現(xiàn)梅毒癥狀，

　　●血清RPR滴度為母親滴度的4倍或以上(例如，新生兒滴度為1：64，母體滴度為1：16)

　　●皮損部位或者體液暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體，

　　對以上孩子進(jìn)行10日的青霉素G治療，并且進(jìn)行以下檢查：

　　●對腦脊液開展VDRL試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白檢查：排除神經(jīng)梅毒，

　　●血常規(guī)檢查，

　　●其他可選者的檢查(胸片、長骨X線攝影、眼部檢查、肝功能檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查以及聽覺腦干誘發(fā)電位)

　　2.3.治療方案

　　●如果治療中有間斷，必須重新開始10日治療方案，因?yàn)槊范镜挠行е委熜枰逯星嗝顾貪舛仍?-10天內(nèi)維持在穩(wěn)定水平。

　　●單次方案：芐星青霉素G（BenzathinepenicillinG）5萬U/kg，肌注1次。

　　●十日方案：水劑青霉素G（AqueouspenicillinG）5萬U/kg.次，靜注(<=7天患兒Q12H；>7天患兒Q8H)，共用10天。

　　或者普魯卡因青霉素G（ProcainepenicillinG）5萬U/kg，一天一次，肌注10天。

　　●對于先天性梅毒的患兒，腦脊液檢查提示神經(jīng)梅毒的患兒，采取的治療方式是一樣的，都是十日方案。

　　●母親還感染有艾滋病的，治療方式一樣。

　　●治療不良反應(yīng)：青霉素在殺滅梅毒螺旋體時，會釋放出脂多糖、腫瘤壞死因子-α等物質(zhì)，可能導(dǎo)致治療后2-12小時出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹、低血壓，被稱為赫克斯-海默爾反應(yīng)，有些嚴(yán)重患者可能會出現(xiàn)心血管衰竭、癲癇發(fā)作和死亡。該反應(yīng)在新生兒中罕見。出現(xiàn)這些問題后，給予對癥支持治療：退熱藥物、補(bǔ)液治療。

　　2.4隨診

　　●哪些孩子需要隨訪：所有妊娠期梅毒母親生的孩子，都需要隨訪，不管是否接受過治療，不管出生時RPR檢查是否陽性。

　　●隨訪包括什么？體格檢查和血清學(xué)檢查。

　　●體格檢查：對于這些孩子，在以后的每年的定期兒保就診時，都需要進(jìn)行梅毒臨床表現(xiàn)的查體，并且要對聽力、視力、神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行評估。

　　●RPR檢查：每2-3個月進(jìn)行1次RPR試驗(yàn)。直至其轉(zhuǎn)陰或滴度降低4倍。如果嬰兒未被感染(出生時RPR陽性是由母體IgG抗體經(jīng)胎盤傳給孩子的)，或者治療成功，嬰兒的RPR滴度在3月齡內(nèi)出現(xiàn)下降，并在6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。如果出生時孩子的RPR就是陰性的，推薦也要每2-3個月進(jìn)行1次RPR試驗(yàn)，到6個月時還是陰性，不用接著查了。

　　●注意，RPR的滴度改變4倍才有意義，例如從1：32降到1：8，小于4倍的，不能說明好轉(zhuǎn)或惡化，例如1：8降到1：4。

　　●TPHA/TPPA檢查：該檢查不用生后立即做，因?yàn)椴槌鰜黻栃砸膊荒苊鞔_是母親傳給孩子的，還是孩子自己生成的。如果孩子的RPR生后是陽性的，在12-15月齡后查接受TPHA/TPPA。如果沒有感染梅毒，多數(shù)是陰性的（因?yàn)槟赣H傳給的抗體該消失了），如果是陽性的，在18月齡再次檢測，轉(zhuǎn)陰性了，沒有梅毒，如果還是陽性的，診斷為先天性梅毒。