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3個月以下嬰兒發(fā)熱的評估和管理

2017-03-20 來源:醫(yī)信婦兒頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:另外,28天以下的新生兒SBI的發(fā)生率要高于28天到90天的嬰兒,這應(yīng)該與其免疫功能相對不足有關(guān),指南也推薦更積極謹慎地對待可疑感染的新生兒。
  由于抗生素耐藥性的增加、病毒檢測技術(shù)的進步、大腸埃希菌感染率增加等,過去30年里發(fā)熱患兒的管理產(chǎn)生了很大的變化。兒科醫(yī)生應(yīng)更新自己的認知,進行更準確的危險度分層,并選擇最合適的檢測和抗生素。
 
  發(fā)表在2016年JAMAPEDIATRICS上的一篇文章對近年來發(fā)熱患兒評估、管理的改變進行了總結(jié),為發(fā)熱患兒的臨床管理提供了具體指導(dǎo)。
 
  由于3個月以下患兒與3-36個月以上患兒的流行病特點有很大不同,將分成兩個年齡組進行討論。本文先介紹3個月以下發(fā)熱患兒的評估和管理。
 
  3個月以下的嬰兒

  ▼流行病學(xué)的變化
 
  3個月以下的發(fā)熱嬰兒菌血癥比例較高,而泌尿道感染(UTIs)僅占嚴重細菌性疾?。⊿BI)的30%-55%。而現(xiàn)在的流行病學(xué)證據(jù)則顯示發(fā)熱患兒中菌血癥僅6%-13%,而UTIs已經(jīng)占SBI的75%-84%。隨著UTIs發(fā)病率近年來的升高,大腸桿菌已經(jīng)成為嬰兒SBI的主要病原體。
 
  UTIs若不能及時診斷和治療,容易造成膀胱輸尿管反流或泌尿道畸形。最新的美國兒科學(xué)會指南對發(fā)熱UTIs患兒的管理中,強調(diào)了在使用抗生素前,對沒有局部感染體征的發(fā)熱患兒進行尿液分析和尿培養(yǎng)的重要性,另外指南也建議行雙腎超聲以評估是否有泌尿系統(tǒng)畸形。
 
  另外,28天以下的新生兒SBI的發(fā)生率要高于28天到90天的嬰兒,這應(yīng)該與其免疫功能相對不足有關(guān),指南也推薦更積極謹慎地對待可疑感染的新生兒。
 
  對發(fā)熱患兒進行SBI風險分層非常重要,以避免對低風險的患兒進行不必要的治療。其中,最先使用并延續(xù)至今的羅切斯特標準陰性預(yù)測值達到99%,但其僅適用于足月產(chǎn)兒及沒有嚴重既往史的患兒。
 
  滿足以下條件可評估為SBI低風險:一般狀況尚可,沒有局部感染的證據(jù),且滿足以下標準:白細胞計數(shù)0.5-15×109/L,尿液分析結(jié)果正常。
 
  對于有既往史的患兒或早產(chǎn)兒則應(yīng)使用改良標準(波士頓標準和費城標準)。
 
  在抗生素使用方面,醫(yī)生在停用抗生素前可能會觀察24-72小時不等,但最新的證據(jù)表明,致病細菌感染時,96%的血培養(yǎng)會在感染36小時內(nèi)即呈現(xiàn)陽性。因此使用抗生素并觀察36小時已經(jīng)足夠識別SBI感染的患兒。
 
  ▼發(fā)熱新生兒管理的變化
 
  發(fā)熱新生兒的管理方面還有幾個主要的改變值得我們關(guān)注:病毒檢測技術(shù)及后續(xù)SBI風險、早發(fā)型B組鏈球菌感染減少、李斯特菌感染減少、氨芐西林耐藥菌增多。
 
  ▼病毒感染和SBI的風險
 
  由于PCR技術(shù)在檢測病毒方面的進展,越來越多的研究對病毒感染合并SBI進行了探索。2004年,Levine等人的研究表明,RSV感染的患兒沒有并發(fā)過腦膜炎或菌血癥,僅5.4%有UTIs。因此,一旦診斷了RSV,除了UTIs之外的SBI的風險幾乎為0。流感病毒感染的發(fā)熱患兒中也有相同的結(jié)論。腸道病毒感染的發(fā)熱患兒中,僅5.6%有UTI,1.3%有菌血癥。
 
  大量類似的證據(jù)表明,確認有病毒感染的證據(jù)的發(fā)熱患兒相比沒有病毒感染的證據(jù)發(fā)熱患兒,SBI的風險更低,這對SBI的風險分層非常重要。快速獲取病毒證據(jù)并聯(lián)合羅氏標準能很好地指導(dǎo)發(fā)熱患兒的管理,以減少住院時間、抗生素治療持續(xù)時間和醫(yī)療花費。
 
  但值得注意的是,基于PCR技術(shù)的病毒學(xué)證據(jù)會出現(xiàn)假陽性,很多病毒感染癥狀消退后,PCR仍然能檢測到病毒陽性。

  ▼B組鏈球菌感染率下降
 
  對妊娠婦女的B組鏈球菌(GBS)篩查聯(lián)合妊娠期預(yù)防性抗生素治療降低了早發(fā)型敗血癥的發(fā)生率,但晚發(fā)型GBS感染的發(fā)生率沒有發(fā)生變化,因此對細菌感染高風險的發(fā)熱患兒經(jīng)驗性使用抗生素時仍應(yīng)注意覆蓋GBS。

  ▼李斯特菌感染率下降
 
  近年來李斯特菌感染率急劇下降,過去10年中,大量研究顯示新生兒SBI中沒有李斯特菌感染的證據(jù),這可能是因為妊娠期使用抗GBS的抗生素對李斯特菌也有一定作用。

  ▼氨芐西林耐藥
 
  證據(jù)表明,妊娠期預(yù)防性使用氨芐西林增加了氨芐西林耐藥菌導(dǎo)致的早發(fā)型敗血癥的風險。氨芐西林耐藥菌感染的2大主要危險因素為:母親是否有氨芐西林暴露及暴露的時間長短。
 
  但另外一方面,由于發(fā)熱新生兒中最常見的細菌感染是大腸桿菌感染,因此對是否應(yīng)該使用氨芐西林有較大爭議。支持者認為這種情形下使用第三代頭孢不符合抗生素規(guī)范,氨芐西林應(yīng)該作為一線治療,也能覆蓋李斯特菌,且氨芐西林能協(xié)同慶大霉素治療GBS。但反對者認為氨芐西林耐藥的大腸桿菌越來越多,對于有大腸桿菌感染的UTIs合并菌血癥的患兒,慶大霉素就能很好地治療菌血癥。但沒有隨機對照實驗對這幾種方案進行比較。
 
  ▼發(fā)熱患兒管理的建議
 
  對于28天以下的患兒,SBI的風險仍高,仍需謹慎對待。
 
  實驗室檢查應(yīng)該包括全血細胞計數(shù)、尿液分析、血尿培養(yǎng)和腰穿。
 
  經(jīng)驗性抗生素推薦氨芐西林聯(lián)合慶大霉素或氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟鈉或單用頭孢噻肟鈉。
 
  應(yīng)積極獲得病毒學(xué)感染的證據(jù)。
 
  觀察36小時同時使用抗生素已經(jīng)足夠識別SBI患兒。
 
  對于30天至90天的發(fā)熱患兒,SBI風險較小,除了UTIs。
 
  病毒檢測、尿液分析或尿培養(yǎng)應(yīng)為首選實驗室證據(jù)。
 
  經(jīng)驗性抗生素治療氨芐西林的效果減弱,因該年齡段幾乎無李斯特菌的感染,且氨芐西林耐藥菌的增加。
 
  對于任何年齡段的嬰兒,若有敗血癥或毒血癥的癥狀和體征,都應(yīng)進行全面評估,并積極使用經(jīng)驗性抗生素治療。
 
  我們將繼續(xù)推出下一部分——3-36個月發(fā)熱患兒的評估和管理,敬請期待。
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