小兒泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為主癥的疾病。在病因上多由外感六淫，內(nèi)傷乳食，脾胃虛弱導(dǎo)致運化失常所致。泄瀉常年皆可發(fā)生，夏秋兩季較為多見，秋冬兩季發(fā)生的泄瀉易釀成流行。嬰幼兒發(fā)病率較高。泄瀉輕者預(yù)后良好，若起病急驟，泄下過度，易見氣陰兩傷，甚則陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者，則易轉(zhuǎn)為虛證或慢驚風(fēng)。發(fā)病原因為感受外邪，飲食內(nèi)傷，脾胃虛弱。病機(jī)為脾胃運化失常，清濁相干，并走大腸。泄瀉病因雖多，病變多在脾胃。胃主受納水谷，脾主運化精微，脾宜升則健，胃以降則和，若脾胃有病，清濁升降失常，水反為濕，谷反為滯，清氣下陷，濕漬大腸而為泄瀉。

　　一、實證泄瀉以祛邪為主

　　瀉下來勢急驟，量多腹脹或腹痛者多為實證。實證以祛邪為主，治以消食導(dǎo)滯，祛風(fēng)散寒，清熱化濕。

　　泄瀉病程短暫，大便次數(shù)不多，精神尚好為輕證，瀉下急暴，次頻量多，神萎思睡，面色蒼白或灰白為重證。

　　外感六淫：冬春多為風(fēng)寒入侵腹部，影響受納運化，夏秋暑濕入侵，內(nèi)應(yīng)脾胃，熱在陽明，濕漬大腸，而致濕熱下利，水瀉不止。若熱重于濕，可致暴注下迫。其外感風(fēng)寒，可致風(fēng)寒瀉;暑濕浸淫，成為濕熱瀉。大便滑稀多泡沫，色淡黃，臭氣不重，多由風(fēng)寒引起;水樣或蛋花湯樣便，色黃褐，氣穢臭，多屬濕熱。

　　乳食不節(jié)：由于調(diào)護(hù)失宜，乳哺不當(dāng)，飲食失節(jié)或過食生冷瓜果及不消化食物，皆能損傷脾胃。脾傷則運化功能失職，胃傷則不能消磨水谷，宿食內(nèi)停，清濁不分，并走大腸而成泄瀉，故《素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷。”乳食停積成為傷食瀉，大便稀爛夾乳片或食物殘渣，氣味酸臭，多由傷乳傷食引起。

　　[病案舉例]

　　鄭某，男，4歲6個月。主因腹瀉3天，伴嘔吐2天，于1992年6月9日初診?；純?天前不明原因出現(xiàn)腹瀉，日行6～7次，為不消化黃色稀水樣便，時有腹痛，嘔吐二次，為胃內(nèi)容物，曾服“慶大霉素”“嬰兒素”，敷用“兒貼靈”等均無明顯療效，而來我院就診。查體：面色不華，兩目微凹，精神不振，心肺聽診未見異常，腹部稍脹，皮膚彈力可，腸鳴音活躍，舌淡紅苔白，脈滑數(shù)。便常規(guī)：白細(xì)胞2～5個/HP，有多數(shù)脂肪球。尿常規(guī)：酮體(+)，余無異常。西醫(yī)診為“急性胃腸炎”。屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，病因為飲食不當(dāng)，傷及中州，中州失運，谷反為滯，水反為濕，并走大腸而致泄瀉，故治宜和胃消導(dǎo)，運脾利濕。方取保和丸加減：

　　焦三仙12g，川樸8g，陳皮6g，雞內(nèi)金10g，豬苓、茯苓各9g，半夏6g，車前草10g，佩蘭9g，扁豆10g，藿香8g，滑石(布包)10g，甘草3g。

　　二診：6月12日。上藥3劑服完后，大便日行1～2次，稍有脂肪滴，繼用上方去滑石、車前草、藿香，加砂仁、炒白術(shù)以健脾和胃，繼服2劑而愈。

　　[按語]

　　“泄瀉之本，無不由于脾胃”，蓋胃為水谷之海，而脾主運化。使脾健胃和，則水谷腐熟以化氣化血，以行營衛(wèi)。若飲食不節(jié)，起居不時，致脾胃受傷，則水反為濕、谷反為滯、精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢作矣。該患兒大便為不消化食物殘渣，且伴腹痛、嘔吐胃內(nèi)容物。本為實證食滯所致，故治以和胃消導(dǎo)、運脾利濕為標(biāo)本兼治法。二方中焦三仙、川樸、雞內(nèi)金、陳皮，主以和胃理氣消導(dǎo);二苓、白術(shù)、車前、滑石以運脾利濕、利尿，正如古人所云：“治瀉不利小便，非其治也。”半夏、佩蘭、藿香芳香醒脾，化濕止瀉;扁豆健脾養(yǎng)陰以防利濕傷陰，又能護(hù)陰補(bǔ)氣;甘草調(diào)中又調(diào)和諸藥，故使全方有運脾化濕，利尿止瀉之功。

　　二、虛證泄瀉以扶正為主

　　虛證以扶正為主，治以健脾益氣，健脾溫腎。脾胃虛弱是泄瀉反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的主要原因，又是產(chǎn)生危重變證的條件。脾胃虛弱有責(zé)之于先天稟賦不足，臟氣本虧，有因后天調(diào)護(hù)失宜。脾胃虛弱引起的腹瀉會反復(fù)發(fā)作，甚則脾病及腎遷延不愈。脾胃虛弱則為脾虛瀉，由脾及腎則為脾腎陽虛瀉。大便稀薄或溏泄，色淡氣味不臭多屬脾虛;大便清稀，完谷不化，色淡無臭多屬脾腎陽虛;泄瀉日久，瀉下緩慢，腹脹喜按者為虛證。

　　[病案舉例]

　　張某，男，6個月。主因腹瀉2個月，于1992年8月25日初診?；純?個月前不明原因引起大便次數(shù)增多，日行3～5次，為不消化稀便，內(nèi)夾黏液，便常規(guī)：白細(xì)胞3～5個/HP。曾服用小兒至寶錠、慶大霉素、黃連素、氟哌酸皆告無效，而來我院就診?，F(xiàn)主癥仍腹瀉如往，日行5～7次，味臭酸腐，有時矢氣頻作，乳食正常，舌尖紅，苔白，少津，指紋紫。查體：患兒面色不華，發(fā)稀無光澤，色黃呈穗狀，眼眶無明顯凹陷;血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×109/L，中性0.64，淋巴0.36;便常規(guī)：脂肪球(++)，白細(xì)胞1～3個/HP;尿常規(guī)：酮體(++)。診斷：西醫(yī)：慢性腸炎，消化不良;中醫(yī)：泄瀉(食滯傷脾型)。治以健脾化濕止瀉。處方：白術(shù)6g，茯苓5g，扁豆6g，雞內(nèi)金8g，黃連0.5g，澤瀉6g，葛根5g，車前草6g，甘草2g。水煎留液150ml，分3次溫服，日1劑。3劑。

　　二診：服上方3劑，患兒腹瀉減輕，日行3～4次，仍夾有不消化奶瓣。舌淡紅苔白，指紋稍紫，便常規(guī)：白細(xì)胞0～1個/HP，脂肪球(+)，此患兒仍脾虛，水濕不分，故上方去黃連、葛根，加豬苓6g，以健脾化濕，分利小便。

　　三診：1993年8月31日?；純捍蟊慊菊＃招?～2次，成形，飲食好，舌淡紅苔白薄，便常規(guī)正常。改參苓白術(shù)散口服，一日3次，以鞏固療效。2個月后家長帶其看感冒告知上次瀉止后未再復(fù)發(fā)。

　　[按語]

　　小兒本“脾常不足”，又因泄瀉2月，更加重脾虛，脾虛不運，水濕內(nèi)停，水反為濕，谷反為滯，水谷不分并走大腸，而致泄瀉，正如《素問·臟氣法時論》云：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”泄瀉之本無不由于脾胃，但久病不愈，可傷及腎陽，中州失去溫煦，不能腐熟水谷，以致完谷不化，便下稀薄，故治以健脾為主，又佐以利水之藥，正為“治瀉不利小便，非其治也”之理論。方中以白術(shù)、茯苓、扁豆為主藥，健脾益氣，利濕止瀉;雞內(nèi)金以消導(dǎo)和胃，暢通氣機(jī);黃連、葛根利濕止瀉;配車前草、澤瀉利小便，厚腸胃，實大便;甘草健脾化濕，暢中以止瀉。

　　三、虛中夾實宜扶正祛邪

　　若素體虛弱，利下過度，熱甚津液大傷，出現(xiàn)氣陰兩傷，陰傷及陽可導(dǎo)致陰竭陽脫。若久瀉不止，脾虛木旺，引動內(nèi)風(fēng)，成為慢驚重證，脾運失健，生化乏源，氣血皆虛，久延可致疳證。遷延日久難愈，或急或緩，腹脹拒按者多為虛中夾實。虛中夾實宜扶正祛邪，補(bǔ)中有消或消中有補(bǔ)，消補(bǔ)兼施。有傷陰、傷陽證者，宜養(yǎng)陰溫陽。

　　[病案舉例]

　　黃某，男，2歲。腹瀉2個月，曾服四君子湯和懷山藥、扁豆、六君子之類中藥及西藥抗生素、酵母片、鈣片、乳酶生等皆不奏效?，F(xiàn)癥形瘦，面色萎黃，神疲，便溏，日行數(shù)次，夾有不消化食物殘渣，指紋淡紅。此證屬脾虛腹瀉，治用參苓白術(shù)散，每日5次，每次1g，連服5天。

　　復(fù)診雖較前有所好轉(zhuǎn)，但每天仍排便2~3次，口微渴，舌質(zhì)淡，舌中少許厚苔。囑用山楂、炒稻芽各10g，送服參苓白術(shù)散(成藥)，連服3天告愈。

　　[按語]

　　健脾益氣法為臨床脾虛腹瀉而設(shè)，功在益氣健脾，增強(qiáng)脾的運化升清作用，其常用方劑多為四君子湯或參苓白術(shù)散等。由于病情復(fù)雜，雖屬脾虛，但致病因素不一，有食積傷脾者，有久瀉不愈損脾者，治療上亦有消積健脾，補(bǔ)脾和胃的不同。蓋小兒腹瀉日久，脾氣虧虛，運化失職，遷延不愈，積滯也隨之而生。在病機(jī)上已經(jīng)形成虛實夾雜之證，此時應(yīng)以舌中的厚膩苔為辨證要點。在治法上，不能只重補(bǔ)虛，未能顧及積滯，必須在益氣健脾方中加山楂、炒稻芽以消導(dǎo)化滯。其依據(jù)是腹瀉日久，脾陽虛，脾陰亦見匱乏，山楂味酸與甘藥伍用，有酸甘化陰之功，能補(bǔ)斂脾陰;同時泄瀉日久，腸道亦見滑劑，山楂又能澀腸止瀉，而炒稻芽甘平，功能寬中下氣，消食積，治食滯泄瀉。如此，則可謂消中寓補(bǔ)，化中有斂，相輔相成，一藥多能，切中病機(jī)，確有出奇制勝之功。