一、原發(fā)性閉經(jīng)

　　(一)子宮陰道發(fā)育不全

　　主要由于兩側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致。兩側(cè)副中腎管的中段及尾段未發(fā)育，即副中腎管伸延到中線前即停止發(fā)育，因而未能會(huì)合成子宮。臨床上表現(xiàn)為先天性無子宮、無陰道。如果兩側(cè)副中腎管會(huì)合后不久即停止發(fā)育，則形成始基子宮，這種子宮很小，無內(nèi)膜，故無月經(jīng)。若兩側(cè)副中腎管會(huì)合形成子宮后，但未貫通，即形成實(shí)性子宮，無子宮內(nèi)膜;或貫通后不久即停止發(fā)育，形成幼稚型子宮。表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)， 如有部分子宮內(nèi)膜，閉經(jīng)可伴有周期性腹痛。智力、體態(tài)和第二性征發(fā)育正常。下丘腦一垂體一卵巢軸功能正常，染色體組型為46，XX。

　　(二)對(duì)雄激素不敏感綜合征

　　又稱睪丸女性化或男性假兩性畸形，患者性腺屬男性，體內(nèi)有睪丸。在胚胎早期率丸分泌睪酮，但由于靶器官細(xì)胞內(nèi)缺乏雄激素受體，對(duì)睪丸酮不發(fā)生反應(yīng)，以致妨礙外生殖器和男性第二性征的發(fā)育。青春期后，睪丸發(fā)育，同時(shí)能分泌雌激素而產(chǎn)生女性化作用，引起乳房發(fā)育產(chǎn)表似女性，故稱男性假兩性畸形。臨床分為對(duì)雄激素完全不敏感型和部分不敏感型兩類。

　　l.對(duì)雄激素完全不敏感型 患者發(fā)育正常，身材偏高，臂長(zhǎng)，足巨大，乳房發(fā)育，但乳頭小，乳暈淡，陰毛及腋毛稀少。外生殖器呈女性型，小陰唇發(fā)育差、陰道短，上段為盲端，無子宮，睪丸可能在腹腔內(nèi)或腹股溝內(nèi)。

　　2.對(duì)雄激素部分不敏感型 外生殖器可表現(xiàn)為陰蒂肥大或?yàn)槎绦〉年幥o，常伴有尿道下裂。因此，對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)患者伴陰道盲端及無子宮時(shí)，應(yīng)考慮睪丸女性化綜合征的存在。染色體組型為XY，血FSH(促卵泡生長(zhǎng)激素)和LH(促黃體生成激素)增高，睪丸酮在正常男性范圍或增高，為診斷本病的依據(jù)。

　　(三)脫納綜合征

　　又稱性腺發(fā)育不全伴矮身材等驅(qū)體畸形征。正常女性染色體組型為46，XX。卵巢正常發(fā)育必須有兩條染色體的全部基因，其中防止 矮身材和殘頸的基因位于X染色體的短臂上。性細(xì)胞分裂時(shí)，可能因某種因素性染色體不分離，形成的合子就可能只有一條染色體;或者在分裂過程中,X染色體短臂斷裂或丟失，造成性染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，即可出現(xiàn)卵巢發(fā)育不全綜合征，臨床上統(tǒng)稱為先天性卵巢發(fā)育不全，或脫納綜合征。卵巢呈條索狀的纖維組織，無卵母細(xì)胞或卵泡，因此不分泌雌激素。所以表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，矮身材、暖頸、桶狀胸、肘外翻、后發(fā)際低、第二性征不發(fā)育;生殖器呈幼稚型常伴有主動(dòng)脈狹窄與泌尿系統(tǒng)異常。

　　血雌激素水平低，伴高水平血促性腺激素。染色體組型為45，XO，最常見的嵌合型為45，XO/46，XY。

　　(四)單純性腺發(fā)育不全

　　單純性腺發(fā)育不全者，無染色體異常，染色體組型可分46，XX或46，XY，患者外表都是女性。

　　1.XX單純性腺發(fā)育不全 又稱真性卵巢發(fā)育不全，由于卵巢不發(fā)育，所以表現(xiàn)為發(fā)育不良的女性生殖器，但無畸形。第二性征發(fā)育差，但無矮身材及其他脫納綜合征的特征，染色體組型為46，XX。血雌激素水平低，血促性腺激素增高。沒有生殖功能。

　　2.XY單純性腺發(fā)育不全 正常情況下，男性胚胎早期的睪丸分泌事丸酮和副中腎管抑制因子，睪丸酮促使中腎管發(fā)育為男性生殖系統(tǒng)，包括附星、輸精管、精囊、前列腺及陰莖及陰囊，副中腎管抑制因子則促使副中腎管退化。在XY單純性腺發(fā)育不全的患者，由于染色體出現(xiàn)基因突變，胚胎期的睪丸不發(fā)育，不分泌事丸酮和副中腎管抑制因子，于是中腎管退化，不再發(fā)育為男性生殖器，而副中腎管卻發(fā)育為女性生殖系統(tǒng);患者外表呈女性，常接女性生活。常因原發(fā)性閉經(jīng)就診，身材高大，手腳較粗厚房不發(fā)育，腋毛陰毛少。內(nèi)外生殖器為女性，但發(fā)育差。缺乏脫納綜合征的特點(diǎn)。染色體組型為46，XY，雌激素水平低，血促性腺激素增高，血睪酮低，以此可與星丸女性化綜合征鑒別。

　　(五)先天性腎上腺皮質(zhì)增生

　　又稱腎上腺生殖綜合征，或女性假兩性畸形。

　　患者性腺屬女性。由于先天性腎上腺皮質(zhì)內(nèi)缺乏21-羥化酶或 11-羥化酶，不能合成腎上腺皮質(zhì)激素，從而引起垂體前葉分泌過多的促腎上腺皮質(zhì)激素，后者使腎上腺皮質(zhì)呈代償性增生，腎上腺皮質(zhì)增生后，乃分泌大量的17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮，并轉(zhuǎn)化為雄激素，故出現(xiàn)男性體征?；颊叱Ｓ屑易迨罚ㄟ^常染色體隱性遺傳。因在胎兒期已受雄激素過多的影響，出生時(shí)，可表現(xiàn)為陰蒂增大，兩側(cè)陰唇融合，尿道和陰道不完全分化而皆開口干尿生殖竇。

　　外生殖器異常引起其父母的重視，常在兒童期就診。青春期后可出現(xiàn)多毛，肌肉發(fā)達(dá)，喉結(jié)及胡須、明毛呈男性分布，乳房不發(fā)育，子宮小，無月經(jīng)?；颊哂心行粤?xí)慣。

　　染色體組型為46，XX，雌激素水平低，血LH可能升高，血雄激素高，尿17-酮及17-羥類固醇均高。

　　二、繼發(fā)性閉經(jīng)

　　(一)宮頸一宮腔粘連癥(IUA)

　　系損傷性刮宮、感染、燒灼和特異性炎癥(結(jié)核、血吸蟲病、阿米巴病和放線菌病)破壞子宮內(nèi)膜，引起宮壁組織粘連、癲痕粘連致宮頸管或?qū)m腔粘連閉鎖。宮頸一宮腔粘連癥約占繼發(fā)性閉經(jīng)的1.7%。如單純宮頸閉鎖可致宮腔積血，而宮腔完全粘連閉鎖可致閉經(jīng)。這類繼發(fā)性閉經(jīng)有刮宮、婦科手術(shù)及不孕史;下丘腦一垂體一卵巢軸分泌功能正常;雌一孕激素試驗(yàn)陰性;宮腔鏡和子宮輸卵管造影可確診。

　　(二)卵巢早衰(POF)

　　指青春期后至40歲前過早絕經(jīng)者，為遲發(fā)性卵巢發(fā)育不全或后天性卵巢損傷所致。卵巢早衰所致的繼發(fā)性閉經(jīng)，半數(shù)以上有染色體核型異常，卵泡生成障礙。或者是自身免疫性卵巢衰竭，即患者血中存在抗卵巢抗體，多器官特異性液體抗體。卵巢內(nèi)卵細(xì)胞減少或消失，該類患者也常合并多種自身免疫性疾病怕甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、重癥肌無力、抗胰島素性糖尿病等人其他還有因先天性卵細(xì)胞儲(chǔ)備過少或耗竭過多,X染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常及后天性物理、化學(xué)、放射、腺病毒感染也加速卵細(xì)胞退化?？煞譃闊o卵泡型和有卵泡型兩種：①無卵泡型，染色體核型異常，卵巢皮質(zhì)無卵泡;②有卵泡型，染色體核型正常，卵巢有少量始基卵泡但無卵泡發(fā)育系列;繼發(fā)性閉經(jīng)多為有卵泡型者，40歲以前過早絕經(jīng)，即在月經(jīng)初潮后漸迸出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)和不孕及卵巢功能衰退癥狀如潮熱、自汗、心悸陰道干澀、性器官及乳房萎縮、上動(dòng)脈和門脈叢，10%-20%來源于頸內(nèi)動(dòng)脈服，故一旦腦循環(huán)血流灌注量不足測(cè)缺血;缺氧首先從垂體柄水平開始向垂體前葉延伸，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，垂體壞死和功能損傷越嚴(yán)重。垂體前葉具有很強(qiáng)的功能代償能力，根據(jù)其組織壞死和功能損傷程度分為：①重度垂體組織喪失 ≥95%，癥狀嚴(yán)重;②中度垂體組織喪失 ≥75%，癥狀明顯;③輕度垂體組織喪失)60%，癥狀輕微;④垂體組織喪失550%，一般不出現(xiàn)明顯的癥狀。

　　產(chǎn)后出血后3-5周即出現(xiàn)極度體力衰竭。無乳、貧血合并感染。漸進(jìn)出現(xiàn)性征退化、毛發(fā)脫落、閉經(jīng)、生殖器官和乳房萎縮等。

　　胰島素缺乏表現(xiàn)為低血糖;促甲狀腺激素(TSH)缺乏表現(xiàn)為新液性水腫;促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)缺乏則呈現(xiàn)出類阿狄森病征象：低血糖、低體溫、心動(dòng)過緩、易感染和并發(fā)休克。

　　雌激素水平低落，促性腺激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素均明顯低于正常。根據(jù)以上特點(diǎn)可以確診。

　　(六)垂體腫瘤

　　最常見的為垂體前葉腫瘤，其中以嫌色細(xì)胞腺瘤最多見，在青春期后發(fā)病者，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)及其他伴隨癥狀，腫瘤壓迫引起的局部癥狀，視力障礙、復(fù)視、頭痛、腦脊液鼻漏、鼻規(guī)及下丘腦癥候群，可產(chǎn)生尿崩癥，嗜睡，體溫調(diào)節(jié)紊亂，肥胖，多食，厭食等。腫瘤使垂體本身受壓的癥狀，影響最早、最嚴(yán)重的是促性腺激素，出現(xiàn)垂體前葉功能減退的癥狀，其次為促甲狀腺激素，促腎上腺皮質(zhì)激素下降，出現(xiàn)功能低下的相應(yīng)癥狀，有時(shí)腫瘤壓迫垂體后葉或下丘腦可產(chǎn)生尿崩癥。

　　通過頭顱正側(cè)位相及正側(cè)位斷層相，了解蝶鞍受損的情況。CT掃描，加上靜脈滴注含碘造影劑，可提高腫瘤的檢出率。

　　(七)丘腦下部及中樞神經(jīng)病變引起的閉經(jīng)丘腦下部一垂體一卵巢軸功能失調(diào)是繼發(fā)性閉經(jīng)的.常見的原因，引起功能失調(diào)的因有：①精神神經(jīng)因素，精神緊張、恐懼憂慮、生活環(huán)境改變等都可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下丘腦功能失調(diào)，特別是青年婦女，卵巢功能尚健全者，更易出現(xiàn)閉經(jīng)。強(qiáng)烈盼望妊娠者出現(xiàn)停經(jīng)和假孕也非少見。這類閉經(jīng)不需要治療能自然恢復(fù).②消耗性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良，全身消耗性疾病如胃腸功能紊亂、重度結(jié)核及嚴(yán)重貧血等都可影響丘腦下部及垂體激素的合成和分泌，導(dǎo)致閉經(jīng)。精神性厭食癥是一種精神因素引起的下丘腦功能紊亂，而致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，體重驟減，垂體功能低落;③藥物引起的閉經(jīng)，少數(shù)婦女在停服口服避孕藥或長(zhǎng)效避孕針后出現(xiàn)閉經(jīng)，這是由于避孕藥對(duì)丘腦下部一垂體軸發(fā)生持續(xù)抑制作用，引起過度抑制綜合征。原有月經(jīng)失調(diào)或排卵稀少的婦女，或在流產(chǎn)或足月產(chǎn)后過早服用避孕藥者容易發(fā)生閉經(jīng)。此外，某些藥物如吩嚷嚷類鎮(zhèn)靜劑，在正常劑量范圍內(nèi)也可影響丘腦下部的功能而引起閉經(jīng)，一般停藥后能自然恢復(fù)月經(jīng)。此類閉經(jīng)常常是突然發(fā)生的，多數(shù)患者體內(nèi)有一定水平的雌激素，所以第二性征正常。血中FSH及LH值可在正常范圍內(nèi)，但如病情嚴(yán)重，兩者都可低落，特別是LH值較hH更低。血PRL(催乳素)值正常，雌激素呈現(xiàn)正常月經(jīng)周期中的卵泡早期水平。頭顱X線檢查正常。

　　(八)腎上腺與甲狀腺疾病引起的閉經(jīng)

　　卵巢是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)和組成部分，卵巢功能必然受到其他內(nèi)分泌腺功能狀態(tài)的制約。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)如庫欣綜合征，在發(fā)病早期即有閉經(jīng)，且伴有男性化現(xiàn)象。腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)如阿狄森病則常在晚期出現(xiàn)閉經(jīng)。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，都能通過丘腦下部影響垂體功能而造成閉經(jīng)。

　　一、病 史

　　包括雙親婚育史、家族史、既往史、個(gè)人發(fā)育史和月經(jīng)史、閉經(jīng)時(shí)間、病因、誘因和伴隨癥狀(如溢乳、盆腔包塊)、婚育史(性生活、孕產(chǎn)次、分娩哺乳情況)計(jì)劃生育史、(使用避孕藥具和人工流產(chǎn)情況)，及院外診療情況、有無全身性疾病。

　　二、體格檢查

　　(一)一般查體

　　精神、營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)和發(fā)育狀況名體和性征(如體態(tài)、身高、體重、指距、皮膚、毛發(fā)和乳房發(fā)育)、有無侏儒、頸踐、肢端肥大、黏液水腫、溢乳、多毛癥和腹股溝疝等。

　　(二)婦科檢查

　　內(nèi)外生殖器發(fā)育情況、有無畸形和腫瘤。原發(fā)性閉經(jīng)者，應(yīng)注意有無泌尿生殖竇畸形、陰蒂肥大及兩性畸形等。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查及下丘腦一垂體一卵巢一子宮軸激素功能試驗(yàn)

　　(一)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 包括X、Y性染色質(zhì)、染色體核?a target="_blank" class=blue>禿頭執(zhí)舊治觶匾苯屑移追治觥?br /> 　　2.激素測(cè)定 包括①垂體激素：FSH、LH。PRL 、TEH、GH、ACTH;②性腺激素: E2、P、T0雙氫事酮(DHT);③腎上腺皮質(zhì)激素：脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、17-酮類固醇(17-KS)羥類固醇及皮質(zhì)醇的測(cè)定;④甲狀腺激素：T3、T4、血漿蛋白結(jié)合碘(PBI)⑤胰島素和類胰島素生長(zhǎng)因子;(IGF-1);⑤性激素結(jié)合球蛋白胡(SHBG)。

　　3.陰道脫落上皮細(xì)胞檢查 陰道上皮細(xì)胞受卵巢激素影響，而發(fā)生周期性變化，因此連續(xù)涂片檢查，每周l~2次，可測(cè)定卵巢功能，以觀察雌激素水平及有無周期性變化。

　　4.宮頸部液檢查 宮頸內(nèi)膜的腺體分泌宮頸新液，而宮頸效液的量、色澤、性狀、新稠度及我液涂片結(jié)晶類型等，均受卵巢激素的影響，而呈周期性變化。從月經(jīng)周期的第6~7天開始每周檢查2~3次，可估計(jì)卵巢功能，雌激素水平。

　　5.診斷性刮宮和子宮內(nèi)膜病理檢查 刮宮可了解子宮腔的長(zhǎng)度和寬度，子宮有無內(nèi)膜等。內(nèi)膜病理檢查，一方面可以了解卵巢的功能，另一方面又可了解有無子宮內(nèi)膜結(jié)核或其他器質(zhì)性病變。

　　(二)下丘腦一垂體一卵巢一子宮軸激素功能試驗(yàn)

　　目的在于監(jiān)測(cè)和評(píng)估生殖激素靶器官的功能狀態(tài)，以確定閉經(jīng)分區(qū)和原因。

　　1.孕激素試驗(yàn) 目的是評(píng)估內(nèi)源性雌激素和子宮內(nèi)膜反應(yīng)性，以鑒別子宮和卵巢性閉經(jīng)。黃體酮 20 mg/d肌注共 3~5 d。停藥觀察撤退性出血情況，有撤血者為陽性，說明有內(nèi)源性雌激素分泌且子宮內(nèi)膜反應(yīng)性良好，并能排除妊娠和子宮性閉經(jīng)。無撤血者為陰性，說明內(nèi)反應(yīng)不良或內(nèi)源性雌激素分泌不足以使內(nèi)膜生，故應(yīng)在排除妊娠后做雌激素試驗(yàn)。

　　2.雌激素試驗(yàn) 目的是檢查子宮內(nèi)膜反性，以鑒別子宮性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)。已烯雌酚1mg/d連服20d，或肌注苯甲酸雌二醇1mg，隔日 1次共10次，停藥觀察撤血情況可用孕酮撤血。有撤血者試驗(yàn)陽性，說明缺; 內(nèi)源性雌激素分泌而子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好，可;除子宮性閉經(jīng)和妊娠，說明閉經(jīng)在卵巢水平上。無撤血者試驗(yàn)陰性，說明子宮性閉經(jīng)。

　　3.促性腺激素試驗(yàn) 目的在于檢測(cè)卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，以鑒別卵巢和垂體性經(jīng)。HMG 150 U/d肌注 10~14 d，或純化促泡激素(PFSH)75 U/d，肌注 10~14 d，以觀察泡發(fā)育情況和激素變化。有卵泡發(fā)育或排卵為垂體性閉經(jīng)，反之為卵巢性閉經(jīng)。重復(fù)大量仍無卵泡發(fā)育者為卵巢不敏感綜合征。

　　4.促性腺激素釋放激素(GnRH)試驗(yàn)垂體興奮試驗(yàn)，目的在于檢測(cè)垂體前葉對(duì)GnRH-RH的反應(yīng)性及 LH(促黃體生成激素)兩庫存?zhèn)浜歪尫殴δ埽澡b別下丘腦和垂體性閉經(jīng)正常反應(yīng)是在靜點(diǎn)GnRH后15 min和2 h時(shí)LH釋放出現(xiàn)兩個(gè)高峰為試驗(yàn)前基值的3~5倍; 正常反應(yīng)提示垂體功能正常，閉經(jīng)為下丘腦癤變所致。遲緩或低平反應(yīng)為垂體性閉經(jīng)。

　　5.氯酷酚胺試驗(yàn) 目的是檢查下丘腦一垂體一卵巢釉正負(fù)反饋機(jī)制的宇腦汁和功能代惡，以鑒別下丘腦和垂體性閉經(jīng)。

　　6.催乳素試驗(yàn) 包括: ①促甲狀腺激素釋放激素(TRH)試驗(yàn)，正常婦女一次靜注冊(cè)100~400 ug，15~30 min催乳素(PRL)較注射前局5~10倍.垂體腫瘤時(shí)不升高。氯丙嗪試驗(yàn)，氯丙嗪經(jīng)受體機(jī)轉(zhuǎn)，阻抑去甲腎上腺素吸收和轉(zhuǎn)化及多巴胺的功能，促進(jìn)PRL分泌。正常婦女肌注20~50mg后60~90min血中催乳素 較注藥前升高1~2倍，持續(xù)3h，垂體腫瘤時(shí)不升高;③溴隱亭試驗(yàn)，該藥為多巴胺受體激動(dòng)劑，強(qiáng)力抑制PRL合成和釋放。正常婦女口服2.5-5mg，2~4 h PRL降低≥0.50,持續(xù)20～30h。功能性高催乳素血癥(HPRL)T 催乳素

　　腺瘤時(shí)下降明顯。

　　四、器械檢查

　　(一)胸部X線檢查

　　確定有無肺部結(jié)核病灶。

　　(二)基礎(chǔ)體溫測(cè)定

　　排卵性月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型;無排卵月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫曲線因無孕激素作用，故呈單相型。因此廣泛用于估計(jì)有無

　　排卵、何時(shí)排卵以及排卵后的黃體發(fā)育情況。

　　(三)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查

　　包括B/C型超聲、CT、MRI、子宮輸卵管造 影、后腹膜充氣造影及腦室、腦血管造影。

　　(四)內(nèi)窺鏡檢查

　　包括陷窩鏡、宮腔鏡和腹腔鏡檢查。

　　(五)剖腹探查和性腺活檢。