一、口腔、咽、喉疾病

　　1、口腔炎癥、潰瘍和外傷 各種口腔的疾病如炎癥、潰瘍、外傷等都可因疼痛和梗阻性病變都可引起吞咽困難。如扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫、喉白喉、咽喉結(jié)核等。這些疾病臨訂診斷都不困難。

　　二、食管疾病

　　(一)食管炎

　　食管炎可分非特異性食管炎和反流性食管炎。食管炎的典型癥關(guān)有：疼痛、吞咽困難，有的患者也可出現(xiàn)嘔血的癥狀。

　　1、非特異性食管炎 早期階段患者一般無癥狀或僅感胸骨后或劍下進食時不適感，進而主訴吞咽食物時感覺胸骨后有刺痛或灼痛，再進一步病情加重疼痛加劇且固定局部位置。但患者多數(shù)僅有梗阻感，而能咽下普食，也無反流或嘔吐現(xiàn)象，有的患者嘔少量血絲。

　　非特異性食管炎發(fā)病多與營養(yǎng)、飲食和口腔衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)。一般食管癌高發(fā)藝術(shù)館非特異性食管炎罹患率也相當(dāng)高，河北省涉縣胃鈄檢查當(dāng)?shù)卣Ｈ巳?，鏡下所見13%患有病情輕重不等的食管炎癥。當(dāng)?shù)厝罕娒黠@進食蔬菜，水果少。因此缺乏維生素A和核黃素，也缺乏微量元素鋅、硒、鉬。也有的作者認(rèn)為與糖尿病、腦部疾病和動脈硬化癥有關(guān)。

　　非特異性食管炎主要與早期食管癌相鑒別。食管炎口中屠 雖有吞咽困難，但食物咽下不受限制，非進行性吞喉困難。疑有食管癌，應(yīng)早期做食管鏡檢查鑒別嗜酸細(xì)胞性食管炎(或嗜酸細(xì)胞性肉芽腫)：其病因不清，主要證狀為吞咽困難伴胸骨后疼育，診斷主要根據(jù)食管鏡下活檢組織學(xué)診斷病理鏡下可見呈彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞 浸潤或呈嗜酸細(xì)胞性肉芽腫。

　　2、反流性信管炎 是指胃腸道內(nèi)容物逆流入食管引起消化性炎癥或潰瘍，因此也稱消化性信管炎和消化性潰瘍。造成反流的病因多見于以下幾種：①食管裂孔疝;②原發(fā)性食管下擴約肌關(guān)閉不全;③先天性食管畸形(發(fā)育不全或先天過短);④外科手術(shù)(如Hellcr 手術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù));⑤幽門梗阻;⑥妊娠;⑦其它疾病(如腦部疾病、硬皮癥、念珠菌病、食管靜脈曲張等)。請?zhí)兇蠖辔挥谑彻芟露?。早期食管黏臘充血水腫與痙攣，進一步形成潰瘍，晚期發(fā)生瘢痕性狹窄和縮短。因此Wolt和Lazar將食管炎分為6度。反流性食管炎的主要癥狀有：新秩序、燒心、打嗝、反胃、吞咽困難和嘔血。

　　反流性食道炎的診斷根據(jù)典型的癥狀、X線、食管鏡、腔內(nèi)壓力測定和酸度試驗，診斷并不困難。特別在線上發(fā)現(xiàn)裂孔疝對診斷更有意義，因為疝反流性食道炎最常見的病因。

　　反流性食道炎主要與食管癌和賁門癌鑒別。其臨床特點是：吞咽困難的病史多數(shù)較長，無明顯進行性加重的特點，一般營養(yǎng)狀況良好，癥狀時輕時重間斷發(fā)作，X線鋇餐檢查，發(fā)現(xiàn)食管下段狹窄，邊緣光滑、規(guī)則或稍粗糙，兩側(cè)對稱，上下端無明顯分界，食管壁仍有相當(dāng)程度張縮功能，可伴有龕影，上部食管擴張不明顯，同癌性狹窄不同。對不易鑒別的病倒，食管鐿檢查可咬取組織，進行病理診斷。

　　反流性食管炎還須與以下疾病相鑒別：①賁門失弛緩癥，X線檢查食管鋇餐造影顯示賁門對稱性狹窄呈鳥嘴狀或鼠尾狀，食管鐿 檢查黏膜正常。②硬皮癥，本病是全身性疾病，有50%~80%伴有食管病變，60%有吞咽困難，35%有燒心癥狀，主要表現(xiàn)食管平滑肌萎縮，引起食管下狹窄，食管下括約肌關(guān)閉不全。③膽道結(jié)石、膽襄炎、十二指腸潰瘍和幽門梗阻、胃神經(jīng)能癥，均可引起賁門部痙攣性狹窄，食管鐿檢查黏膜正常。④食管白色念珠菌病，表現(xiàn)為彌漫性表淺食管黏膜破壞糜爛及小潰瘍，X線檢查與反流性食管不易區(qū)別，但本病口腔黏膜常有同樣改變，局部涂片和活檢均能發(fā)現(xiàn)典型的白色念珠菌。

　　(二) 食管癌

　　我國是食管癌高發(fā)區(qū)，尤以太行山的漳河流域、蘇北地區(qū)、川西北地區(qū)、梅州地區(qū)和伊犁地區(qū)的哈薩克居民。男性發(fā)病一般高于女性，個別地區(qū)女性高于男性(如梅州地區(qū))?；疾∧挲g以中、老年為主，50-69歲約占食管癌死亡的60%以上.發(fā)病部位以中段為高,約占50%以上,其次為下段,上段較少.食管癌的病因近20多年來我國研究甚廣,但到目前仍無定論.主要的可疑病因臺下:①亞硝胺類化合物;②霉菌的毒素致癌作用;③微量元素病因;④營養(yǎng)和飲食習(xí)慣。⑤遺傳易感性。

　　食管癌典型臨床癥狀是進行性吞咽困難。但進行性吞咽困難在早期階段不會出現(xiàn)。早其階段主要癥狀是：①大口進硬食時有輕微的梗塞感;②吞咽時食管內(nèi)疼痛;③吞咽時胸骨后悶脹隱痛不適感;④吞咽后食管內(nèi)異物感。如果病變發(fā)展為中期，絕大部分患者出現(xiàn)進行性吞咽困難，同時可能伴有嘔吐、胸背疼痛，體重減輕。病變發(fā)展為晚期，多數(shù)出現(xiàn)癌的并發(fā)癥和壓迫癥狀，患者出現(xiàn)壓迫氣管引起咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀;侵犯喉返神經(jīng)，發(fā)生聲音嘶啞，侵犯膈神經(jīng)而致膈肌麻痹;癌遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位的癥狀，最后出惡病質(zhì)。

　　食管癌的診斷，主要根據(jù)臨床癥狀、X線檢查，拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)和食管檢查。

　　凡患者出現(xiàn)進食不順，偶有梗塞感的都應(yīng)進行 X線檢查，X線鋇劑食管黏膜中斷、破壞，腔內(nèi)充盈缺損或狹窄，管壁僵硬、蠕動消失，鋇劑通過障礙等食管癌的X線表現(xiàn)。對于較早期食管癌患者可進行食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)早期食管癌的患者及癌前病變患者，尤其是在醫(yī)療條件較差的農(nóng)村邊陲地區(qū)應(yīng)用。

　　目前食管鏡和胃鏡的廣泛應(yīng)用，對于早期食管癌患者應(yīng)進行食管鏡檢查以明確診斷，特別是鏡下取得細(xì)胞學(xué)和病理活檢標(biāo)本而進行細(xì)胞學(xué)各組織學(xué)診斷。對于鏡陰性者，而臨床上仍有可疑時應(yīng)于4~5周內(nèi)復(fù)查。

　　(三) 賁門癌

　　賁門癌是原發(fā)于或主要占據(jù)食管胃黏膜交界線以下2cm范圍內(nèi)的癌，主要類型是腺癌。其病因、流行病學(xué)、臨床癥狀、診斷方法和外科治療原則基本和食管癌相似。只是賁前些時候癌臨床主要癥狀進行性吞咽困難出現(xiàn)更晚，疼痛和秒適感部位表現(xiàn)在心窩或劍突下。

　　(四)食管良性腫瘤

　　食管良性腫瘤為臨床上少見的疾病，占食管所有腫瘤的0.5%～0.8%。其淡臨床癥狀輕微或無癥狀，易被患者或臨床醫(yī)師所忽視，但食管良性腫瘤種類繁多，主要有食管良平滑肌瘤、息肉、囊腫、乳頭狀瘤、纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤、腺瘤等。食管平滑肌瘤約占食管良性腫瘤的72.7%患者大部分分為男性;發(fā)病年齡12～80歲，半數(shù)以上的患者發(fā)生在21-40歲;食管平滑肌瘤可發(fā)生于食管的各段，但多見于下段食管;其類型分為壁內(nèi)型、息肉型和縱隔型;腫瘤大小差別很大，多數(shù)直徑為2～5cm，大于10cm者少見;多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā);開關(guān)多數(shù)呈圓形或橢圓形;食管平滑肌瘤所引起的癥狀，一般說都比較輕微，病程較長，有的沒有任何癥狀，常見的癥狀是吞咽困難，占病例總數(shù)約45%，吞咽困難輕重不一，多數(shù)是比較輕微或間斷性，很少影響正常飲食，其他可能還伴有疼痛和消化功能紊亂等癥狀。其病程多綿長，有的達十幾年?；颊甙Y狀雖輕，但與X線診斷所見病變范圍不相稱，鋇餐造影可見邊緣清晰而光滑呈半圓形的充盈缺損，缺損與正常食管有清楚的分界，兩者之間呈銳角或階梯狀，腫瘤部位黏膜皺襞消失，但無黏膜破壞與龕影，食管鏡檢查也有助于診斷，可見腫瘤呈圓形、橢圓開或臘腸樣突入食管腔，表面黏膜完整光滑平展，皺襞消失，呈淡紅色，半透明。

　　食管息肉：在食管良性腫瘤中公次于食管平滑肌瘤。食管息肉的發(fā)病男性多于女性，發(fā)病年齡男女極不一致，男性26～83歲，女性21～65歲之間。食管息肉的蒂長短不一，據(jù)文獻報道，最長的1例25cm。因此其臨床癥狀比較特殊，長蒂息肉可能在咳嗽、嘔吐或體位改變時，腫瘤突然逆行自口腔中嘔出，少數(shù)病例因腫瘤誤吸入呼吸道而造成窒息;吞咽困難也是其常見的癥狀，為進行性加重或間歇性發(fā)作，程度往往與腫瘤大小不成正比，且進展緩慢，病史長。X線食管負(fù)劑造影可見食管腔內(nèi)病變呈梭開腫大，鋇劑在腫瘤表面有分流或偏一側(cè)壁通過，局部管壁擴張，收縮功能良好。

　　食管鏡檢查有助于確定瘤蒂部位，瘤體大小，有真金不怕火煉性變或其他異常，并可同時咬取活栓做病理學(xué)確診，對于瘤體小而蒂又細(xì)者可在鏡下切除。

　　(五)食管憩室

　　食管憩室系食管壁局限的離心性外突，占據(jù)縱隔一定的位置。可單發(fā)或多發(fā)于食管的任何部位，但最好發(fā)部位是咽與食管的連接部、食管中段平氣管分類是根據(jù)憩室形成的機制分為膨出型和牽引型，膨出型憩室是由于食管腔內(nèi)的壓力，使食管黏臘在管壁的某些薄弱點“疝”出，形成囊袋;牽引型憩室系食管壁被外部向外牽拉所致。有些憩室可兩種因素同時存在，稱為膨出-牽引型或混合型憩室。文獻報道，患病率為1.4%(8 141例健康成人消化造影檢查)。

　　咽食管憩室(Zenker憩室)：是膨出型憩室，據(jù)文獻綜述2 183例食管憩室中，食管憩室占63.1%。一般男性發(fā)病多于女性，發(fā)病年齡多數(shù)在50歲以上。咽食管憩室的病因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為解剖上的薄弱點或是吞咽肌群郵現(xiàn)活動失調(diào)造成客腔內(nèi)壓的增加所致。

　　憩室的臨床癥狀主要是吞咽困難癥狀的輕生主要取決于憩室發(fā)展的程度，初期多無癥關(guān)，或有咽喉異物感及瞬間食物停滯感，口涎增多;隨著憩室擴展，內(nèi)容物不易排空，主要表現(xiàn)為緩慢的進行性下咽困難，打嗝反胃，所流出未經(jīng)消化的食物及黏液，并與休位改變有一定的關(guān)系，于飲水進有的患者可以出現(xiàn)含漱聲響(Boyce征);憩室發(fā)展為巨大型可壓迫氣管引起呼吸困難。

　　X線鋇劑檢查是診斷食管憩室的主要主法，典型的X線表現(xiàn)充鋇后呈半球形，表面光滑，龍其下緣更為清楚，較大的憩室常呈下垂?fàn)?，壓迫食管向一?cè)移位，致使管腔狹窄。0.5%～1.0的憩室發(fā)生惡性變.憩室壁內(nèi)一旦出現(xiàn)不規(guī)則應(yīng)進一步行食管鏡檢查,進行刷檢或活體組織檢查,明確診斷.因食管鏡檢查有引起憩室穿孔的危險,因此不列為常檢查。

　　食管憩室常因食物潴留和刺激而繼發(fā)炎癥與潰瘍甚至發(fā)生出血或穿孔。

　　(六)食管異物

　　食管異物是常見的臨床急癥之一，誤吞誤吸的異物中，約80%進入食管，僅20%進入氣管，多數(shù)是10歲以內(nèi)的兒童，因在“粗”心大意“的情況下發(fā)生的，如在吃飯進、玩耍時、臥位時;異物性質(zhì)分為金屬性、動物性、植物性和化學(xué)性4大類。金屬性 約占28.6%,以硬幣為最常見,動物性以骨骼和肉塊為最多約占18.4%，植物性以棗核果實等常見約占9.2%.因地區(qū)地區(qū),以各種魚骨為最常見,北方及區(qū)以棗核多見.

　　食管異物的位置,可以發(fā)生于食管的任何部位,但因食管的解剖關(guān)系,最易發(fā)生于食管的三個生理狹窄處,即環(huán)咽肌食管入口、主動脈弓 及左總支氣管的食管壓跡處和膈裂孔區(qū)。食管異物幾乎都有輕重不同的吞咽困難癥狀。細(xì)小或圓形金屬異物有時被食管的黏膜皺裂所包圍，可以長時間無明顯吞咽困難癥狀。咽下較大的異物則可完全堵塞食管，流食變難咽下。異物卡住于食管上端可壓迫氣管后壁而引起呼吸困難。疼痛也是更加明顯。兒童患常見唾涎增多，也提示異物存在于頸部而不在胸部。

　　X線檢查是診斷食管異物的主要方法之一，不透X線的異物，可以觀察到異物的開關(guān)大小和部位，部分用透過X線的異物，鋇劑造影也可顯示異物的形狀、大小和部位。特別注意斜位，可以避開脊椎。異物可經(jīng)食管鏡檢查并取出。

　　(七)食管裂孔疝

　　食管裂孔疝是胃的一部分經(jīng)膈肌的食管裂孔突入胸腔。一般分為三型：①食管房疝;②滑脫疝③混合疝。其發(fā)病率各學(xué)者報告相差甚大，Postlethwait和Sealy統(tǒng)計50年的文獻，12給X線常元曲胃腸檢查資料，其發(fā)病率為5.7%(最低1.2%,最高15%),有的報告男略高于女,有的報道女性略高于男性,尤其是孕婦的裂孔疝發(fā)病率較一般人高,肥胖型人、腹內(nèi)腫瘤、腹部愛壓、長期咳嗽和便秘均易患食管裂孔疝。

　　食管裂孔高常見的臨床癥狀是疼痛、打嗝、噯氣、燒心和反胃，當(dāng)并發(fā)反流性食管炎和食管狹窄時出現(xiàn)吞咽疼痛和吞咽困難、出血等。

　　X線是診斷裂孔疝的主要方法，鋇劑造影可見膈上有胃泡并有典型胃黏膜象，可以診為裂孔高。食管鏡檢查有助于進一步明確診斷和并發(fā)癥的診斷。

　　(八)食管“良性”狹窄

　　食管良性狹窄是指癌以外的良管瘢痕性狹窄最常見的原因是咸服各種化學(xué)性腐蝕劑所引起的食管意外損傷，此外還見于食管異物、外傷、手術(shù)以及反京戲性食管炎所致的瘢痕性狹窄

　　患者主要癥狀是逐漸加重的吞咽困難，歷時數(shù)周至數(shù)月，由普食改為軟食，軟食改為半流食，半流食再改為流食，嚴(yán)重者滴水不入，尤其是化學(xué)性燒傷患者，多數(shù)最后造成嚴(yán)重的瘢痕狹窄滴水不入。

　　診斷食管：良性“狹窄主要依據(jù)典型的病史，進行性吞咽困難的主訴。X線鋇劑檢查可明確狹窄的部位和程度，化學(xué)性燒傷狹窄一般分為4度，I度：無吞咽困難的主訴。纖維化未波及食管全周，公表現(xiàn)為短的食管狹窄Ⅱ度：狹窄呈環(huán)狀，狹窄區(qū)尚有一定擴張度，雖有狹窄傾向，但尚未引起困難Ⅲ度：狹窄外觀狀如啞鈴，狹窄壁堅韌，管腔迂曲，如線樣窄細(xì);Ⅳ度：長度大于1.5cm的客狀狹窄伴有堅韌的纖維化粘連，擴張困難。

　　如病史不明，須進一步做食管鏡檢查，以除外癌性狹窄文獻報道1 792例食管癌中有29例(1.6%

　　是在食管燒傷的基礎(chǔ)上發(fā)生的,因此,良性狹窄也可以惡性變.

　　(九)食管結(jié)核

　　食管結(jié)核與其他部位結(jié)核一樣,是由結(jié)核桿菌所引起的一種特民性感染.分為原發(fā)性和斷發(fā)性兩類。食管結(jié)核較為罕見，作者所在醫(yī)院27年間共收治食管疾患4 627例，發(fā)現(xiàn)食管結(jié)核6例，占0.13%。食管結(jié)核的好發(fā)部位為食管胸段的氣管分叉處。病變較輕而局限，可無癥狀，如病變較重，呈增殖性變或結(jié)核瘤形成，則可阻塞食管而引起不同程度的吞咽阻塞感或吞咽困難;潰瘍性病變多以咽下疼痛為其性咽下困難。

　　根據(jù)結(jié)核病晚，逐漸出現(xiàn)吞咽阻塞感或吞咽困難應(yīng)考慮食管結(jié)核的可能性，X線鋇劑食管周圍粘連或縱隔淋巴結(jié)壓迫而致的不規(guī)則外形。臨床上，盡管X線檢查也有其特點，但是食管癌鑒別。食管鏡檢查，直視下咬取活檢病理檢查是唯一可靠的方法。

　　(十)食管真菌病

　　食管真菌感染發(fā)球罕見病。然而，近些年來由于廣泛應(yīng)免疫抑制劑和大劑量搞菌素治療，真菌感染已較為常見。真菌感染最覺為念珠菌屬的類酵母菌。

　　食管真菌病的主要臨床表現(xiàn)為下咽疼痛能放射到背部，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐和下咽困難等癥狀。嬰兒因嘔吐物吸入氣管而引起窒息。

　　食管真菌病常與口腔鵝口瘡并存。

　　食管真菌病的診斷，X線食管鋇劑造影顯示食管黏膜紋理消失，鋸齒狀充盈缺損、淺表的龕影和管腔狹窄。X線表現(xiàn)不能確診仍懷疑食管真菌者，可做食管鏡檢查，鏡檢發(fā)現(xiàn)食管黏膜發(fā) 紅、脆弱，可有糜爛和潰瘍，不同大小直徑的白色斑孤立存在或融合一起而形成假膜，活檢或拭子培養(yǎng)可找到真菌。

　　(十一)Barrett食管

　　Barrett首先于1950年發(fā)現(xiàn)食管下段出現(xiàn)潰瘍是移位的胃黏膜上皮。有的學(xué)者認(rèn)為食管。

　　鱗狀上皮細(xì)胞被柱狀上皮細(xì)胞替代是先天性食管新膜移位，有些學(xué)者認(rèn)為是反流性食管炎所引起的，屬后天性疾病。Postlethwait(1976)認(rèn)為這種病變屬于先天和后天性者都有可能。Naef(1975)認(rèn)為食管柱狀上皮化為后天性學(xué)說提供了可信的證據(jù)，他長期內(nèi)窺鏡觀察了140例患者，發(fā)現(xiàn)兩種類型：①食管部膜鱗狀上皮與柱狀上皮呈圓周形結(jié)合，多位于主動脈弓水平，這病例多在15歲以下，他認(rèn)為此類為先天性類型;②兩種上皮不規(guī)則的結(jié)合發(fā)生在食管任何部位，年齡絕大多數(shù)為55歲以上的成年人。他認(rèn)為此類是反流性食管炎長期作用引起的，為后天性類型。而Barrett(1957)認(rèn)為此病僅限于食管下段。

　　臨床上食管下段柱狀上皮化生的患者一般無癥狀，或一些輕微癥狀存在多年，如燒心、輕度呼吸窘迫、劍突下不適。如在鱗狀上皮部位產(chǎn)生食管炎，可出現(xiàn)疼痛、吞咽困難、反胃和嘔血等。吞咽困難可由進硬食開始，逐漸發(fā)展為進流食時也感覺困難。食管下段的潰瘍稱為Barrett潰瘍，可引起疼痛。

　　X線檢查，多數(shù)發(fā)現(xiàn)位于主動脈弓處良性狹窄。Barrett潰瘍多位于賁門處顯示較深的龕影。食管鏡檢查活檢可確診。

　　(十二)食管先天性疾病

　　如出生后或哺乳期出現(xiàn)間歇性或經(jīng)常性食后嘔吐與吞咽困難，應(yīng)考慮是否患食管先天性疾患。常見的是食管閉鎖。

　　1.先天性食管閉鎖 食管閉鎖是一種常見的先天性食管疾病，它是胚胎期發(fā)育不全而形成的食管隔斷，與消化道不通連，因此嬰兒出生后常因不能進食和誤吸人呼吸道而致早期死亡。我國先天性食管閉鎖占新生兒患病率0.05%，與國外報道0.05%-0.1%很不一致。臨床表現(xiàn)主要是不能進食及口腔唾液積聚，易引起吸人性肺炎。體檢發(fā)現(xiàn)其特征性舟狀腹。X線檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道無氣體，只見上縱隔有一個含氣的食管盲端。

　　2.先天性食管狹窄 先天性食管狹窄是指食管腔有不同程度的狹窄而食管滾本身組織結(jié)構(gòu)正常。臨床上少見，常發(fā)生在食管胸中段,即氣管分叉處以下位置。狹窄輕者無癥狀,嚴(yán)重者在出生后數(shù)天或數(shù)周即發(fā)生吞咽困難與嘔吐。狹窄上方食管擴張成囊狀，當(dāng)充滿食物時壓迫氣管或支氣管產(chǎn)生哮鳴音。

　　3.先天性食管噗 先天性食管蹼是從食管內(nèi)壁四周伸向腔內(nèi)的環(huán)形薄膜，致使管腔變窄，環(huán)形膜包括食管部黏膜和部分黏膜下層。臨床上極為少見。食管蹼的臨床癥狀主要是新生兒期出現(xiàn)吞咽困難。吞咽困難的程度取決于蹼的狹窄程度。如完全閉鎖癥狀和食管閉鎖癥狀相同，如蹼的中央遺留小孔，可以進流食，但嬰兒常營養(yǎng)不良、消瘦、發(fā)育不全。X線鋇劑造影可確診。食管鏡檢可見珍珠狀膜或正常黏膜聚集或玫瑰花環(huán)形狹窄。

　　4.先天性食管過短 先天性食管過短與裂孔癲很相似，臨床上不易鑒別，二者均在X線上發(fā)現(xiàn)隔肌上出現(xiàn)胃泡影像。新生兒時食后嘔吐及吞咽困難。成年人患者可能有輕度吞咽困難，當(dāng)合并潰瘍時，同時伴有胸骨后酸痛或放射到背部。

　　5.先天性食管擴張(先天性賁門痙攣)癥狀見于新生兒或哺乳期，主要表現(xiàn)間歇性吞咽困難，直立后癥狀好轉(zhuǎn)，五、六歲時癥狀可加劇，引起營養(yǎng)不良、瘦弱等。X線和食管鏡檢查有助于診斷。

　　(十三)食管受壓

　　1.縱隔疾病 各類型縱隔腫瘤，其體積較大或進行性增大，均可壓迫食管引起吞咽困難，并可引起失音與吼哮樣咳嗽。

　　2.心血管疾病 先天性上縱隔血管畸形，如迷走右鎖骨下動脈，雙主動脈弓、右主動脈弓與左主動脈韌帶等，均可不同程度壓迫食管而引起不同的吞咽困難。大量的心包積液、主動脈瘤和高度的左心

　　房肥大均可壓迫食管，也可引起不同程度的吞困難。X線檢查或心血管造影檢查做出診斷。

　　由于高血壓或主動脈粥樣硬化造成主動脈伸長、迂曲、擴張，同時伴有左心室增大壓迫食管引起不同程度的吞咽困難。臨床表現(xiàn)多見老年人，進食固體食物時有胸骨后脹滿感，食物通過緩慢或咽下困難。X線鋇劑造影可見食管受壓的征象。

　　3.甲狀腺腫大 巨大的甲狀腺腫大壓迫食管可引起吞咽困難。

　　三、神經(jīng)、肌肉疾病或功能失常

　　(一)神經(jīng)、肌肉器質(zhì)性疾病

　　神經(jīng)、肌肉器質(zhì)性疾病引起的吞咽困難癥狀，常伴發(fā)神經(jīng)、肌肉損害的其他癥狀，其原發(fā)病主要考慮如下：

　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦神經(jīng)疾病 當(dāng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等后組腦神經(jīng)的核性或核下性損害時，則產(chǎn)生球麻痹(延髓麻痹)。球麻痹引起吞咽障礙，早期表現(xiàn)為快速進食或飲水時易引起嗆咳，其后一般進食速度也引起嗆咳，液體從鼻孔反流出來，重癥患者晚期口常張開，唾液外溢不能吞咽和講話。檢查可見軟腭麻痹講話帶鼻，舌肌麻痹。舌肌萎縮或有肌束震顫，咽反射消失。球麻痹常見于急性脊髓灰質(zhì)炎、白喉性神經(jīng)炎、多發(fā)性腦神經(jīng)炎、Guillain-Barre綜合征、顱基底腦膜炎等。

　　雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生假性球麻痹(假性延髓麻痹)臨床癥狀和球麻痹相似，但講話困難比吞咽困難更為明顯，講話緩慢而帶有鼻音，常有強哭、強笑等感情反應(yīng)，掌頦反射與吸吮反射陽性，吞咽反射存在，甚至出現(xiàn)錐體束病征等。多由腦炎、腦干腦炎、腦出血。腦外傷等引起。

　　2.肌肉疾病 重癥肌無力的患者，常出現(xiàn)吞咽障礙的癥狀，當(dāng)累及延髓支配的肌肉時患者主訴吞咽困難，這種吞咽困難往往在夜間較為顯著，開始進食時尚未出現(xiàn)，而在進食過程中出現(xiàn)。重癥肌無力常表現(xiàn)眼肌麻痹，眼瞼下垂，重癥時引起呼吸肌麻痹出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難甚至窒息。重癥肌無力病因和胸腺瘤有一定關(guān)系。

　　3.結(jié)締組織清 結(jié)締組織病的病因仍不十分清楚，其基本病理變化為疏松結(jié)締組織黏液樣水腫和類纖維蛋白變性，同時還經(jīng)常伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤，晚期可呈透明性變或硬化。

　　(1)皮肌炎與多發(fā)性肌炎：皮肌炎是一種急性或慢性的皮膚和肌肉炎癥性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為淡紫紅色水腫性斑片以及肌無力、自發(fā)痛和壓痛。有些患者皮損輕微，甚至沒有皮斑片，而肌肉病變嚴(yán)重，稱為多發(fā)性肌炎。

　　皮肌炎與多發(fā)性肌炎引起吞咽困難者較為多見，特別是慢性病例，重癥病例因不能進飲食而需胃管喂食。X線鋇劑食管造影檢查：①食管蠕動功能減退或消失;②食管排空時間明顯延長;③食管遠(yuǎn)端狹窄，其上端有繼發(fā)性擴張。

　　(2)硬皮?。河财げ》志窒扌院拖到y(tǒng)性兩種類型。在系統(tǒng)性硬皮病中，平滑肌包括食管肌組織的肌纖維束呈均一性硬化和萎縮。消化系統(tǒng)食管常受累，表現(xiàn)吞咽困難，伴有嘔吐、胸骨后或上腹部胞脹感或灼痛感，如胃腸道也受累可出現(xiàn)食欲缺乏、腹脹、腹痛、腹瀉與便秘交替的癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)食管肌蠕動減慢、食管下段痙攣、痙攣上方食管擴張，腸道出現(xiàn)節(jié)段性擴張。

　　4.全身性感染

　　(1)破傷風(fēng)：破傷風(fēng)桿菌毒素主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而表現(xiàn)全身骨骼肌痙攣。最早期癥狀是咀嚼肌緊張出現(xiàn)“苦笑”面容，漸而出現(xiàn)強直性痙攣，張口困難、牙關(guān)緊閉，咽喉肌痙攣則導(dǎo)致吞咽困難。

　　(2)狂犬病：狂犬病病毒所致的急性傳染病，當(dāng)狂犬咬傷人后，經(jīng) 10 d~1年以上的潛伏期，患者發(fā)病。因病毒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)全身肌肉痙攣，飲水時常因咽喉肌痙攣而吞咽困難，甚至看到水或聽到水聲也會出現(xiàn)咽喉肌痙攣的癥狀，故又稱恐水病。

　　5.中毒

　　(1)肉毒中毒：肉毒中毒是由肉毒桿菌外毒素所引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的中毒性疾病。本病是進食受污染肉類食物(多見于肉罐頭，也可見于發(fā)酵饅頭、家制臭豆腐和豆瓣醬等)潛伏期6~36 h，長者8~10d，起病突然，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，開始表現(xiàn)全身軟弱、疲乏、頭痛、眩暈等，繼而眼肌癱瘓，嚴(yán)重病例出現(xiàn)吞咽困難語言障礙、呼吸困難、失音和共濟失調(diào)等。四肌完全癱瘓者少見。根據(jù)攝取可疑食物的病史和典型臨床癥狀診斷并不困難。對可疑食物做細(xì)菌學(xué)檢查或動物接種實驗可確診。本病與流行性乙型腦炎。脊髓灰質(zhì)炎、毒蕈中毒等較易鑒別。

　　(2)士的寧中毒：熱帶植物馬前子的種子所含的一種生物堿，稱為馬前子堿，又名士的寧，番木鱉堿為二甲馬前子堿?？诜蚱は伦⑸涿看尾怀^5㎎為治療劑量，如果誤服或注射劑量30-100㎎以上引起中毒，中毒多為口服。開始出現(xiàn)癥狀為感覺過敏，煩躁不安，震顫，咀嚼肌與頸肌有抽搐感及咽下困難，繼之任何小的刺激引起肌肉收縮，直至出現(xiàn)典型的強直性脊髓性驚厥。因屈肌和伸肌同時收縮，伸肌較強呈現(xiàn)角弓反張、牙關(guān)緊閉，顏面肌痙攣呈痙笑狀，瞳孔散大、心率增速，如搶救不及時出現(xiàn)呼吸肌痙攣而致窒息或循環(huán)衰竭、昏迷、直至死亡。

　　(二)神經(jīng)、肌肉功能失常

　　從廣義上講，賁門失弛緩癥與普-文綜合征均屬于功能性吞咽困難范疇。食管腔內(nèi)測壓研究，更加詳細(xì)地闡明了食管下括約肌的功能和賁門失弛緩癥的發(fā)病機理，有助于食管肌運動失常的診斷。

　　1.賁門痙攣(賁門失弛緩癥)賁門痙攣是指在吞咽動作時，食管體部缺少蠕動，賁門括約肌弛緩不良而致繼發(fā)性食管擴張的一種疾病。發(fā)病女多于男、男多于女均有報道，統(tǒng)計國內(nèi)外1848例基本是男女相等，好發(fā)年齡多見干20~50歲之間的中青年。賁門痙攣的主要癥狀是吞咽困難，嘔吐或反流、胸骨后悶脹或上腹痛、體重下降等。根據(jù)病程的長短及病變發(fā)展的不同階段，其所產(chǎn)生的癥狀以及輕重程度也不相同。吞咽困難在疾病早期階段呈間歇性或一過性發(fā)作，不經(jīng)任何治療也能緩解，隨著病程增長由間歇性變?yōu)槌志眯园l(fā)作，且常因暴飲暴食后或吃過冷、過熱飲食后發(fā)作，發(fā)作期吞咽流食也很困難，但在癥狀緩解期吃干硬食也順利，因此長期發(fā)作的患者也能維持必需的營養(yǎng)。吞咽困難癥狀多數(shù)與患者的精神因素有關(guān)，特別是女性患者，當(dāng)精神緊張或生氣吵架以及受到外界刺激時發(fā)作。有的患者吞咽困難，飲水不能下咽，相反吞咽成形的食物較容易，這對提示診斷有一定意義。

　　X線鋇劑食管造影特征是食管有不同程度的擴張，而賁門部受阻或通過很細(xì)線樣鋇劑，顯示出類似烏嘴狀、鼠尾狀、蘿卜根或漏斗狀的陰影。食管鏡檢查元特殊征象，對于排除食管賁門其他良、惡性疾病有意義。

　　2.缺鐵性吞咽困難 缺鐵性吞咽困難又稱普-文(PanoVins。)綜合征，最早由普一文M氏描述，患者多為4O歲以上女性。北歐一些國家流行，我國有個別病例報告。本綜合征主要表現(xiàn)為頸段食管痙攣狹窄和缺鐵性貧血及維生素缺乏等。因為功能性頸段食管痙攣所致吞咽困難。營養(yǎng)性口、咽、食管和胃部膜損害，出現(xiàn)口角與口唇被裂、淺表性舌炎和慢性低酸性或缺酸性胃炎;指甲營養(yǎng)不良，眼角較裂、眼哪、結(jié)膜炎，以及低色素性貧血與血清鐵減少。因體內(nèi)缺乏鐵與維生素B屬有關(guān)，補充鐵劑和維生素B屬治療常改善癥狀。

　　3.彌漫性食管痙攣 彌漫性食管痙攣又(稱非括約肌性食管痙攣，是一種原因不明的原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉功能紊亂疾病之一，多見于中老年人，尤其是神經(jīng)質(zhì)的女性，我國較少見。病變范圍常累食管的下三分之二部分并引起嚴(yán)重的運動障礙，但食管胃連接處是正常的.而且該部對吞咽動作弛緩反應(yīng)也良好.臨床上有 的患者無任何癥狀，有癥狀者常為陣發(fā)性胸骨后疼痛，并放射到背、頸部，個別患者可向耳后及前臂放射，類似膽石癥及心絞痛，疼痛發(fā)作與飲食無關(guān)。多數(shù)患者疼痛發(fā)作時伴有程度不同的吞咽困難。有的患者發(fā)作和精神因素有關(guān)。但最近有人指出。本病可有多種發(fā)病因素，包括神經(jīng)節(jié)變性，各種刺激因素(腐蝕劑、胃液反流X貢門梗阻以及神經(jīng)肌肉病變等，但是也有特發(fā)者。因此不應(yīng)僅僅考慮為功能性疾病。

　　4.精神性賁fi失弛緩癥　 精神性賁門失弛緩癥多見于青年神經(jīng)質(zhì)的人。在臨床上很像資門痙攣，但在X線檢查時很少有食管擴張，亦有第三收縮波和鳥嘴狀的賁門。食管鏡檢查常屬正常。Vantrappen認(rèn)為精神性賁門失弛緩癥與賁門痙攣相似之點是均有吞咽困難、反流。疼痛和體重下降。但疼痛比賁門痙攣重，與彌漫性食管痙攣相似。食管運動試驗與貢門痙攣有明顯差別。