一、漏出性(水胸)胸腔積液

　　當充血性心力衰竭，腎病綜合癥，肝硬化等形成低蛋白血癥導致膠體滲透壓降低和水鋼潴留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發(fā)生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病、經(jīng)膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸部脹悶，氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)，查體有胸腔積液體征。胸水為無透明，相對密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值小于0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細胞常完全工于1X10/L，無致病菌。

　　二、結核性胸腔積液

　　結核 性胸膜炎是機體對結核菌蛋白成分高度過敏的反應，為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結核病累及胸脯膜的后果。臨床上起病可較急，亦可緩漸，有發(fā)熱，胸痛，干咳，同時有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盜汗等結核中毒 癥狀。干性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時加劇，胸膜摩擦音為重要體征。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短，胸液為草黃色透明或舟混濁，呈毛玻璃狀，較解放后 積液可為深黃色混鼝，胸液相對密度常在1.016以上，白細胞總數(shù)為1~2X10/L，急性期以中性粒細胞為主，慢性期則以淋巴細胞占多數(shù)，間皮細胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液涂片和集菌均易找到結核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽性。胸膜活檢1/2病例可見干酪或非干酪肉芽腫組織，當胸膜有炎性粘連時，可形成包裹性胸腔積液。

　　三、惡性胸腔積液

　　原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤;少數(shù)為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等，腫瘤引起胸腔積液的直接機理有胸膜轉移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結阻塞淋巴回流;胸導管受阻;支管氣阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產(chǎn)生漏出液。)音接機理有低蛋白血癥，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外，臨床上常有氣促，消瘦，胸痛，乏力及納差。X線檢查可見從小量至全胸積液，積液量大時，肺內(nèi)和縱隔淋巴結腫瘤陰影常不易辨認，此時CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液后迅速生長，胸液檢查包括常規(guī)，細胞學，酶變，癌胚抗原等，胸液中找到癌細胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)。由于癌腫多先位于臟層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分布，故胸膜活檢時陽性率不高。

　　四、膿胸

　　膿性胸腔積液簡稱膿胸，常見病因為肺部感染(如肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺結核等)向胸膜腔蔓延，鄰近感染(如隔下膿腫)或敗血癥，膿毒血癥累及胸膜腔，亦可為胸部外科手術的并發(fā)癥，胸壁穿透傷的合并癥，結核性胸膜炎治療不當可以成為結核性膿胸，臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、寒戰(zhàn)，呼吸困難、胸痛以及消瘦，咳嗽，咳痰和發(fā)紺，體征胸腔積液征。胸液為膿性，厭氧菌感染則有臭味，胸液中白細胞數(shù)在2X10/L以上，以中泣性細胞為主，胸液培養(yǎng)有病菌生長，培養(yǎng)應包括需氧和厭氧，甚至結核菌培養(yǎng);胸液的PH和糖量降低。X線檢查可見胸腔積液或呈包裹性積液，若有支氣管胸膜瘺，則見液平面。

　　五、乳糜胸

　　胸導管破裂或阻塞，使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸，常見原因縱隔淋巴結結核或癌性腫大，惡性淋巴瘤，絲蟲肉芽腫，外或胸外科手術等。臨床上急性起病，有急促和胸腔積液征。胸液吃不開乳狀，靜置后表面有油膜形成，如乙醚可使液體變清，無臭味;乳糜液比重1.012~1.025，可見淋巴細胞和紅細胞，罕見粒性白細胞呈堿性PH7.4~7.8;胸液中蛋白含量高，富含蠅性脂肪和甘油三酯，高于血漿含量，但膽固醇低于血漿含量，膽固醇/甘油三酯比值<1?？刹捎梅派湫院怂亓馨凸茉煊白C實胸導管和胸腔間瘺道存在。

　　膽固醇性胸膜炎，有時結核性，類風濕性關節(jié)炎性或癌性，陳舊的(一年以上)包裹積液亦可呈乳狀，其中膽固醇含量很高，肉眼可見活動的鱗片狀膽固醇結昌，不含脂肪球或乳糜微粒。鏡檢可見大量退行性細胞及膽固醇結昌。其相對密度在1.018以上，黏蛋白定性試驗陽性，其乳糜樣外觀系由于膿細胞脂肪變性，破壞所致，而并真正乳糜液，加乙醚振蕩后靜置，色澤不變，亦不透亮。

　　六、胸膜間皮瘤

　　是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織一種少見腫瘤，分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤兩類，后者常伴漿液性，漿液血性或血性胸腔積液。本病男性較多，發(fā)病年齡以40~60歲為多，主要表現(xiàn)為持續(xù)胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，胸痛并不因積液增多而減輕;尚有疲乏、消瘦、呼咯血等后期胸腔積液和胸膜增厚的體征日趨顯著，侵犯胸壁后可形成“冰凍胸”雖有明顯胸膜增厚卻不伴肋間或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，隨著血性胸水的迅速發(fā)展，病情急劇出現(xiàn)惡病質及呼吸衰竭而死亡，胸液多為血性，胸水中找到瘤細胞可確認。胸膜活檢及胸腔鏡拉現(xiàn)理結果可確診，X線表現(xiàn)主要為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚，胸膜增厚陰影有時呈“駝峰樣”。CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，呈結節(jié)狀，范圍很廣。

　　七、結締組織病并發(fā)胸膜炎

　　以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎等多見。胸腔積液為單側或雙側，多為少量至中量。常伴有原發(fā)病的其他改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者胸液為草黃色滲出液，少數(shù)為血性或膿性。蛋白含量增多，抗核抗體可陽性，免疫球蛋白增加，補體減少，可找到狼瘡細胞;抗結核和抗生素冶療無效，皮質激素有效。類風濕性胸液為稍黃、綠色的混濁液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及膽固醇含量亦增高，胸液乳酸脫氫酶濃度多高于血清，胸液量不隨血糖升高而升高的特征;胸液中被體膿度降胝，類風濕因子陽性，胸液中找到特異的類風濕性關節(jié)炎細胞是診斷本病的有力依據(jù)。胸膜活檢呈非特異性炎癥，對診斷意義不大。

　　一、病史

　　仔細詢問病史很重要。中青年患者中，結核病為其常見病因，與痰菌陽性者有密切接觸史有一定診斷價值;中老年者胸腔積液，尤其是血性胸液，應警惕惡性腫瘤;既往有心臟病及心力衰竭史者多為漏出液，強心利尿劑治療有效;有急性呼吸道感染史者，可能為肺炎引起的胸腔積液手術后或長期臥床患者活動后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛的胸膜炎，可能為肺梗死所致;總之，胸腔積液可源于胸腔，腹腔疾患，也可為全身疾患的一部分。小量胸腔積液常無癥狀，大量胸腔積液時，心悸，氣促癥狀明顯。

　　二、體格檢查

　　小量胸腔積液時，體征不明顯，中等量積液時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，語顫減弱或消失，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失;積液上方肺受壓，含氣量減少可聞及羊鳴音，支氣管肺泡氣管呼吸音;大量胸腔積液時，除上述體征外，縱隔移向健側，氣管移位。

　　三、實驗室檢查

　　1、外觀 觀察胸液的色澤，混鼝度，氣味和相對密度，漏出液清澈透明，無臭，無色或淺黃色，相對密度一般低于1.016。滲出液多呈草黃色，微混，相對密度常高于1.016?；鞚?、黏稠膿液淡化膿性胸液，臭味常由大腸桿菌或厭氧菌感染所致。血性胸液可能是胸腔穿刺抽液時組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要液時組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要見于亞性腫瘤和結核病，外傷所致的血性胸液見于惡性腫瘤和結核病，外傷所致的血性胸液抽出靜止迅速凝固。膽固醇性胸液呈淡黃色或金黃色，含有很多膽固醇結晶。乳糜胸液呈白色乳狀，即使離心也不能使之沉淀，此點與化膿性胸液離心沉淀后出現(xiàn)上清液有所區(qū)別。

　　2、顯微鏡檢查 漏出液中一般細胞總數(shù)少于1X10/L，以淋巴細胞及間皮細胞及間皮細胞為主，滲出不認中細胞總數(shù)多于1X10/L，且白細胞增多提示急性炎癥。嗜酸性粒細胞增多見于氣胸，結締組織病，病毒感染，肺梗死，肺寄生蟲病，淋巴瘤等，反復胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒細胞增多。胸液中紅細胞達(5~10)X10/L時，可呈淡紅色，可見于惡性腫瘤、結核病、肺梗死、外傷等所致血胸。鑒別血性胸液是因穿刺損傷或是疾病引起者，可取胸液沉渣染色，如果血液在胸腔已久，吞噬細胞含有染成粉紅色血紅蛋白的包涵體，真正的血胸，一般胸液中血紅蛋白大于10g/L，紅細胞壓積高于0.10。

　　3、病原學檢查 漏出液中無病原體查見。滲出液離心沉淀物可做涂片染色查找細菌。膿液都應做細菌培養(yǎng)，包括需氧菌和厭氧菌;必要時做結核菌和真菌培養(yǎng)。巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。結核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培養(yǎng)或動物接種。

　　4、脫落細胞學檢查 癌性胸液抽液末段標本檢查癌細胞一般可達50%~60%，若連續(xù)檢查3次標本，可提高至80%~90%惡性胸腔積液并非皆由胸膜轉移，也可因呼吸道繼以感染或淋巴管受阻，或者伴發(fā)的低蛋白血癥所引起，胸液細胞染色體呈現(xiàn)非整倍體，假二倍體等時，提示惡性胸液。如果胸液中有大量間皮細胞，應警惕音皮細胞瘤可能。結核性胸膜炎時，間皮細胞少于1%，若間皮細胞量多，?？膳懦Y核性積液，而見于肺梗死或結締組織病所伴發(fā)的胸腔積液。

　　5、生化學檢查

　　(1)蛋白質：漏出液中蛋白含量低于30g/L，以清蛋白為主，黏蛋白試驗陰性;滲出液中含蛋白較多，常大于30g/L，黏蛋白試驗陽性。

　　(2)酸堿度：必力衰竭的胸液PH常>7.4;肺炎所伴胸液PH<7.2時(尤其當動脈血PH值基本正常時)提示膿胸;一些疾病如結核、類風濕性關節(jié)炎、紅斑性狼瘡等伴發(fā)的胸液PH<7.4。

　　(3)葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上;癌性胸液很少低于3.3mmol/L;滲出液由于細菌分解，糖連天量顯著降低，類風濕性關節(jié)炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。

　　(4)類脂物：胸導管破裂產(chǎn)生乳糜胸，含中性脂肪，甘油三酯較多，呈混濁乳狀，但膽固醇含量不高。膽固醇性胸液含膽固醇量較多。但甘油三酯正常，呈淡黃或暗褐色，含膽固醇結晶，靜置沉淀，鏡檢為板狀，斜方狀或針對晶體，還可見脂肪顆粒和紅細胞。

　　(5)酶類：乳酸脫氫酶(LDH)，滲出液時LDH>200U/L，胸液LDH/血清LDH比值>0.6(若比值>0.3可確診為惡性)。溶菌酶(LZM),結核性胸液中LZM含量增高。腺苷酸脫氧酶(ADA)，在結核必胸液中明顯增高，敏感性100%，特異性97%。血管緊張素轉換酶　(ACE)，結肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高，且兩者比值>1時則胸液可能為癌性。胸膜間皮細胞瘤時透明質酸酶增高。

　　(6)其他：癌胚抗原，惡性胸液尤其是腺癌時升高明顯;前列腺素E滲出液時含量增高。

　　6、免疫學檢查 結締組織病時胸液中補體減少，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸液中狼瘡細胞比血中更易發(fā)現(xiàn)。

　　四、器械檢查

　　1、X線檢查，少量積液(0.3~0.5L)僅見肋膈角變鈍;更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液;大量積液時整個患側陰暗，縱隔推向健側;積液常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)病變。液氣胸時積液有液平面;包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿。

　　2、.超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜肥厚，液氣胸等，對包裹性積液可提供較準確的定位診斷。

　　3、胸腔鏡檢查 可以窺視胸膜病變，并可做活檢，陽性率可達70~100~。檢查前先抽完胸液，注入等量空氣，形成氣胸，在透視下選擇最佳插鏡點。

　　4、CT 胸腔積液表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)水樣密度病變，CT值接近于0.游離積液多位肺外圍緊貼胸壁葉弧形或新月狀影，改變體位形態(tài)明顯改變。包裹性胸腔積液CT表現(xiàn)為中心層面邊緣一般較清，中心密度接近于水，增強掃描可有邊緣強化改變。

　　5、胸膜活檢 對于鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變很有幫助。若選例得當，操作準確，癌性和結核性胸液之胸膜活檢陽性率一般在75%以上。結核性胸液胸膜活檢可見結核結節(jié)，活檢標本還應做結核菌培養(yǎng)。

　　膿胸或有出血傾向的患者不宜做胸膜活檢