一、病 史

　　1.糖尿病患者應用胰島素和口服降血糖藥治療過程中出現(xiàn)低血糖反應，臨床最常見，癥狀輕重與藥物劑量或病情輕重有關，合并有植物神經(jīng)損害者可無交感神經(jīng)受刺激表現(xiàn)，常以低血糖腦病為主要表現(xiàn)。但有特殊病史可供鑒別。

　　2.非糖尿病者中以功能性(餐后、反應性)低血糖最常見，低血糖癥發(fā)作病史可較長，但癥狀輕、持續(xù)時間短，常在餐后2-4h發(fā)作，雖多次發(fā)作但無進行性加重，無昏迷病史。部分患者有胃腸手術史。如低血糖癥病史較久，進行性加重，常在空腹期或運動后發(fā)作，以腦功能障礙為主，多為器質(zhì)性低血糖癥。胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見病因。

　　應詳細詢問有無肝病史、內(nèi)分泌疾病史、飲食情況及飲酒史、慢性消耗性病史(腫瘤、結(jié)核史、長期發(fā)熱等)、胃腸疾病及手術史等。

　　二、體格檢查

　　詳細的體格檢查是病因診斷的又一主要線索。體態(tài)較胖的中年女性應注意功能性低血糖癥。如為向心臟肥胖伴多毛、痤瘡、紫紋應考慮皮質(zhì)醇增多癥。如體態(tài)消瘦、皮膚色素減少、毛發(fā)脫落、性腺及乳房萎縮常提示垂體功能低下;如體態(tài)消瘦、色素加深、低血壓等又提示阿狄森病的可能。黏液性水腫體征提示甲狀腺功能減退的存在。肢端肥大癥外貌提示垂體生長激素瘤的存在。陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇應除外嗜鉻細胞瘤的存在。皮膚、淋巴結(jié)、胸腹部檢查對肝源性低血糖、胰腺內(nèi)或外腫瘤等的診斷常提供重要依據(jù)。

　　三、實驗室檢查

　　(一)血糖測定(血漿真糖)

　　多次測定空腹或發(fā)作時血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)。

　　(二)口服糖耐量試驗(OGTT)

　　各種低血糖癥有不同的耐量曲線，其中常見者的特點見表9-4?---1

　　表9—4—且 各種低血糖癥糖耐量試驗曲線特點

　　低血糖癥 空腹血糖 血糖高峰 曲線下降情況

　　功能性低血糖癥 正常 正常 服糖后2-3h有低血糖反應

　　滋養(yǎng)性低血糖癥 正常 較高 服糖后Zh左右有低血糖反應

　　胰島素瘤 頗低 頗低 服糖后2h仍頗低

　　肝源性低血糖癥 較低或頗低 高 服糖后2h仍較高

　　2型糖尿病早期 高 高 服糖后Zh仍高，至3-sh可出現(xiàn)低血糖反應

　　胰島素瘤多數(shù)為典型低扁平曲線，服糖后lh呈早期低血糖癥者對本病診斷有助。但部分本病患者曲線屬正常型或耐量減退型，這可 能與胰島素瘤分泌胰島素的自主程度、分泌胰島素的量、瘤外正常胰島 B細胞功能受抑制的程度有關。因此在OGIT同時應測定血漿胰島素及C肽(稱胰島素釋放試驗).

　　(三)血漿胰島素測定(放免法)

　　正?？崭轨o脈血漿胰島素濃度在5一20 mU/L，很少超過30 mU/L。胰島素瘤患者胰島素分泌呈自主性，其濃度常高于正常，可達160 mU/L。高胰島素血癥也見于肥胖癥、2型糖尿病早期(肥胖者)肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、妊娠后期等，故血糖及胰島素須同時采血反復測定才有助鑒別。

　　(四)C肽測定

　　正常人空腹血清C肽為(①0.4+0.2)nmol/L,24h尿C肽為(36+4)μg、胰島素瘤者高于正常。

　　(五)刺激試驗

　　1.口服75 g葡萄糖(或25g靜脈注射)后作胰島素釋放試驗(與OGTT同時做)，各次取血后同時測血糖及胰島素，胰島素瘤患者血糖呈低扁平曲線而胰島素曲線相對較高，且高峰>V50 mU/mU/L，分析結(jié)果時應除外早期2型糖尿病及肝病。

　　2.甲磺丁脲(D860)試驗：口服 D860 2 g(同時服NaHCO3 2 g)前后，每30 min采血測血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時血糖明顯下降達下列標準時有助于胰島素瘤診斷：①血糖下降>基礎值的65%，或降至<1.7mmol/L (30mg/dl);②血糖降至<2.2 mmol/L(40 mg/dl)，持續(xù)3h以上而不能自行恢復者，但如有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)時應立即終止此試驗;③血漿胰島素上升達60-130mU/ L，或高峰值>120mmol/L。也可用靜脈注射 D860/g(5%20 ml)2min內(nèi)推注完畢，于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及 180 min取血測血糖及胰島素，胰島素瘤者胰島素高峰見于5-10 min(比口服法早20一30 min)，峰值>120一150 mU/L，余指標同口服法。本試驗對有肝病者、營養(yǎng)不良者及對D860過敏者不用。

　　3.胰高糖素試驗：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10 min血漿胰島素>150 mU/L支持胰島素瘤診斷。糖原累積癥及嚴重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖癥者無此反應。正常人及部分糖尿病者有時有假陽性反應。但多數(shù)<100mU/L。胰高糖素1 mg靜脈注射(空腹 6-8 h后，)正常人45 min血糖達高峰，2 h恢復正常，糖原累積癥患者血糖不上升或上升很少。

　　4.亮氨酸試驗：靜脈注射亮氨酸 150mg，血糖下降 l.4mmlo/L(25 mg/dl)以上，提示胰島素瘤?？诜﨤-亮氨酸 200mg/kg，于口服前后10、20、30、40、50、60 min分別測血糖及胰島素，服藥后的30-45 min血糖下降至<2.78 mmol/L(50mg/d),胰島素>40mU/L為陽性，支持胰島素瘤診斷。

　　(六)禁食試驗

　　空腹及發(fā)時血糖>2.78 mmol/L又疑有胰島素瘤者做本試驗。一般禁食24 h約85%的胰島素瘤者有低血糖發(fā)作，禁食48h95%有低血糖發(fā)作，另5%需禁食72 h。禁食期間每4h測定血糖、胰島素、C 肽一次。血糖<2.78 mmol/L每小時測定一次，直至血糖<2.2 mmol/L(40 mg/dl)伴有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)，于采血后(測定血糖、胰島素、C肽)即刻給予葡萄糖靜脈注射以終止試驗。正常人隨禁食時間的延長，胰島素及C肽水平逐漸降低。如血糖<2.2mmol/L伴神經(jīng)缺糖癥群出現(xiàn)時，胰島素及C肽水平較高可診斷為胰島素瘤。以往認為禁食72 h無低血糖發(fā)作可除外胰島素瘤，目前已有例外。有時于最后2h增加運動以激發(fā)低血糖發(fā)作，但此時已禁食2-3d，患者已無力運動。對于高齡及伴有心血管病者更應慎重。禁食期間主要靠糖異生維持血糖穩(wěn)定，應多飲水，預防高黏高脂血癥及其并發(fā)癥。有肝病及垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下時，禁食也可導致低血糖癥發(fā)作，應注意鑒別。

　　(七)胰島素釋放指數(shù)

　　于禁食24h以上后取血測定血清胰島素(免疫法，IRI)及血糖(G)計算其比值IRI / G>0.4(正常<0.3)支持胰島素瘤診斷。修正的胰島素釋放指數(shù)：IRI(μu/ml)×100/G-30mg/dl≥85μU/ mg支持胰島素瘤診斷(正常 ≤ 50μU/ mg)。G-30是因為當血糖達 1.67 mmol/L(30 mg/dl)時胰島素分泌暫時停止。仍有20%的假陰性率。

　　(八)C肽抑制(胰島素耐量)試驗

　　胰島素0.1U/kg(體重)靜脈滴注共60 min(空腹血糖>2.78 mmol/L)試驗過程中如出現(xiàn)低血糖反應則隨時終止試驗。正常人血糖降至2.2 mmol/L(40 mgdl)以下，C肽也降至1.2 μg/L(3ng/ml)以下。胰島素瘤患者只有血糖下降而C肽仍維持在3μg(ng/rnl)的較高水平。用磺脲類引起的低血糖癥患者C肽也不受抑制，注意鑒別。

　　(九)胰島素原和胰島素原類似物(BKRA)測定

　　正常人空腹血清胰島素原及BKRA值0.05-0.4μg/L(0.05-0.4ng/rnl)，不超過所測胰島素濃度的25%，而90%的胰島素瘤患者超過此值。胰島素(IRI)同PLC間的比例是目前診斷胰島素瘤最特異的一種化驗。

　　(十)肝功能、腎功能、有關內(nèi)分泌腺功能檢測

　　對于肝源性、腎源性、內(nèi)分泌性低血糖癥診斷有助。血鈣磷、堿性磷酸酶、尿鈣磷檢測對MEN-I型伴有胰島素瘤的診斷有助。腫瘤標志物的檢測對胰(島)外腫瘤性低血糖癥的診斷有助。

　　(十一)有關遺傳性酶系異常的化驗

　　1.糖原累積癥中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴發(fā)低血糖癥：①胰高糖素0.5-1mg肌注后，除皿型(脫枝酶缺乏)于高糖飲食后有升糖反應外余反應均較差或無反應。②肝活檢及各種相應的酶測定有陽性發(fā)現(xiàn)。③界限糊精試驗肝、肌肉、紅細胞、白細胞中有界限糊精存在(皿型)。

　　2.其他酶缺乏有關檢驗見鑒別診斷內(nèi)容。

　　四、器械檢查

　　(一)無創(chuàng)性檢查

　　如 B型超聲、CT、MRI、ECT、X線拍片及胃腸造影等有助于腫瘤定位診斷。

　　(二)有創(chuàng)性檢查

　　胰島素瘤定位診斷困難時選用下列檢查：

　　1、腹腔動脈和胰動脈造影：胰島素瘤血運豐富，血管造影可顯示瘤直徑>0.5cm的腫瘤，陽性率 80%。借此可顯示腫瘤數(shù)目、大小、位置。

　　2.經(jīng)皮、經(jīng)肝門靜脈穿刺插管(PTPC)，從胰、脾、門靜脈分段取血測定胰島素(放免法測定，IRI)。胰體尾部的靜脈血回流到脾靜脈，頭鉤部靜脈血回流到門靜脈或腸系膜上靜脈。如胰腺內(nèi)存在胰島素瘤，回流的靜脈血內(nèi)應有大量胰島素(IRI)，距腫瘤部位越近胰島素的含量越高，越遠因血流的稀釋胰島素含量越低。在X線監(jiān)視下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺將導管用導絲引人牌靜脈并達牌門，然后緩慢后退，每退Icm抽血一次，退至與腸系膜上靜脈匯合處，改變導管方向插人腸系膜上靜脈，再邊退邊逐段抽血，最后退至門靜脈主干取血。測定各段血標本的胰島素含量，畫出曲線，峰值所在部位即可能是胰島素瘤的部位。北京協(xié)和醫(yī)院對52例胰島素瘤采用PTPC進行了定位，其中5例因脾、門靜脈血胰島素含量不高又無峰值否定本病診斷，47例有不同類型的峰值，手術證實腫瘤與峰值部位相符者40例。胰島增生者門牌靜脈血胰島素含量普遍增高而無峰值。

　　3.經(jīng)動脈鈣刺激肝靜脈取血(ASVS)測定胰島素：于選擇性腹腔動脈造影后，可行胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈和牌動脈插管注射葡萄糖酸鈣(Ca2+1mg/kg)于注射后30、60、120 S時從肝靜脈取血測胰島素，一般到2 min時胰島素含量已開始下降，胰島素瘤患者血清胰島素含量仍明顯增高。本法創(chuàng)傷較PTPC小，且陽性率高。臨床上常采用葡萄糖酸鈣靜脈滴注刺激胰島素釋放試驗，每千克體重 10 mg，靜脈滴注2h，或每千克體重2 mg于1rnin內(nèi)靜脈注射(快速刺激法)，可使血漿胰島素(放免法，IRI)明顯上升，正常人上升約 1倍(從11mu/L+ 1 mU/L-18 mU/L + 2 mU/L)，胰島素瘤患者上升8-10倍(從36 mU/L + 6 mU/mU/L-312 mU/L + 67 mU/L)。鈣劑靜滴后血糖可稍降低，尤其快速法影響不大。