一、病 史

　　1.糖尿病患者應(yīng)用胰島素和口服降血糖藥治療過程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，臨床最常見，癥狀輕重與藥物劑量或病情輕重有關(guān)，合并有植物神經(jīng)損害者可無交感神經(jīng)受刺激表現(xiàn)，常以低血糖腦病為主要表現(xiàn)。但有特殊病史可供鑒別。

　　2.非糖尿病者中以功能性(餐后、反應(yīng)性)低血糖最常見，低血糖癥發(fā)作病史可較長(zhǎng)，但癥狀輕、持續(xù)時(shí)間短，常在餐后2-4h發(fā)作，雖多次發(fā)作但無進(jìn)行性加重，無昏迷病史。部分患者有胃腸手術(shù)史。如低血糖癥病史較久，進(jìn)行性加重，常在空腹期或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，以腦功能障礙為主，多為器質(zhì)性低血糖癥。胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見病因。

　　應(yīng)詳細(xì)詢問有無肝病史、內(nèi)分泌疾病史、飲食情況及飲酒史、慢性消耗性病史(腫瘤、結(jié)核史、長(zhǎng)期發(fā)熱等)、胃腸疾病及手術(shù)史等。

　　二、體格檢查

　　詳細(xì)的體格檢查是病因診斷的又一主要線索。體態(tài)較胖的中年女性應(yīng)注意功能性低血糖癥。如為向心臟肥胖伴多毛、痤瘡、紫紋應(yīng)考慮皮質(zhì)醇增多癥。如體態(tài)消瘦、皮膚色素減少、毛發(fā)脫落、性腺及乳房萎縮常提示垂體功能低下;如體態(tài)消瘦、色素加深、低血壓等又提示阿狄森病的可能。黏液性水腫體征提示甲狀腺功能減退的存在。肢端肥大癥外貌提示垂體生長(zhǎng)激素瘤的存在。陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇應(yīng)除外嗜鉻細(xì)胞瘤的存在。皮膚、淋巴結(jié)、胸腹部檢查對(duì)肝源性低血糖、胰腺內(nèi)或外腫瘤等的診斷常提供重要依據(jù)。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(一)血糖測(cè)定(血漿真糖)

　　多次測(cè)定空腹或發(fā)作時(shí)血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)。

　　(二)口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)

　　各種低血糖癥有不同的耐量曲線，其中常見者的特點(diǎn)見表9-4?---1

　　表9—4—且 各種低血糖癥糖耐量試驗(yàn)曲線特點(diǎn)

　　低血糖癥 空腹血糖 血糖高峰 曲線下降情況

　　功能性低血糖癥 正常 正常 服糖后2-3h有低血糖反應(yīng)

　　滋養(yǎng)性低血糖癥 正常 較高 服糖后Zh左右有低血糖反應(yīng)

　　胰島素瘤 頗低 頗低 服糖后2h仍頗低

　　肝源性低血糖癥 較低或頗低 高 服糖后2h仍較高

　　2型糖尿病早期 高 高 服糖后Zh仍高，至3-sh可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)

　　胰島素瘤多數(shù)為典型低扁平曲線，服糖后lh呈早期低血糖癥者對(duì)本病診斷有助。但部分本病患者曲線屬正常型或耐量減退型，這可 能與胰島素瘤分泌胰島素的自主程度、分泌胰島素的量、瘤外正常胰島 B細(xì)胞功能受抑制的程度有關(guān)。因此在OGIT同時(shí)應(yīng)測(cè)定血漿胰島素及C肽(稱胰島素釋放試驗(yàn)).

　　(三)血漿胰島素測(cè)定(放免法)

　　正?？崭轨o脈血漿胰島素濃度在5一20 mU/L，很少超過30 mU/L。胰島素瘤患者胰島素分泌呈自主性，其濃度常高于正常，可達(dá)160 mU/L。高胰島素血癥也見于肥胖癥、2型糖尿病早期(肥胖者)肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、妊娠后期等，故血糖及胰島素須同時(shí)采血反復(fù)測(cè)定才有助鑒別。

　　(四)C肽測(cè)定

　　正常人空腹血清C肽為(①0.4+0.2)nmol/L,24h尿C肽為(36+4)μg、胰島素瘤者高于正常。

　　(五)刺激試驗(yàn)

　　1.口服75 g葡萄糖(或25g靜脈注射)后作胰島素釋放試驗(yàn)(與OGTT同時(shí)做)，各次取血后同時(shí)測(cè)血糖及胰島素，胰島素瘤患者血糖呈低扁平曲線而胰島素曲線相對(duì)較高，且高峰>V50 mU/mU/L，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)除外早期2型糖尿病及肝病。

　　2.甲磺丁脲(D860)試驗(yàn)：口服 D860 2 g(同時(shí)服NaHCO3 2 g)前后，每30 min采血測(cè)血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時(shí)血糖明顯下降達(dá)下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有助于胰島素瘤診斷：①血糖下降>基礎(chǔ)值的65%，或降至<1.7mmol/L (30mg/dl);②血糖降至<2.2 mmol/L(40 mg/dl)，持續(xù)3h以上而不能自行恢復(fù)者，但如有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即終止此試驗(yàn);③血漿胰島素上升達(dá)60-130mU/ L，或高峰值>120mmol/L。也可用靜脈注射 D860/g(5%20 ml)2min內(nèi)推注完畢，于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及 180 min取血測(cè)血糖及胰島素，胰島素瘤者胰島素高峰見于5-10 min(比口服法早20一30 min)，峰值>120一150 mU/L，余指標(biāo)同口服法。本試驗(yàn)對(duì)有肝病者、營(yíng)養(yǎng)不良者及對(duì)D860過敏者不用。

　　3.胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10 min血漿胰島素>150 mU/L支持胰島素瘤診斷。糖原累積癥及嚴(yán)重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖癥者無此反應(yīng)。正常人及部分糖尿病者有時(shí)有假陽(yáng)性反應(yīng)。但多數(shù)<100mU/L。胰高糖素1 mg靜脈注射(空腹 6-8 h后，)正常人45 min血糖達(dá)高峰，2 h恢復(fù)正常，糖原累積癥患者血糖不上升或上升很少。

　　4.亮氨酸試驗(yàn)：靜脈注射亮氨酸 150mg，血糖下降 l.4mmlo/L(25 mg/dl)以上，提示胰島素瘤?？诜﨤-亮氨酸 200mg/kg，于口服前后10、20、30、40、50、60 min分別測(cè)血糖及胰島素，服藥后的30-45 min血糖下降至<2.78 mmol/L(50mg/d),胰島素>40mU/L為陽(yáng)性，支持胰島素瘤診斷。

　　(六)禁食試驗(yàn)

　　空腹及發(fā)時(shí)血糖>2.78 mmol/L又疑有胰島素瘤者做本試驗(yàn)。一般禁食24 h約85%的胰島素瘤者有低血糖發(fā)作，禁食48h95%有低血糖發(fā)作，另5%需禁食72 h。禁食期間每4h測(cè)定血糖、胰島素、C 肽一次。血糖<2.78 mmol/L每小時(shí)測(cè)定一次，直至血糖<2.2 mmol/L(40 mg/dl)伴有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)，于采血后(測(cè)定血糖、胰島素、C肽)即刻給予葡萄糖靜脈注射以終止試驗(yàn)。正常人隨禁食時(shí)間的延長(zhǎng)，胰島素及C肽水平逐漸降低。如血糖<2.2mmol/L伴神經(jīng)缺糖癥群出現(xiàn)時(shí)，胰島素及C肽水平較高可診斷為胰島素瘤。以往認(rèn)為禁食72 h無低血糖發(fā)作可除外胰島素瘤，目前已有例外。有時(shí)于最后2h增加運(yùn)動(dòng)以激發(fā)低血糖發(fā)作，但此時(shí)已禁食2-3d，患者已無力運(yùn)動(dòng)。對(duì)于高齡及伴有心血管病者更應(yīng)慎重。禁食期間主要靠糖異生維持血糖穩(wěn)定，應(yīng)多飲水，預(yù)防高黏高脂血癥及其并發(fā)癥。有肝病及垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)，禁食也可導(dǎo)致低血糖癥發(fā)作，應(yīng)注意鑒別。

　　(七)胰島素釋放指數(shù)

　　于禁食24h以上后取血測(cè)定血清胰島素(免疫法，IRI)及血糖(G)計(jì)算其比值IRI / G>0.4(正常<0.3)支持胰島素瘤診斷。修正的胰島素釋放指數(shù)：IRI(μu/ml)×100/G-30mg/dl≥85μU/ mg支持胰島素瘤診斷(正常 ≤ 50μU/ mg)。G-30是因?yàn)楫?dāng)血糖達(dá) 1.67 mmol/L(30 mg/dl)時(shí)胰島素分泌暫時(shí)停止。仍有20%的假陰性率。

　　(八)C肽抑制(胰島素耐量)試驗(yàn)

　　胰島素0.1U/kg(體重)靜脈滴注共60 min(空腹血糖>2.78 mmol/L)試驗(yàn)過程中如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)則隨時(shí)終止試驗(yàn)。正常人血糖降至2.2 mmol/L(40 mgdl)以下，C肽也降至1.2 μg/L(3ng/ml)以下。胰島素瘤患者只有血糖下降而C肽仍維持在3μg(ng/rnl)的較高水平。用磺脲類引起的低血糖癥患者C肽也不受抑制，注意鑒別。

　　(九)胰島素原和胰島素原類似物(BKRA)測(cè)定

　　正常人空腹血清胰島素原及BKRA值0.05-0.4μg/L(0.05-0.4ng/rnl)，不超過所測(cè)胰島素濃度的25%，而90%的胰島素瘤患者超過此值。胰島素(IRI)同PLC間的比例是目前診斷胰島素瘤最特異的一種化驗(yàn)。

　　(十)肝功能、腎功能、有關(guān)內(nèi)分泌腺功能檢測(cè)

　　對(duì)于肝源性、腎源性、內(nèi)分泌性低血糖癥診斷有助。血鈣磷、堿性磷酸酶、尿鈣磷檢測(cè)對(duì)MEN-I型伴有胰島素瘤的診斷有助。腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)胰(島)外腫瘤性低血糖癥的診斷有助。

　　(十一)有關(guān)遺傳性酶系異常的化驗(yàn)

　　1.糖原累積癥中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴發(fā)低血糖癥：①胰高糖素0.5-1mg肌注后，除皿型(脫枝酶缺乏)于高糖飲食后有升糖反應(yīng)外余反應(yīng)均較差或無反應(yīng)。②肝活檢及各種相應(yīng)的酶測(cè)定有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。③界限糊精試驗(yàn)肝、肌肉、紅細(xì)胞、白細(xì)胞中有界限糊精存在(皿型)。

　　2.其他酶缺乏有關(guān)檢驗(yàn)見鑒別診斷內(nèi)容。

　　四、器械檢查

　　(一)無創(chuàng)性檢查

　　如 B型超聲、CT、MRI、ECT、X線拍片及胃腸造影等有助于腫瘤定位診斷。

　　(二)有創(chuàng)性檢查

　　胰島素瘤定位診斷困難時(shí)選用下列檢查：

　　1、腹腔動(dòng)脈和胰動(dòng)脈造影：胰島素瘤血運(yùn)豐富，血管造影可顯示瘤直徑>0.5cm的腫瘤，陽(yáng)性率 80%。借此可顯示腫瘤數(shù)目、大小、位置。

　　2.經(jīng)皮、經(jīng)肝門靜脈穿刺插管(PTPC)，從胰、脾、門靜脈分段取血測(cè)定胰島素(放免法測(cè)定，IRI)。胰體尾部的靜脈血回流到脾靜脈，頭鉤部靜脈血回流到門靜脈或腸系膜上靜脈。如胰腺內(nèi)存在胰島素瘤，回流的靜脈血內(nèi)應(yīng)有大量胰島素(IRI)，距腫瘤部位越近胰島素的含量越高，越遠(yuǎn)因血流的稀釋胰島素含量越低。在X線監(jiān)視下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺將導(dǎo)管用導(dǎo)絲引人牌靜脈并達(dá)牌門，然后緩慢后退，每退Icm抽血一次，退至與腸系膜上靜脈匯合處，改變導(dǎo)管方向插人腸系膜上靜脈，再邊退邊逐段抽血，最后退至門靜脈主干取血。測(cè)定各段血標(biāo)本的胰島素含量，畫出曲線，峰值所在部位即可能是胰島素瘤的部位。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)52例胰島素瘤采用PTPC進(jìn)行了定位，其中5例因脾、門靜脈血胰島素含量不高又無峰值否定本病診斷，47例有不同類型的峰值，手術(shù)證實(shí)腫瘤與峰值部位相符者40例。胰島增生者門牌靜脈血胰島素含量普遍增高而無峰值。

　　3.經(jīng)動(dòng)脈鈣刺激肝靜脈取血(ASVS)測(cè)定胰島素：于選擇性腹腔動(dòng)脈造影后，可行胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和牌動(dòng)脈插管注射葡萄糖酸鈣(Ca2+1mg/kg)于注射后30、60、120 S時(shí)從肝靜脈取血測(cè)胰島素，一般到2 min時(shí)胰島素含量已開始下降，胰島素瘤患者血清胰島素含量仍明顯增高。本法創(chuàng)傷較PTPC小，且陽(yáng)性率高。臨床上常采用葡萄糖酸鈣靜脈滴注刺激胰島素釋放試驗(yàn)，每千克體重 10 mg，靜脈滴注2h，或每千克體重2 mg于1rnin內(nèi)靜脈注射(快速刺激法)，可使血漿胰島素(放免法，IRI)明顯上升，正常人上升約 1倍(從11mu/L+ 1 mU/L-18 mU/L + 2 mU/L)，胰島素瘤患者上升8-10倍(從36 mU/L + 6 mU/mU/L-312 mU/L + 67 mU/L)。鈣劑靜滴后血糖可稍降低，尤其快速法影響不大。