(一)發(fā)病原因

　　老年人感染率與發(fā)病率有上升趨勢(shì)，有關(guān)因素考慮：

　　1.內(nèi)源性復(fù)燃 老年人在青少年期感染了結(jié)核菌，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抗病能力強(qiáng)，未引起發(fā)病，到老年期由于免疫力下降，使?jié)摲w力的結(jié)核菌繁殖生長(zhǎng)而發(fā)病，多數(shù)由此發(fā)病。

　　2.病變遷延 老年人青壯年時(shí)期患結(jié)核病未能治療，病變遷延到老年期。

　　3.復(fù)發(fā) 青壯年期患結(jié)核病，經(jīng)治療病變穩(wěn)定，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時(shí)休眠狀態(tài)，到老年期，由于隨年齡增長(zhǎng)，免疫功能降低，加之老年人?；加卸喾N疾病或營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過(guò)程中應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，也使免疫功能降低，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。

　　4.老年期抗病能力低下，反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.免疫學(xué)及發(fā)病機(jī)制

　　(1)Koch現(xiàn)象：用結(jié)核菌注入未受過(guò)感染的豚鼠，10～14天后出現(xiàn)注射局部腫結(jié)，并逐漸形成潰瘍，肺門(mén)淋巴腫大，終因結(jié)核菌周身播散而死亡。但對(duì)3～6周受染、結(jié)素反應(yīng)轉(zhuǎn)陽(yáng)的豚鼠，注射同等量結(jié)核菌，2～3天后局部呈現(xiàn)激烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大和周身播散，動(dòng)物亦無(wú)死亡。此即所謂Koch現(xiàn)象。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng)，表示機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)性，而病灶趨于局限，不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初感染和再感染不同反應(yīng)的所謂Koch現(xiàn)象，一直被用來(lái)解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核的不同機(jī)制。

　　(2)抗結(jié)核免疫力：要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)，當(dāng)含結(jié)核菌的微小飛沫核進(jìn)入肺泡后，最初入侵的結(jié)核菌如在巨噬細(xì)胞內(nèi)得以繁殖生長(zhǎng)，其抗原經(jīng)由溶酶的處理或因巨噬細(xì)胞死亡而釋出，呈遞給輔助性T淋巴細(xì)胞，使之致敏，并增殖形成單克隆細(xì)胞系。當(dāng)再次受抗原攻擊時(shí)，淋巴細(xì)胞便產(chǎn)生多種淋巴因子，包括巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞趨化因子(CF)、巨噬細(xì)胞激活因子特別是干擾素-r(IF-r)、白細(xì)胞介素-1(IL-1，舊稱淋巴細(xì)胞刺激因子)、腫瘤壞死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及過(guò)去所提及的移動(dòng)抑制因子(MIF)、有絲分裂因子(MF)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子(LTF)等，從而導(dǎo)致單核細(xì)胞趨化、留駐局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞。

　　被激活的巨噬細(xì)胞代謝增加，吞噬、消化、分泌和抗原處理力均明顯增強(qiáng)，并產(chǎn)生大量反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物、各種氧化和消化酶類以及其他殺菌素，賦予其有效殺滅結(jié)核桿菌的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細(xì)胞是特異性的，而對(duì)于作為效應(yīng)細(xì)胞的巨噬細(xì)胞則是非特異性的，它一經(jīng)激活，除結(jié)核菌外，對(duì)其他一些細(xì)胞內(nèi)寄生物和某些腫瘤細(xì)胞亦具作用。獲得的特異性抗結(jié)核免疫力使機(jī)體在感染結(jié)核菌后病變趨于局限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力強(qiáng)，特別是伴隨變態(tài)反應(yīng)時(shí)，則導(dǎo)致臨床發(fā)病和病變的擴(kuò)散。

　　(3)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是感染結(jié)核菌后機(jī)體對(duì)細(xì)菌及其主物的一種超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)類型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時(shí)，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)可以有效預(yù)防外源性結(jié)核菌再感染和局部器官撲滅血源播散性結(jié)核菌，因?yàn)橥庠葱越Y(jié)核菌的吸入和內(nèi)源性血行播散在一定時(shí)間和一定局部其結(jié)核菌量總是很有限的。但在大多數(shù)情況下此變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有害的。由于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的直接作用及間接作用引起細(xì)胞壞死和干酪化，造成組織損傷。一旦空洞形成，結(jié)核菌大量繁殖，導(dǎo)致播散。

　　隨著單克隆抗體技術(shù)的研究進(jìn)展，對(duì)肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及其功能的研究提供了有利條件。研究資料表明肺結(jié)核患者確實(shí)存在T淋巴細(xì)胞亞群的改變，T3、T4降低，T8升高，T4/T8比值降低構(gòu)成了肺結(jié)核T淋巴細(xì)胞亞群的特征。其機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不清楚。對(duì)結(jié)核患者白細(xì)胞介素-2(IL-2)和白細(xì)胞介素-2受體(IL-2R)表達(dá)的研究認(rèn)為IL-2水平下降，IL-2R表達(dá)降低。

　　2.病理

　　(1)基本病變：

　　①滲出型病變：此型病變常是菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)的反映，表現(xiàn)組織水腫，隨之有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，可有少量類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。其演變過(guò)程取決于免疫力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)之間的相互平衡。反應(yīng)導(dǎo)致病變壞死，繼則液化;若免疫力強(qiáng)，病變以完全吸收或成為增生型病變。

　?、谠錾筒∽儯翰≡顑?nèi)菌量少而致敏淋巴細(xì)胞數(shù)量多時(shí)，則形成結(jié)核的特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。其中央是巨噬細(xì)胞衍生而來(lái)的郎漢巨細(xì)胞、胞體大，胞核多達(dá)5～50個(gè)，呈環(huán)形或馬蹄形排列于胞核邊緣，有時(shí)可集中于胞體兩極或中央;周?chē)删奘杉?xì)胞轉(zhuǎn)化來(lái)的類上皮細(xì)胞成層排列包繞，在它的外圍還有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞散在分布和覆蓋。單個(gè)結(jié)節(jié)直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結(jié)節(jié)。結(jié)核肉芽是一種彌漫性增殖型病變，多見(jiàn)于空洞壁、竇道及其周?chē)透衫覊乃涝钪車(chē)?，由類上皮?xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成，其中散布有郎漢巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞。增生型病變中結(jié)核菌極少，巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)，反映了免疫力占據(jù)主導(dǎo)地位。

　　③干酪樣壞死：為病變惡化的表現(xiàn)，先為組織混濁腫脹，繼而細(xì)胞質(zhì)脂肪變性，細(xì)胞核碎裂、溶解，直到完全壞死。外觀壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。壞死區(qū)域周?chē)饾u為肉芽組織增生，最后成為纖維包裹的纖維干酪病灶。壞死病灶可以多年不變，其中結(jié)核菌很少。但是如果局部抗原濃度驟增，出現(xiàn)劇烈變態(tài)反應(yīng)，干酪壞死灶液化，經(jīng)支氣管排出即形成空洞，其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的細(xì)胞外結(jié)核菌，成為支氣管播散的來(lái)源。

　　(2)病理演變：

　?、俸棉D(zhuǎn)、痊愈：

　　A.消散吸收：在滲出型病變肺組織結(jié)構(gòu)大體保持完整，血供豐富，當(dāng)機(jī)體免疫力提高特別是經(jīng)有效化療，病變可以完全吸收而不遺痕跡。輕微干酪壞死或增生型病變也可以經(jīng)治療吸收、縮小，僅遺留細(xì)小的纖維瘢痕。

　　B.纖維化：隨著病灶炎性成分吸收，結(jié)節(jié)性病灶中的成纖維細(xì)胞和嗜銀纖維增生，產(chǎn)生膠原纖維，形成纖維化。類上皮細(xì)胞亦可轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，間接參與纖維化過(guò)程。纖維化多數(shù)自病灶周?chē)_(kāi)始，偶爾亦出現(xiàn)于病灶中心。最終成為非特異性條索狀或星狀瘢痕。

　　C.鈣化和骨化：被局限化的干酪病灶逐漸脫水、干燥、鈣質(zhì)沉著于內(nèi)，形成鈣化灶。纖維化和鈣化都是機(jī)體免疫力增強(qiáng)、病變靜止和愈合的反映，但有時(shí)多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動(dòng)甚至進(jìn)展。即使完全鈣化的病灶并不一定完全達(dá)到生物學(xué)痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動(dòng)的可能性。在兒童結(jié)核鈣化灶可以進(jìn)一步骨化。

　　D.空洞的轉(zhuǎn)歸：空洞內(nèi)結(jié)核菌的消滅和病灶和吸收使空洞壁變薄并逐漸縮小，最后由于纖維組織的向心性收縮，空洞完全閉合，僅見(jiàn)星狀瘢痕。在有效化療作用下，有些空洞不能完全關(guān)閉，但結(jié)核的特異性病變均已消失，支氣管上皮細(xì)胞向洞壁內(nèi)伸展，成為凈化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有時(shí)空洞引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)壞死物濃縮，空氣吸收，周?chē)饾u為纖維組織包繞，形成纖維干酪性病灶或結(jié)核球，病灶縮小并相對(duì)穩(wěn)定。但一旦支氣管再通，空洞復(fù)現(xiàn)，病灶重新活動(dòng)。

　　②惡化進(jìn)展：

　　A.干酪樣壞死和液化：已如前述。

　　B.擴(kuò)散：包括局部蔓延，支氣管、淋巴管和血行播散，以及淋巴結(jié)-支氣管、淋巴-血行播散。多見(jiàn)于嚴(yán)重免疫抑制和結(jié)核性空洞久治不愈的患者。兒童原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)淋巴管向引流淋巴結(jié)擴(kuò)散，肺門(mén)淋巴結(jié)可以破潰形成淋巴結(jié)-支氣管瘺，引起支氣管播散;肺門(mén)淋巴結(jié)可引流入胸導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蝕鄰近肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致血行播散。在成人支氣管播散主要來(lái)源于干酪性壞死空洞;偶見(jiàn)血行播散主要來(lái)源于干酪性壞死空洞;偶見(jiàn)血行播散，往往由于其他部位，如泌尿生殖道或骨關(guān)節(jié)結(jié)核灶破潰侵及體靜脈系統(tǒng)而引起。

　　C.重新活動(dòng)：鈣化或其他形式的非活動(dòng)性病灶中潛伏的靜止期結(jié)核菌，可以因?yàn)闄C(jī)體免疫力嚴(yán)重?fù)p害或肺部破壞病變(如化膿性炎癥)而使其崩解破潰，引起病變復(fù)燃。但在堅(jiān)持規(guī)則化療用藥和完成規(guī)定療程者，這種情況已很少見(jiàn)。

　?、刍煂?duì)病理形態(tài)的影響：化療對(duì)結(jié)核病病理學(xué)的一個(gè)突出影響是凈化空洞的出現(xiàn)，為化療前時(shí)代所未見(jiàn)?；熀笮啬は麓蟀捫纬桑瑩?jù)認(rèn)為亦可能是凈化空洞的一種特殊形態(tài)。與未化療病例相比，化療病例結(jié)核性支氣管炎顯著減少。對(duì)于結(jié)核病的基本病變，化療無(wú)疑促進(jìn)滲出型病變吸收消散;增生型病變可有多種改變，類上皮細(xì)胞和郎漢巨細(xì)胞出現(xiàn)核濃縮、深解、胞質(zhì)腫脹變性，最后變成不規(guī)則粗網(wǎng)狀而破壞，病灶吸收，亦可以引起結(jié)節(jié)中細(xì)胞排列形式的改變，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)向結(jié)節(jié)中央，類上皮細(xì)胞位于周?chē)?，或者完全為淋巴?xì)胞所取代，有的則轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘禺愋匀庋磕[組織，進(jìn)而纖維化和透明性變。干酪性病灶化療后體積縮小，新鮮小片干酪性病灶可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治愈。不同化療藥物對(duì)病理形態(tài)的影響不盡相同，異煙肼能促進(jìn)干酪灶溶解和清除，易形成凈化空洞;鏈霉素使類上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞萎縮、變形以至消失，抑制纖維化形成。