大泡性角膜病變(BK)是臨床上常見的致盲性角膜病,其不是一個獨立的疾病,而是一種臨床征象。在正常角膜，內(nèi)皮細胞的泵功能可以維持角膜處于相對恒定含水量。在例如Fuch’s角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、白內(nèi)障取出時損傷等原因造成角膜內(nèi)皮細胞大量死亡或者損傷時，失去液體屏障和主動液泵功能，液體就進入基質(zhì)和上皮，造成角膜基質(zhì)水腫、上皮下水腫。隨著液體積累，角膜上皮形成水泡狀隆起，最終水泡破裂將液體釋放出去。導致患者視力下降和眼痛。

后彈力層剝除自動板層刀角膜內(nèi)皮移植術(DSAEK)是將病變的后彈力層和內(nèi)皮撕除，然后用自動角膜板層刀制作很薄的帶有部分后基質(zhì)的角膜內(nèi)皮供體移植給患者。對大泡性角膜病來說，DSAEK治療效果顯著。50%以上的患者術后視力能達到0.5以上。

然而，有文獻報道即使手術成功，仍有部分患者視力恢復不良，分析原因可能與角膜厚度和后角膜曲率發(fā)生改變，以及供體受體界面之間的散射增加等因素有關。作者還是推測術后視力恢復不良可能不僅與角膜結(jié)構有關，也和術后繼發(fā)黃斑囊樣水腫（cystoidmacularedema，CME）有關。角膜移植術后CME的發(fā)生率和相關的發(fā)生原因目前尚未明確，本文通過OCT和詳細的眼底檢查，前瞻性地研究了CME的發(fā)生率危險因素。

本文對2011年6月至2015年12月期間在日本東京BaptistEyeInstitute,接受DSAEK手術的334名連續(xù)患者進行了，Topcon3DOCT1000或HeidelbergSPECTRALIS檢查，來評估解剖意義上的CME。界定范圍是在術后1個月表現(xiàn)出明顯的黃斑囊樣水腫，且術前或術后5天內(nèi)沒有黃斑水腫。

本研究排除的患者有：1聯(lián)合白內(nèi)障手術的患者(n=86)；2伴有視網(wǎng)膜異常的患者(n=27)；3不能拍到清晰OCT的患者(n=25)；4未能獲取OCT圖像的患者(n=54)。對造成BK的發(fā)病原因包括：青光眼相關因素如原發(fā)性開角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、假性囊膜剝脫性青光眼，白內(nèi)障手術（人工晶體眼或無晶體眼），預防氬激光虹膜周邊打孔術，F(xiàn)uch’s角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良，其他包括巨細胞病毒性角膜炎、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征、后部多形性角膜營養(yǎng)不良，化學損傷、放射狀角膜切開術、穿透性角膜移植術和其他未知因素。通過單變量和多變量邏輯回歸分析這些因素和黃斑水腫發(fā)生之間的關系。并校正了年齡、角膜移植術史、前葡萄膜炎、糖尿病等因素。

在334名患者中，有142名（59男，83女，70.6±13.2歲）符合納入標準。OCT檢查發(fā)現(xiàn)術后一個月發(fā)生CME的有18個病人，占12.7%。根據(jù)病因分類制作的術后1月黃斑水腫發(fā)生率的統(tǒng)計圖（表1），可以看出在青光眼相關性疾病患者中，術后黃斑水腫發(fā)生率最高占20.4%，而Fuch‘s角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良患者中比例最低7.1%。之前美國和德國報道的DSAEK術后CME發(fā)生率為4%-13%，該研究提示合并青光眼相關疾病的患者DSAEK術后發(fā)生CME的幾率可高達20.4%.。與白內(nèi)障患者相比，青光眼患者房水中多種炎性細胞因子的表達增高，如白細胞介素-6、單核細胞趨化因子-1，和白細胞介素-8等。接受DSAEK的青光眼大多都經(jīng)歷過復雜的抗青光眼手術，急性發(fā)作病史，導致瞳孔擴張、變形、虹膜嚴重破壞，從而破壞了血-房水屏障，導致前房內(nèi)持續(xù)的炎癥反應。這些因素導致青光眼患者術后CME的發(fā)生。

角膜移植術后視力恢復不良的患者應警惕黃斑囊樣水腫的可能性。

典型病例：76歲女性，原發(fā)性閉角型青光眼，大泡性角膜病變處于進展期，視力降到了0.1。術前黃斑正常，術后1月發(fā)生CME。在滴用溴芬酸后,術后3個月黃斑恢復，視力提高到0.4。

述評：

隨著角膜內(nèi)皮移植手術的開展，角膜移植手術也逐漸向屈光性手術的方向發(fā)展。小切口微創(chuàng)技術，自動板層刀和飛秒激光輔助的角膜內(nèi)皮移植術以及后彈力層內(nèi)皮移植術都使角膜移植手術后患者視力的恢復得到極大的提高，獲得0.5或者更高的術后視力已經(jīng)逐漸成為常規(guī)結(jié)果。

然后，總有部分患者，手術后角膜內(nèi)皮恢復良好，角膜屈光狀態(tài)接近正常，但是視力卻沒有良好恢復，除角膜因素外，黃斑水腫的因素常被我們忽視。前節(jié)手術后醫(yī)生常會忽略患者眼底的情況，該研究也提醒我們，角膜術后要注重眼底的全面檢查。

我們知道DSAEK術中，前房和玻璃體的波動相對較小，因此發(fā)生黃斑水腫的原因可能與玻璃體牽拉關系相對小一些。因此與術后或術前存在的眼內(nèi)炎癥有更大的關系。青光眼患者常常合并虹膜異常、變形和粘連等改變，導致眼內(nèi)炎癥因子增多。因此，DSAEK術后發(fā)生CME的幾率也大大增加，本文的分析也比較符合我們的理解。

但是，文章較簡短，對術中是否同時進行白內(nèi)障手術、人工晶體手術、抗青光眼手術、虹膜手術等并未進行充分和明確的描述，因此我們很難判斷以上手術導致的玻璃體牽拉與黃斑水腫是否也有相關關系。此外該研究樣本量相對較小，且僅對術后1個月患者CME進行了評估，對于術后CME的恢復和預后也很難得出結(jié)論，因此作者正在做一個更大樣本長期的研究，我們也期待后續(xù)的相關報道。