中國(guó)兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光及安全用藥專家共識(shí)（2019年）

屈光不正及與其相關(guān)的斜視和弱視是兒童常見(jiàn)眼病。因?yàn)閮和恼{(diào)節(jié)力強(qiáng)于成人，為了精確檢查出兒童的實(shí)際屈光度數(shù)，驗(yàn)光前必須使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑消除調(diào)節(jié)影響，在睫狀肌充分麻痹狀態(tài)下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，這對(duì)于矯正內(nèi)斜視、中度和高度遠(yuǎn)視眼、混合性散光及低齡兒童的屈光不正至關(guān)重要，但是迄今尚無(wú)一種兼具安全、起效和恢復(fù)快、睫狀肌麻痹充分、使用方便且無(wú)局部和全身不良反應(yīng)的理想睫狀肌麻痹劑[1]。長(zhǎng)期以來(lái)阿托品由于具有較強(qiáng)的睫狀肌麻痹作用，一直作為12歲以下兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光最常用藥物。但是，阿托品用藥時(shí)間長(zhǎng)，起效慢，瞳孔和調(diào)節(jié)功能不易恢復(fù)，藥物過(guò)量吸收還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其對(duì)于年幼兒童[2]。自20世紀(jì)50年代以來(lái)，合成的抗膽堿藥物環(huán)噴托酯、托品酰胺陸續(xù)在國(guó)外臨床使用。環(huán)噴托酯的睫狀肌麻痹作用與阿托品接近且起效快，瞳孔和調(diào)節(jié)功能易恢復(fù)，因此對(duì)兒童的學(xué)習(xí)和生活影響較小，目前在國(guó)外已作為兒童首選的睫狀肌麻痹劑[3,4]。近10年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床兒童驗(yàn)光開(kāi)始使用環(huán)噴托酯，并開(kāi)展多項(xiàng)臨床研究，但結(jié)果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)兒童驗(yàn)光如何合理選擇睫狀肌麻痹劑尚存在爭(zhēng)議[12]。為了規(guī)范睫狀肌麻痹劑在我國(guó)兒童屈光檢查中的應(yīng)用，注意用藥過(guò)程中的安全性，同時(shí)為患者就診提供便利，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組組織我國(guó)斜視與小兒眼科領(lǐng)域?qū)＜?，以?guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究成果為基礎(chǔ)，參考專家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)充分討論形成相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)。

一、睫狀肌麻痹劑的種類

睫狀肌麻痹劑（滴眼液或眼膏）主要包括0.5%和1.0%硫酸阿托品，0.5%和1.0%鹽酸環(huán)噴托酯，2.0%和5.0%氫溴酸后馬托品，0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺，0.25%氫溴酸東莨菪堿。各種睫狀肌麻痹劑的用藥方法及藥物持續(xù)時(shí)間見(jiàn)表1[13]。相對(duì)于睫狀肌麻痹作用，這些藥物對(duì)瞳孔的散大作用起效早且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此瞳孔散大并不表明睫狀肌已完全麻痹[14]。目前我國(guó)臨床使用的睫狀肌麻痹劑成品制劑主要有1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝膠、1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液、0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液（0.5%托品酰胺與0.5%鹽酸苯腎上腺素混合滴眼液）。

二、睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇

睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇應(yīng)根據(jù)兒童的年齡（體重）、屈光狀態(tài)、虹膜色素、是否有內(nèi)斜視以及既往睫狀肌麻痹驗(yàn)光史而定[1,14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可以作為兒童驗(yàn)光的首選藥物，5.0%后馬托品滴眼液和0.25%東莨菪堿滴眼液睫狀肌麻痹的起效速度和作用強(qiáng)度均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，0.5%和1.0%托品酰胺滴眼液對(duì)兒童睫狀肌的麻痹作用也不夠充分[13]。若在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液無(wú)法充分麻痹睫狀肌的情況下，則要使用1.0%阿托品滴眼液[15]。

1．年齡：

所有兒童初次驗(yàn)光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行[14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個(gè)月以上的足月嬰兒；對(duì)于6個(gè)月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液較為安全，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液[13]或0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液聯(lián)合應(yīng)用[1,16]。嬰兒及幼齡兒童使用0.5%阿托品滴眼液較為安全[16]。6歲以下兒童初次驗(yàn)光應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑。

2．屈光狀態(tài)：

年幼遠(yuǎn)視眼兒童驗(yàn)光應(yīng)首選1.0%環(huán)噴托酯滴眼液或1.0%阿托品滴眼液，近視眼兒童[17]或不伴有內(nèi)斜視的年長(zhǎng)遠(yuǎn)視眼兒童[18]驗(yàn)光，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹。

3．虹膜顏色：

淺色素虹膜兒童只需滴1.0%環(huán)噴托酯滴眼液1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要用藥3次以上[16]。先點(diǎn)1滴表面麻醉劑可增強(qiáng)環(huán)噴托酯的作用[1,15]。

4．是否合并內(nèi)斜視：

內(nèi)斜視兒童初次驗(yàn)光應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑，如1.0%阿托品滴眼液、1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液。

5．檢影結(jié)果波動(dòng)性：

若在視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒屈光度數(shù)變化較大，說(shuō)明其睫狀肌麻痹不充分，應(yīng)考慮改用作用更強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑[16]。

6．眼球組織結(jié)構(gòu)異常：

先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后的兒童，因無(wú)調(diào)節(jié)能力，可使用苯腎上腺素散大瞳孔后檢影驗(yàn)光。散大瞳孔并不等同于睫狀肌麻痹，因此先天性無(wú)虹膜兒童同樣需要在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。

三、睫狀肌麻痹劑使用的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)[1,19]

1．適應(yīng)證：

（1）12歲以下兒童應(yīng)常規(guī)使用；（2）16歲以下的遠(yuǎn)視性屈光不正兒童，尤其伴有內(nèi)斜視者；（3）弱視兒童；（4）懷疑調(diào)節(jié)痙攣者；（5）臨床癥狀與顯然驗(yàn)光結(jié)果不一致，或顯然驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑時(shí)；（6）矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者。

2．禁忌證：

兒童心臟病、顱腦外傷、痙攣性麻痹、唐氏綜合征、癲癇以及對(duì)藥物成分過(guò)敏者。

3．注意事項(xiàng)：

應(yīng)告知家長(zhǎng)使用睫狀肌麻痹劑滴眼液后，用手指壓迫淚囊區(qū)2~3min，以減少全身對(duì)藥物的吸收。用藥后會(huì)出現(xiàn)視近物不清及戶外畏光現(xiàn)象。最好在中午和晚上睡眠前使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠。藥物應(yīng)妥善保管，遠(yuǎn)離兒童。兒童用藥期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)體征應(yīng)立即停藥。

四、各種睫狀肌麻痹劑的特點(diǎn)

（一）阿托品

阿托品是非選擇性M受體（毒蕈堿受體）拮抗劑，具有松弛平滑肌，解除平滑肌痙攣、擴(kuò)大瞳孔和麻痹睫狀肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹作用強(qiáng)，在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液不能產(chǎn)生足夠睫狀肌麻痹效果的情況下，使用1.0%阿托品滴眼液可獲得最大睫狀肌麻痹效果[1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反應(yīng)較大，尤其在使用阿托品滴眼液時(shí)，藥物可通過(guò)鼻淚管致全身過(guò)量吸收，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，該情況較使用其他藥物更為常見(jiàn)，尤其年幼兒童更易發(fā)生[13]。阿托品的全身不良反應(yīng)包括臉紅、發(fā)熱、口干、心動(dòng)過(guò)速、惡心、頭暈、譫妄、皮膚紅斑、共濟(jì)失調(diào)、定位困難等，局部過(guò)敏反應(yīng)包括結(jié)膜炎、眼瞼水腫和皮炎[13,14]。應(yīng)告知家長(zhǎng)一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)體征應(yīng)立即停藥，若反應(yīng)嚴(yán)重，要給予毒扁豆堿治療[13,16]。

若使用阿托品滴眼液，家長(zhǎng)一定要妥當(dāng)保存藥物以免兒童誤服，眼科醫(yī)師一定要牢記1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5mg[13,14]，阿托品的最低致死量?jī)和癁?0mg。為了避免阿托品常見(jiàn)的不良反應(yīng)，減少全身過(guò)量吸收，對(duì)1歲以下嬰兒最好一眼早上用藥，對(duì)側(cè)眼晚上用藥；或使用0.5%阿托品滴眼液[16]。若使用阿托品眼用凝膠或滴眼液，應(yīng)在驗(yàn)光當(dāng)日早上再用藥1次；驗(yàn)光當(dāng)日早上不應(yīng)使用阿托品眼膏，以免眼膏附著在眼球表面影響驗(yàn)光。近期日本一項(xiàng)針對(duì)15歲以下兒童的多中心研究結(jié)果表明，阿托品不良反應(yīng)的發(fā)生率比環(huán)噴脫脂高7倍[20]。

此外，需要說(shuō)明的是，近年研究結(jié)果表明，不同濃度的阿托品滴眼液對(duì)控制近視眼進(jìn)展有一定效果[21,22,23]。雖然其作用機(jī)制尚未完全明確，但目前的研究結(jié)果證實(shí)與睫狀肌調(diào)節(jié)有關(guān)，其作用位置主要在視網(wǎng)膜和鞏膜[24]。

（二）環(huán)噴托酯

1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可產(chǎn)生近似1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹效果，但其起效快、作用時(shí)間短[1]，在國(guó)外是兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光的首選藥物，常與鹽酸苯腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，后者只有散大瞳孔的作用[13]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個(gè)月以上的足月嬰兒；對(duì)于6個(gè)月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液、聯(lián)合應(yīng)用0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液較為安全[1,13]。淺色素虹膜人群使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后睫狀肌麻痹作用達(dá)到高峰的時(shí)間比深色素虹膜人群短[25]。淺色素虹膜兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液只需1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要使用3次以上[16]。在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液之前，先點(diǎn)1滴表面麻醉劑可增強(qiáng)環(huán)噴托酯的作用，這是因?yàn)闇p少了環(huán)噴托酯點(diǎn)眼時(shí)因藥物刺激引起的反射性淚液分泌和眨眼，同時(shí)改變了角膜上皮屏障功能，從而增加了環(huán)噴托酯的眼內(nèi)穿透性[1,14,15]。對(duì)于深色素虹膜兒童，1.0%環(huán)噴托酯與苯腎上腺素和（或）托品酰胺聯(lián)合使用效果更佳[15,26]。

國(guó)外研究結(jié)果表明，5.5歲以下白種人內(nèi)斜視兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、連續(xù)使用3d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液2次后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.34D，但22%內(nèi)斜視兒童使用阿托品滴眼液后遠(yuǎn)視度數(shù)增加1.00D以上[27]；日本遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用7d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液3次后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.72D[28]。黑種人遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用3d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯聯(lián)合1.0%托品酰胺滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.20D[29]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)我國(guó)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液與使用1.0%阿托品滴眼液行睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果進(jìn)行了自身對(duì)照研究，但結(jié)果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國(guó)遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.50~0.60D（平均值范圍為0.20~0.85D），但個(gè)體差異較大，在低齡兒童、中度及高度遠(yuǎn)視眼兒童中，這兩種藥物驗(yàn)光結(jié)果的差別較大[5,6,10,11]；近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液驗(yàn)光與使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗(yàn)光的結(jié)果差別較小[7,9]。

環(huán)噴托酯滴眼液常見(jiàn)的不良反應(yīng)為臉紅、口干、困倦、心動(dòng)過(guò)速等，極少數(shù)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后可出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙、頭暈、幻覺(jué)、語(yǔ)無(wú)倫次等[20,27,30,31,32]。

（三）托品酰胺

0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液對(duì)兒童睫狀肌的麻痹作用較弱，通常不用于兒童尤其遠(yuǎn)視眼兒童的睫狀肌麻痹驗(yàn)光，但作為輔助用藥與1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合使用，可增強(qiáng)睫狀肌麻痹作用[13]。對(duì)近視眼兒童[17]或不合并內(nèi)斜視的年長(zhǎng)遠(yuǎn)視眼兒童[18]，為了避免環(huán)噴托酯的不良反應(yīng)，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。托品酰胺的睫狀肌麻痹作用開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間較短，很少產(chǎn)生全身不良反應(yīng)[33]。相對(duì)于環(huán)噴托酯滴眼液，托品酰胺滴眼液近視力恢復(fù)較快，刺痛感輕，全身不良反應(yīng)少[34]。

（四）后馬托品

后馬托品的睫狀肌麻痹作用要比阿托品和環(huán)噴托酯弱[4,16,35]。遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.70D，近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得近視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品后驗(yàn)光所得近視屈光度數(shù)平均減少0.30D[35]。對(duì)于深色素虹膜兒童，5.0%后馬托品滴眼液是另一種可選擇的散大瞳孔藥物，但是其起效時(shí)間和睫狀肌麻痹效果均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液[4,16,35]。

五、兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光用藥建議

基于國(guó)內(nèi)外兒童應(yīng)用不同睫狀肌麻痹劑驗(yàn)光的研究結(jié)果，根據(jù)我國(guó)目前臨床可使用的睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的特點(diǎn)，參考參與討論專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光用藥建議。

1．所有兒童初次驗(yàn)光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行。

2．內(nèi)斜視兒童和6歲以下兒童初次驗(yàn)光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠，每天2或3次，連續(xù)3~5d；年幼兒童可每晚使用1次，連續(xù)使用7d；若使用1.0%阿托品眼用凝膠，驗(yàn)光當(dāng)日早晨再使用1次。再次驗(yàn)光可酌情使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。

3．6歲以上不伴有內(nèi)斜視的兒童，初次驗(yàn)光可使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。先使用表面麻醉劑點(diǎn)眼1次，2~3min后再使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，每5min使用1次，至少使用3次；可聯(lián)合使用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液1或2次；在1.0%環(huán)噴托酯滴眼液最后1次點(diǎn)眼至少30min后進(jìn)行驗(yàn)光。

4．對(duì)個(gè)別兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光度數(shù)不穩(wěn)定（有殘余性調(diào)節(jié)）或短期內(nèi)視力下降需要排除調(diào)節(jié)痙攣的患者，需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠充分睫狀肌麻痹后進(jìn)行驗(yàn)光。

5．屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視兒童戴遠(yuǎn)視足矯眼鏡（按睫狀肌麻痹驗(yàn)光的全部遠(yuǎn)視屈光度數(shù)配鏡）后眼位控制仍不穩(wěn)定時(shí)，有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。

6．12歲以上近視眼兒童驗(yàn)光可使用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液，每5min使用1次，共使用3次，最后1次點(diǎn)眼30min后進(jìn)行驗(yàn)光。

7．先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)兒童，可使用苯腎上腺素滴眼液或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后驗(yàn)光。

8．先天性無(wú)虹膜兒童仍需要在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。

9．建議國(guó)內(nèi)眼藥生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝膠、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包裝1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，以完善我國(guó)睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的種類，方便眼科臨床用藥。

最后需要強(qiáng)調(diào)指出，在睫狀肌麻痹下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光是兒童屈光不正檢查最為可靠的方法，尤其對(duì)于合作不好的嬰幼兒、重度弱視、眼球震顫以及智力低下兒童。掌握視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光技術(shù)需要經(jīng)過(guò)規(guī)范訓(xùn)練和一定的臨床實(shí)踐。在尚不能開(kāi)展視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光的醫(yī)院，對(duì)能夠合作的兒童在睫狀肌麻痹下進(jìn)行電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光并結(jié)合細(xì)致的主觀試鏡檢查，也可以替代視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光[1,36,37]。