臨床上,特發(fā)性黃斑孔并不少見,但其病理過程尚未完全清楚。目前認為,視網(wǎng)膜與玻璃體交界面的剪切力、細胞增殖以及組織變性等在其發(fā)病過程中起著一定作用。目前對于黃斑孔的治療以手術為主,通常在術中制造玻璃體后脫離,然后切除玻璃體殘余皮質并剝離內(nèi)界膜(ILM)。其中,剝離ILM被認為可以減少對視網(wǎng)膜的剪切力,恢復視網(wǎng)膜的順應性,并且可能激活Müller細胞,促進膠原分泌以及炎癥因子的釋放,從而促進神經(jīng)膠質細胞介導的黃斑孔的愈合過程。但是,手術治療黃斑孔一定要剝除ILM嗎?Schumann等的研究表明,在100只手術眼中,有43只眼未檢測到細胞或膠原的活化,所以完全剝離ILM可能不是必須的。而且在剝離內(nèi)界膜時通常需要吲哚菁綠等染色劑輔助剝膜,這些染色劑可能對視網(wǎng)膜有毒性。
最近來自美國Iowa大學的研究者采用一種新的設備和方法——磨削,而不是剝除ILM。他們采用的特殊的器械為Tanodiamond-dustedmembranescraper(DDMS),以DDMS在黃斑孔周圍呈放射狀以“刷”等方式磨削ILM,具體操作方法可見(MahajanVBetal.JAMAophthalmol)。本篇文章主要是比較了在磨削時,對視網(wǎng)膜采用的不同的壓力對ILM及視網(wǎng)膜組織的影響。
采用的研究方法為:捐獻的患有黃斑孔的人眼球,在剪除部分前節(jié)組織后,以黃斑孔為中心,將附近視網(wǎng)膜分為4個象限:象限1:不做處理;象限2:使用DDMS時對視網(wǎng)膜施加較輕的壓力(基本不觸動視網(wǎng)膜);象限3:施加中等的壓力(接近實體手術中用的壓力,可觸動視網(wǎng)膜);象限4:對視網(wǎng)膜的壓力比較大,可導致視網(wǎng)膜部分破損。對視網(wǎng)膜組織處理、鋪片后,進行掃面電鏡拍照。
結果:象限1可見玻璃體及膠原成分殘留,并在孔邊緣可見ERM成分(橘色部分)。在象限2可見與象限1明顯的分界線,ERM完整的移除,暴露ILM,但ILM表明仍有散在細胞及膠原成分殘留。象限3:ILM表面呈均質狀態(tài),無細胞等成分殘留,RNFL等視網(wǎng)膜成分無暴露。象限4:ILM破損、折疊,RNFL及內(nèi)層視網(wǎng)膜細胞等成分暴露。不同于2、3象限,象限4仍可在孔邊緣見ERM成分殘留,并且可在ILM及ERM間見彈性蛋白纖維。
結論與討論:傳統(tǒng)的ILM剝離可以導致視網(wǎng)膜毛細血管的出血及表面RNFL等組織的損傷。輕度及中度壓力DDMS內(nèi)界膜磨削可以選擇性的僅去除ILM的表層及細胞成分,可以在解除視網(wǎng)膜異常剪切力的同時,起到對Müller細胞的刺激,促進黃斑孔的愈合,而不損傷視網(wǎng)膜組織。所以,以DDMS磨削ERM及ILM表層的新的治療方法有望為黃斑孔的治療帶來新的嘗試。
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