兒童白內(nèi)障術(shù)后的近視漂移

矯正兒童白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼的方法有框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)和人工晶狀體植入等。

兒童白內(nèi)障術(shù)后眼的屈光狀態(tài)是變化的,且普遍有向近視方向發(fā)展的趨勢,此現(xiàn)象稱為近視漂移(myopicshift)。

框架眼鏡或角膜接觸鏡鏡片度數(shù)可以調(diào)整,但眼鏡成像質(zhì)量差,而接觸鏡需經(jīng)常更換、鏡片易丟失,還可能誘發(fā)角膜感染,患兒對這兩種方法的依從性較差。

人工晶狀體植入很大程度上避免了上述問題,但人工晶狀體屈光度固定,植入后不能隨意調(diào)換。因此,兒童白內(nèi)障術(shù)后的近視漂移以及如何對兒童選擇人工晶狀體度數(shù)受到重視。

正常兒童眼球發(fā)育特點

眼軸長度、角膜屈光力和晶狀體屈光力是決定人眼屈光狀態(tài)的三個主要因素。從出生到成年,眼軸增長約7mm,角膜屈光力下降約8D,而晶狀體屈光力下降約16D。出生時眼軸長16.8mm,從出生到2～3歲期間增長最快(增長4～5mm),在之后3～4年內(nèi)眼軸增長率減至平均每年0.4mm。

從5～6歲起直至成年人的23.6mm,眼軸共增長約1mm。出生時角膜屈光力為51.2D,1歲時降至45.2D,其變化主要發(fā)生在生后第1年內(nèi),尤其是前6個月,以后的1～3年內(nèi)緩慢降至43.5D左右直至成年。

出生時晶狀體屈光力為34.4D,出生后變化最快的時期在1.5歲以前,平均下降8D左右,以后下降速度逐漸減慢,5～6歲時達到19.5D,已接近成年人時的18.8D。

人眼屈光狀態(tài)在正常新生兒中以遠視占絕對優(yōu)勢,約為+0.6～+3D,也有少數(shù)輕度近視者,隨著年齡的增長,遠視度數(shù)有輕微增加的趨勢直至6～8歲,之后,遠視狀態(tài)轉(zhuǎn)而向近視方向發(fā)展直至成年時的穩(wěn)定期,期間發(fā)生約1.5～2D的近視漂移。

近視漂移的度量

(一)屈光變化量

一個隨訪期的屈光變化幅度即屈光變化量,單位為屈光度(D)。屈光變化量=隨訪期末屈光度-術(shù)后初始屈光度。該值可用于進行分組間的比較和分析,但由于各個文獻隨訪期的差異,各個文獻間的研究結(jié)果缺乏可比性。

(二)屈光變化率

一個隨訪期內(nèi)的平均屈光變化速度即屈光變化率,單位為D年。屈光變化率=屈光變化量÷隨訪期長度。該值排除了隨訪期差異的混雜,但由于屈光狀態(tài)隨年齡的變化不是呈線性的,即不同階段具有不同的變化率,所以該度量方法較為粗略。

近視漂移的特點

1.近視漂移于術(shù)后即開始,何時才趨于穩(wěn)定較難預測,有可能在8歲以后無晶狀體眼和人工晶狀體眼患兒的遠視遞減均遵循對數(shù)衰減曲線。

2.白內(nèi)障手術(shù)年齡小于6個月者較6個月至2歲者近視漂移程度小2歲以下植入人工晶狀體者,術(shù)后的屈光變化率最大,平均約1D年2歲以上者,術(shù)后近視漂移程度顯著減小,3歲以上的各個手術(shù)年齡分組之間常無顯著統(tǒng)計學差異，但部分手術(shù)年齡較大者經(jīng)過漫長的隨訪期(10年左右)仍會發(fā)生較大量的屈光變化。

3.近視漂移的個體差異較大,較難預測,尤其在手術(shù)年齡小者;個體差異用標準差來度量。

4.單側(cè)患兒患眼與對側(cè)健眼相比近視漂移程度增大，部分單側(cè)患者發(fā)展為嚴重的眼軸過度延長和大幅度的近視漂移。

近視漂移的發(fā)生機制

(一)屈光三因素演化失衡

正常眼屈光狀態(tài)隨年齡增長的正視化進程是由眼軸長度、角膜屈光力和晶狀體屈光力三個主要屈光因素在演化過程中相互彌補達到平衡的結(jié)果。

而在生命早期摘除白內(nèi)障后,自然晶狀體屈光力下降對眼軸發(fā)育性延長所致近視的抵消作用不再存在,這部分近視又不能被角膜屈光力減弱完全代償,因而逐漸出現(xiàn)實際可見的近視漂移現(xiàn)象。

(二)人工晶狀體的光學放大作用

植入高度數(shù)的人工晶狀體比植入低度數(shù)的人工晶狀體產(chǎn)生更大的近視漂移,這是純粹物理光學現(xiàn)象,相應地,近視漂移的個體差異也會被放大。

(三)眼球的異常發(fā)育

兒童眼球不同于成年人,處于生長發(fā)育的不穩(wěn)定階段,一方面,眼球發(fā)育有其遺傳學基礎,受基因調(diào)控,眼球異常發(fā)育可能與相應異常的基因型有關(guān),了解單眼患兒對側(cè)健眼的發(fā)育狀況或患兒眼部疾患的家族史具有提示作用;

另一方面,在出生后,眼球發(fā)育對環(huán)境中各種因素均極為敏感,如光線刺激、營養(yǎng)、手術(shù)刺激、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后視力狀況等,白內(nèi)障患眼較正常眼更多地受到環(huán)境中多種復雜因素綜合作用的影響,從而改變了眼球正常的發(fā)育進程。以下為各種可能存在的影響因素:

1.人工晶狀體植入

動物實驗發(fā)現(xiàn),新出生的猴、兔眼植入人工晶狀體后眼球發(fā)育較對側(cè)無晶狀體眼減緩;臨床研究進一步發(fā)現(xiàn):無晶狀體眼較人工晶狀體眼RRG更快,而由于人工晶狀體的光學放大作用,人工晶狀體眼較無晶狀體眼近視漂移的幅度更大。

2.視覺剝奪與弱視

視覺質(zhì)量下降及視覺剝奪可導致眼軸過度延長,猴眼瞼縫合、角膜混濁及雙眼屈光參差的小貓均有此現(xiàn)象發(fā)生,人眼發(fā)生角膜混濁、單側(cè)白內(nèi)障或上瞼下垂后也有部分發(fā)展為患側(cè)眼軸過度延長,該發(fā)生機制可能與患側(cè)視網(wǎng)膜多巴胺含量減少有關(guān)。眼軸過度延長也改變了眼球的屈光狀態(tài),造成顯著的近視漂移。

3.手術(shù)年齡

2歲以下的兒童,眼球處在生長發(fā)育的關(guān)鍵期,眼軸較短,摘除晶狀體后眼軸的進一步發(fā)育以及手術(shù)刺激、弱視、手術(shù)并發(fā)癥等造成眼球發(fā)育異常均可導致近視漂移增加、個體差異加大。

4.單側(cè)患病

單側(cè)白內(nèi)障術(shù)后眼鏡、接觸鏡或人工晶狀體的固定焦距均無法與對側(cè)健眼在追隨持續(xù)不斷變化的物像時正常晶狀體的快速調(diào)節(jié)功能相配合,微小的不聚焦幾乎是持續(xù)存在的。

再加上接觸鏡或眼鏡度數(shù)不合適、接觸鏡丟失、患者依從性較差、不堅持戴鏡等原因,患眼得不到適當?shù)那獬C正容易發(fā)生弱視。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)年齡較小的單側(cè)患兒容易發(fā)生眼軸過度增長和近視漂移率增大。

5.晶狀體摘除

晶狀體切除對眼球發(fā)育的阻滯是年齡依賴性的,在度過了出生后眼球發(fā)育的關(guān)鍵期,晶狀體切除對眼球發(fā)育的影響很小或無明顯影響。手術(shù)年齡小于4個月的患兒植入人工晶狀體后眼球發(fā)育受到不同程度阻滯,而在手術(shù)年齡較大患兒,手術(shù)對眼軸長度和角膜屈光力的發(fā)育并無顯著影響。

可能的機制有眼球內(nèi)晶狀體容積缺失、晶狀體產(chǎn)生營養(yǎng)因子、晶狀體懸韌帶斷裂等。視覺剝奪性眼軸延長與早期白內(nèi)障手術(shù)、人工晶狀體植入對眼軸發(fā)育的阻滯兩種過程可能是同時發(fā)生的,阻滯作用可在某種程度上被在患兒中普遍發(fā)生的視覺剝奪性眼軸延長所掩蓋。

6.人工晶狀體或囊袋張力環(huán)的直徑和硬度人工晶狀體和囊袋張力環(huán)的直徑過大、質(zhì)地過硬等物理特性也可能引起眼球異常發(fā)育。

7.青光眼

青光眼可能多發(fā)生于手術(shù)年齡小且具有特殊白內(nèi)障類型(如核性或永存原始玻璃體增生癥并發(fā)性白內(nèi)障)的患兒,這些特殊類型被認為具有發(fā)病年齡小而青光眼發(fā)生率高的特點,因此青光眼本身并非是造成近視漂移加劇的誘因。

其他可能存在的影響因素還包括白內(nèi)障類型、術(shù)前眼軸長度、術(shù)后初始眼屈光度、一期或二期植入人工晶狀體、人工晶狀體位置和前房深度、術(shù)前雙眼間眼軸長度差異、雙眼間屈光參差、雙眼視功能及患者性別等,目前對這些影響因素的研究較少。

如何選擇人工晶狀體植入度數(shù)

(一)欠矯原則

大多數(shù)研究者支持將近視漂移考慮在內(nèi),植入較低度數(shù)人工晶狀體使術(shù)后眼保留輕度遠視,再進一步通過接觸鏡或眼鏡矯正。

(二)正視或過矯原則

推薦植入術(shù)后初始達眼正視或輕度近視的人工晶狀體度數(shù),以保證眼球發(fā)育關(guān)鍵階段正常視覺刺激的存在,減小弱視發(fā)生的可能,建立近立體視,以利于眼正視化進程中近視漂移的最小化。

對年齡幼小的患兒,需植入高度數(shù)人工晶狀體,有成年后發(fā)展為高度近視的可能;2歲以上患兒,手術(shù)年齡越大,發(fā)生高度近視的比例顯著減小。

(三)術(shù)后不同年齡屈光度的預測為選擇人工晶

狀體度數(shù)提供依據(jù)

(四)參考對側(cè)眼屈光度

對于單側(cè)患者,可取對側(cè)健眼屈光度加減2D的范圍內(nèi)靠近正視的一側(cè);對于雙眼患者,保持雙眼屈光參差在2D范圍以內(nèi),在可以產(chǎn)生雙眼單視的條件下,給一眼留一點近視,尤其是學齡期的兒童,可以達到無需眼鏡矯正而保持較好遠近視力的效果。