基質(zhì)內(nèi)板層角膜移植術(shù)治療透明邊緣性角膜變性 ——方法和病例觀察

2018-07-24 來(lái)源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：透明邊緣性角膜變性（Pellucidmarginaldegeneration，PMD）是一種少見(jiàn)的特發(fā)性、非炎癥性雙眼角膜擴(kuò)張、特點(diǎn)是角膜下方新月形的基質(zhì)薄變，通常在4點(diǎn)到8點(diǎn)位。

透明邊緣性角膜變性（Pellucidmarginaldegeneration，PMD）是一種少見(jiàn)的特發(fā)性、非炎癥性雙眼角膜擴(kuò)張、特點(diǎn)是角膜下方新月形的基質(zhì)薄變，通常在4點(diǎn)到8點(diǎn)位。大多數(shù)早期的PMD患者可以通過(guò)佩戴框架眼鏡或硬性透氣性（RGP）角膜接觸鏡得到治療；還可行膠原交聯(lián)手術(shù)或準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractivekeratectomy，PRK）聯(lián)合膠原交聯(lián)手術(shù)，手術(shù)能阻止病變進(jìn)展和角膜變薄。對(duì)于因角膜最薄的擴(kuò)張點(diǎn)接近角膜緣導(dǎo)致的視力低下，可能要行標(biāo)準(zhǔn)的穿透性角膜移植術(shù)。其他的手術(shù)方式有多種，包括大直徑角膜植片、板層新月形角膜移植術(shù)、傳導(dǎo)性熱角膜成形術(shù)、深部前板層角膜移植術(shù)等。上述手術(shù)方式都有局限性和不良反應(yīng)，如大角膜植片增加移植物排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和角膜血管化，傳導(dǎo)性熱角膜成形術(shù)后視力不佳，板層新月形角膜移植術(shù)后的大散光等。

M．Jabbarvand等介紹了一種新的手術(shù)方法——基質(zhì)內(nèi)板層角膜移植術(shù)：首先在角膜地形圖的引導(dǎo)下仔細(xì)標(biāo)記出新月形的角膜病變范圍，用鉆石刀在顳側(cè)角膜緣做2mm長(zhǎng)、200μm深的放射狀切口。之后用Melles剝離器在標(biāo)記好的薄變區(qū)邊緣內(nèi)做一個(gè)基質(zhì)袋（pocket）。角膜基質(zhì)應(yīng)小心剝離出50%的厚度，在剝離角膜最薄處時(shí)注意防止后彈力層穿孔。隨后，將去除上皮層和內(nèi)皮層的供體角膜剪成相應(yīng)大小的新月形植片，輕柔的放入做好的基質(zhì)袋中。與板層新月形角膜移植術(shù)不同，這種術(shù)式最后僅需要縫合一針。

Jabbarvand對(duì)10位PMD患者的10只患眼行這種術(shù)式。PMD的診斷基于裂隙燈顯微鏡檢查、角膜地形圖和屈光檢查。在術(shù)前、術(shù)后1月、3個(gè)月、6個(gè)月及術(shù)后1年檢查患者的非矯正視力、矯正視力、角膜地形圖、像差、屈光狀態(tài)。結(jié)果顯示：與術(shù)前相比，患者術(shù)后6個(gè)月的非矯正視力和矯正視力顯著改善；術(shù)后1月時(shí)患者的柱鏡度數(shù)顯著降低并持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，3個(gè)月后的柱鏡度數(shù)沒(méi)有顯著改變；球鏡度數(shù)和高階像差在隨訪期間無(wú)顯著改變。沒(méi)有患者視力下降，亦沒(méi)有發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

本研究提出的基質(zhì)內(nèi)板層角膜移植術(shù)具有一些其他PMD手術(shù)不具備的優(yōu)點(diǎn)：由于將供體角膜植片放入患者的角膜基質(zhì)袋內(nèi)，降低了角膜緣干細(xì)胞缺乏和角膜血管化的風(fēng)險(xiǎn)；該術(shù)式?jīng)]有發(fā)生內(nèi)皮排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。由于關(guān)閉切口時(shí)僅需縫合一針，大大降低了術(shù)后發(fā)生角膜大散光及再次進(jìn)行中央?yún)^(qū)角膜移植的可能性。由于沒(méi)有發(fā)生角膜上皮和內(nèi)皮移植排斥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇，從而大大降低了發(fā)生激素相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但是，基質(zhì)內(nèi)板層角膜移植術(shù)在做基質(zhì)袋的過(guò)程中有發(fā)生角膜穿孔的危險(xiǎn)，在角膜基質(zhì)薄的患者該操作有很大的難度。當(dāng)發(fā)生角膜穿孔時(shí)，應(yīng)改為穿透性角膜移植術(shù)。其他的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括：上皮植入、不規(guī)則散光、基質(zhì)移植物卷曲、基質(zhì)排斥反應(yīng)等?；|(zhì)內(nèi)板層角膜移植術(shù)的療效需要更大樣本的隨機(jī)研究和長(zhǎng)期隨訪加以證實(shí)。

原文：Intrastromallamellarkeratoplastyinpatientswithpellucidmarginaldegeneration.JabbarvandM,HashemianH,KhodaparastMetal.JCataractRefractSurg.2015Jan;41(1):2-8

（正文所有圖片均摘自原文）

短評(píng)：

透明邊緣性角膜變性（PMD）我們?cè)谂R床中偶有遇到，但是很多大夫卻不認(rèn)識(shí)它。一是比較少見(jiàn)，二是沒(méi)有明顯的炎癥表現(xiàn)，因此通常被我們忽略。而一直到患者發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的不規(guī)則散光和視力下降的時(shí)候，我們才意識(shí)到這種疾病。對(duì)于其治療，目前國(guó)內(nèi)還是以新月形板層角膜移植為主，因?yàn)榛颊咧醒氩康慕悄な窍鄬?duì)正常的，但是常常由于縫線的牽拉導(dǎo)致不規(guī)則散光的加重。大植片的穿通性角膜移植常導(dǎo)致移植排斥反應(yīng)，也難以獲得良好的視力效果。M．Jabbarvand的基質(zhì)內(nèi)板層角膜移植術(shù)，另辟蹊徑，采用基質(zhì)角膜板層間植入植片，既可解決縫線的牽引導(dǎo)致的散光，也可以避免新生血管，減輕排斥反應(yīng)。對(duì)于臨床具有很好的指導(dǎo)意義。聯(lián)想到目前我們使用飛秒激光切下的廢棄角膜材料，感覺(jué)其厚度和材質(zhì)更適合做這種手術(shù)，且不需要再進(jìn)行特殊剪裁。為角膜供體緊缺的我們，提供了新的解決方案。在這方面，我們確也走在世界的前列。

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