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頭孢他啶致中毒性視網(wǎng)膜病變

2018-04-13 來源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:眼內(nèi)用藥的安全性需要特別注意,視網(wǎng)膜組織是個高敏感的組織,臨床工作中需熟悉視網(wǎng)膜毒性藥物.

 眼部注射抗微生物藥物是預(yù)防和治療眼內(nèi)感染的常規(guī)方法,但若誤注入眼內(nèi)或眼內(nèi)注入劑量過大,則可對視網(wǎng)膜組織造成直接毒性損害。視網(wǎng)膜毒性主要是由于藥物導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微循環(huán)阻塞所致,以視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和內(nèi)層視網(wǎng)膜的損傷為主,同時也可能直接破壞毛細(xì)血管床,造成血管閉塞。頭孢他啶為第三代頭孢菌素藥物,對視網(wǎng)膜的毒性較氨基糖苷類抗生素??;藥物中毒致視網(wǎng)膜病變與注射劑量密切相關(guān),低劑量藥物僅導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器的損傷,高劑量藥物才導(dǎo)致視網(wǎng)膜梗死和出血。臨床上需要特別注意眼內(nèi)用藥的安全性,熟悉視網(wǎng)膜毒性藥物,手術(shù)中需注意藥物的選擇及使用,一旦發(fā)生視網(wǎng)膜毒性作用,應(yīng)及時救治。

 
【關(guān)鍵詞】藥物毒性;頭孢他啶;視網(wǎng)膜中毒;注射劑量
 
1.病例介紹
 
患者男,68歲,因“右眼白內(nèi)障術(shù)后視力下降5d”就診。5d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行白內(nèi)障手術(shù),術(shù)后發(fā)現(xiàn)視力下降至檢查指數(shù)(CF)/30cm,未伴眼紅、眼痛。術(shù)后角膜水腫,眼底窺不清。3d后角膜透明,視力仍未提高,轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院,檢查發(fā)現(xiàn)眼底呈灰白色,熒光素眼底血管造影(FFA)可見彌漫的視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)損害,高熒光染色。不能確診,遂轉(zhuǎn)入我院就診?;颊邿o全身性疾病史,訴術(shù)前右眼視力0.2。
 
2.診療經(jīng)過
 
查體:右眼視力CF/30cm,眼壓14mmHg(1mmHg=0.133kPa),結(jié)膜輕度充血,角膜透明,角膜后沉著物(KP)(-),前房房水閃輝(+),細(xì)胞(-),瞳孔圓3mm×3mm,直接對光反射遲鈍,間接對光反射靈敏。人工晶狀體在位,玻璃體可見絮狀渾濁,下方周邊部可見少許殘留皮質(zhì)飄動,眼底呈灰白色,中心凹反光消失,未見出血和滲出(見圖1)。復(fù)查FFA示:視網(wǎng)膜循環(huán)時間正常,除黃斑區(qū)視盤旁及周邊部局灶性正常背景熒光外,視網(wǎng)膜可見彌漫的RPE損害,高熒光染色(見圖2)。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)可見彌漫的光感受器層水腫,光感受器內(nèi)、外節(jié)(IS/OS)斷裂消失(見圖3)。
 
結(jié)合患者病史,術(shù)后出現(xiàn)急劇視力下降,考慮原因與手術(shù)相關(guān)?;颊呶窗檠奂t眼痛,查體排除眼內(nèi)炎。手術(shù)如何造成廣泛而且均勻的RPE損害,可能性最大的為藥物中毒。術(shù)中藥物進(jìn)入眼內(nèi)的途徑包括眼內(nèi)灌注液、前房注射藥物或術(shù)后結(jié)膜下注射誤入眼內(nèi)。若為結(jié)膜下注射誤入眼內(nèi),眼底應(yīng)有明確的針刺入口,且與入路相關(guān)的毒性作用包括注射部位周圍視網(wǎng)膜梗阻、出血等。本例患者的眼底無出血、滲出,無注射入口,因此可能為眼內(nèi)灌注液或前房注射藥物。追問術(shù)者得知,術(shù)中眼內(nèi)灌注液中加入了10g/L頭孢他啶,手術(shù)持續(xù)1h,術(shù)中后囊破裂,使用灌注液近500mL,約5g頭孢他啶持續(xù)灌注進(jìn)入眼內(nèi)。診斷考慮為頭孢他啶中毒性視網(wǎng)膜炎。

3.病例分析
 
對于本例患者,雖然考慮為頭孢他啶中毒性視網(wǎng)膜炎,但在以往的文獻(xiàn)中未見相關(guān)報告。該疾病的特點(diǎn)與常見的氨基糖苷類藥物中毒性視網(wǎng)膜炎的特點(diǎn)不同,沒有視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜梗死的表現(xiàn)。因此,對于診斷的明確性仍存在疑問。以往報告的多為氨基糖苷類藥物誤入眼內(nèi)所致中毒性視網(wǎng)膜炎,多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血滲出、視網(wǎng)膜梗死,甚至脈絡(luò)膜梗死等[1-3]。
 
頭孢他啶為第三代頭孢菌素藥物,較氨基糖苷類藥物對視網(wǎng)膜的毒性小。Campochiaro等[4]的研究顯示,2.25mg頭孢他啶對猴視網(wǎng)膜無毒性作用。但是,Hegazy等[5]的研究顯示,在硅油眼中使用安全劑量的頭孢他啶,對視網(wǎng)膜也會產(chǎn)生毒性。近年來,頭孢類抗生素在玻璃體腔注射治療眼內(nèi)炎,以及白內(nèi)障手術(shù)后前房注射以預(yù)防感染中廣泛應(yīng)用,頭孢他啶玻璃體腔注射的安全劑量為2mg。還未見臨床中頭孢類抗生素致視網(wǎng)膜中毒的報告。
 
是否因氨基糖苷類藥物對視網(wǎng)膜的毒性較頭孢類抗生素大,所以誤入眼內(nèi)后患者反應(yīng)較重,而頭孢類抗生素對視網(wǎng)膜的毒性小,表現(xiàn)有所不同;或因劑量大小不同對視網(wǎng)膜產(chǎn)生的毒性反應(yīng)不同。D'Amico等[6]的研究顯示,200μg慶大霉素可引起兔RPE細(xì)胞和巨噬細(xì)胞微脂粒內(nèi)產(chǎn)生層狀沉積物質(zhì),400μg可引起細(xì)胞器破裂及光感受器外節(jié)喪失,大于800μg可引起全層視網(wǎng)膜壞死。王丹梅等[7]在玻璃體內(nèi)注射慶大霉素致視網(wǎng)膜損傷的實(shí)驗(yàn)研究中觀察組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn),注射小于500μg慶大霉素后,僅眼底后極部出現(xiàn)色素改變,而注射3000μg慶大霉素后2h,動物眼底即出現(xiàn)明顯變化,視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞。該結(jié)果表明,藥物中毒致視網(wǎng)膜病變,低劑量僅導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器的損傷,高劑量才引起視網(wǎng)膜梗死、出血。這證實(shí)頭孢類抗生素對視網(wǎng)膜的毒性較氨基糖苷類抗生素小。另外,本例患者的頭孢他啶中毒性視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)為劑量聚集性的毒性,所以僅表現(xiàn)為光感受器及色素上皮層的損害。藥物進(jìn)入途徑為從前房到晶狀體破損后囊到玻璃體到視網(wǎng)膜,后極部及周邊部局灶性相對正常的位置正是玻璃體與視網(wǎng)膜緊密連接的位置,阻止藥物進(jìn)入視網(wǎng)膜,保留了相對正常的視網(wǎng)膜影像,而視網(wǎng)膜循環(huán)系統(tǒng)未累及,未見出血滲出的改變。至此,對本例患者的診斷才明確。因未能及時得到診斷和治療,所以患者視力恢復(fù)不佳。

4.小結(jié)
 
眼內(nèi)用藥的安全性需要特別注意,視網(wǎng)膜組織是個高敏感的組織,臨床工作中需熟悉視網(wǎng)膜毒性藥物,手術(shù)中注意藥物的選擇及使用,一旦發(fā)生視網(wǎng)膜毒性作用,對患者及術(shù)者造成的損害非常嚴(yán)重。
 
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