糖尿病性白內(nèi)障的分型

　　真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于＜30歲血糖控制不好的年輕糖尿病患者。糖尿病白內(nèi)障的晶體渾濁類型以皮質(zhì)渾濁最常見，尤其是后囊下渾濁，其特點是進展較快，常常雙眼同時發(fā)病。病變初期為無數(shù)分散的、雪花樣或點狀渾濁，渾濁位于囊膜下的皮質(zhì)區(qū)，并且很快融合，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全渾濁，視力可見明顯下降。此種類型稱之為“真性糖尿病性白內(nèi)障”，多是發(fā)生在患者血糖急劇升高和酸中毒時。

　　在白內(nèi)障形成之前，糖尿病患者會感到屈光的改變，并隨血糖濃度的高低而呈階段性的屈光變化，血糖濃度升高，血液中的無機鹽含量減少，滲透壓降低，房水滲入晶狀體使之更加變凸而形成近視；血糖濃度降低后，晶狀體內(nèi)水分滲出，晶狀體變?yōu)楸馄蕉纬蛇h視。這種屈光的改變反映了晶體內(nèi)糖及其代謝產(chǎn)物如山梨醇的積聚，糖成分的增加，滲透壓升高，導致晶體的水化和腫脹。如果血糖和房水中糖濃度降低，晶體和房水的滲透壓出現(xiàn)差異，晶體高滲水腫加劇，嚴重時，晶體渾濁，形成白內(nèi)障。

　　糖尿病性老年白內(nèi)障多發(fā)生在＞45歲的糖尿病患者，發(fā)病率較高。它與無糖尿病患者的老年性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)相同，也分4期，即早期、中期、晚期、成熟期。糖尿病性老年白內(nèi)障發(fā)病年齡較老年性白內(nèi)障患者為早，白內(nèi)障成熟較快。

　　糖尿病性老年白內(nèi)障一般從晶狀體后囊下開始渾濁，呈鍋巴樣。此期患者出現(xiàn)明顯的畏光，在相對強光下的視力明顯低于相對暗光下的視力。

　　糖尿病性老年白內(nèi)障，手術預后不如非糖尿病的老年性白內(nèi)障。由于糖尿病的存在，術后易發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥，如出血、炎癥、感染、青光眼等。由于糖尿病的存在，患者的眼底或多或少地發(fā)生了改變，且這種病變是慢性、進行性地損害視網(wǎng)膜，最終造成患者的視力損害。

　　糖尿病性白內(nèi)障的診斷檢查

　　病史有糖尿病病史或符合WHO的糖尿病診斷標準。

　　臨床表現(xiàn)具有真性糖尿病性白內(nèi)障或糖尿病性老年白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)。

　　輔助檢查①血糖和糖基化血紅蛋白升高。②檢眼鏡可以幫助確診。在疾病初期以裂隙燈檢查，典型表現(xiàn)為晶狀體前、后囊下出現(xiàn)無數(shù)的小空泡，繼之成為密度大小不等的小點狀和小片狀渾濁，有如雪花，同時也可有白色條狀渾濁沿著晶狀體纖維分布的方向擴散，這些渾濁可擴展到全部晶狀體，引起全晶狀體渾濁。

　　糖尿病性白內(nèi)障的預防

　　糖尿病并發(fā)白內(nèi)障，主要是由于體內(nèi)胰島素缺乏或者體內(nèi)某些酶(如半乳糖激酶)的活性降低，血糖濃度增高，導致眼內(nèi)房水的滲透壓增高，晶體纖維腫脹，進而斷裂、崩解，最終晶體完全渾濁。

　　目前，對糖尿病性白內(nèi)障，尤其是先天性半乳糖激酶缺乏所致的白內(nèi)障的發(fā)生機理比較清楚，如早期發(fā)現(xiàn)，治療較有效。在早期半乳糖性白內(nèi)障中，可使用醛糖還原酶的抑制劑，以中斷半乳糖性白內(nèi)障的病情進一步發(fā)展，在一定程度上還有使病情逆轉(zhuǎn)的作用，即渾濁的晶體可能變得清晰透明起來。目前，正在研究醛糖還原酶抑制劑，只是效果還未達到理想的水平。

　　糖尿病患者只要按醫(yī)囑進行正規(guī)、系統(tǒng)的治療，把血糖濃度控制在正常范圍內(nèi)，使發(fā)生白內(nèi)障和其他眼底病變的機會減少，如果出現(xiàn)白內(nèi)障，只要糖尿病控制得好，治療是有希望的。

　　糖尿病性白內(nèi)障的治療

　　控制血糖

　　在糖尿病性白內(nèi)障早期，嚴格控制血糖，晶狀體渾濁可能會部分消退。很好地控制血糖有利于防止或延緩白內(nèi)障的發(fā)生。目前沒有任何藥物可以使渾濁的晶體再變?yōu)橥该鳌?/p>

　　手術治療

　　手術時機當白內(nèi)障明顯影響視力，妨礙工作和生活時，可在血糖控制穩(wěn)定后進行白內(nèi)障摘除術和人工晶體植入術。

　　通過手術摘除渾濁的晶狀體，祛除擋住光線的障礙物，是有效的治療方法。白內(nèi)障可分為初發(fā)期、膨脹期、成熟期、過熟期，發(fā)展到成熟期即告失明。當白內(nèi)障發(fā)展到成熟或近成熟時，在控制好血糖的前提下，可進行白內(nèi)障摘除術，否則很容易引起感染和眼內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　　隨著人工晶體植入及白內(nèi)障摘除術的發(fā)展，手術時機可以相應提前。但在手術前，應明確雙眼的光感定位良好，眼內(nèi)壓力正常，眼部無炎癥及無嚴重的全身性疾病，如高血壓、尿毒癥等，才能收到較好的效果。

　　術后并發(fā)癥相對普通人而言，糖尿病患者的白內(nèi)障摘除術后更易出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　青光眼：糖尿病患者白內(nèi)障術后有很高的前、后節(jié)并發(fā)癥，最嚴重的前節(jié)并發(fā)癥是虹膜新生血管，它通常發(fā)展成新生血管性青光眼。另外包括人工晶體表面色素沉著、前房纖維素性滲出、虹膜后粘連、瞳孔阻滯引起繼發(fā)性青光眼。

　　視力：白內(nèi)障術后黃斑水腫、缺血、玻璃體積血、牽引性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生或加重。術前視網(wǎng)膜病變的嚴重程度決定了白內(nèi)障術后的視力，其他的影響因素是患者年齡、性別、是否使用胰島素治療、血糖控制程度、是否預先視網(wǎng)膜光凝等。

　　后發(fā)性白內(nèi)障：糖尿病患者術后發(fā)性白內(nèi)障是晚期常見的并發(fā)癥，術后0.5~2年內(nèi)后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率為5.4%～50%。后發(fā)性白內(nèi)障是一個慢性進行性過程，主要表現(xiàn)為后囊膜增厚渾濁。

　　發(fā)病機制：①上皮細胞增殖，術中晶體皮質(zhì)清除越干凈，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率就越低。而且術后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的間隔時間越長。②炎性反應：虹膜、睫狀體滲出物沉積人工晶體后表面，血糖控制不好，術后炎性反應更重。③患者年齡因素：年輕患者的晶體上皮細胞增殖能力比年老患者的強，年齡越輕，術后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的時間越早，發(fā)生率也越高。④人工晶體類型、晶體植入位置也影響后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生與否。后發(fā)性白內(nèi)障明顯影響視力，可以行激光后囊膜切開。

　　注意事項：大部分患者除有白內(nèi)障外，還可合并有視網(wǎng)膜病變。由于白內(nèi)障手術后有加快糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的傾向，術后6～8周，活動的增殖性視網(wǎng)膜病變可致虹膜改變，故手術前盡可能作眼底檢查，如有危險征象，應先作激光光凝。若白內(nèi)障術后才發(fā)現(xiàn)眼底有增殖性病變，或肯定較術前有發(fā)展，在白內(nèi)障術后5周內(nèi)作激光治療。根據(jù)臨床觀察，若無或僅有輕度視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障摘除后可植入人工晶體，若眼底視網(wǎng)膜病變很嚴重者，則不適宜植入人工晶體。因為就是植入了人工晶體，視力也難改變。

　　人工晶體選擇的注意事項

　　人工晶體的分類多種多樣，各有其優(yōu)缺點。對于糖尿病患者來說，主要需注意的有兩點：一點是晶體光學直徑的大??；另一點是晶體的材質(zhì)。

　　晶體的光學直徑目前，臨床上常用的人工晶體光學直徑為5.5mm、6.0mm及6.5mm。

　　直徑小的優(yōu)點是手術切口小、角膜散光小、晶體重量輕，可能減少手術后并發(fā)癥。但目前不同光學直徑的可折疊人工晶體重量相差不明顯，對切口的要求相差不大，基本上這些已經(jīng)不是手術需要考慮的主要問題。而直徑小卻存在2種并發(fā)癥，不能不加以重視：其一，光學部分過小，不能覆蓋整個瞳孔區(qū)，部分光線通過人工晶體邊緣與瞳孔之間的區(qū)域直接到達視網(wǎng)膜，形成模糊的物像，出現(xiàn)重影。其二，較強的光線投射到晶體光學部分的邊緣發(fā)生散射，可導致閃光感。重影和閃光感都會給患者造成很大的不適，如果晶體小發(fā)生偏位，這種并發(fā)癥更加明顯。

　　糖尿病患者選擇人工晶體最重要的是有無眼底病變，即使沒有，也應為以后考慮，優(yōu)先選擇植入光學直徑較大的人工晶體。主要是糖尿病視網(wǎng)膜病變需行激光治療，晶體直徑太小，無法行赤道及周邊視網(wǎng)膜光凝，一旦視網(wǎng)膜病變惡化，患者仍無良好的視功能。

　　晶體的材質(zhì)硬質(zhì)晶體主要為PMMA材料(聚甲基丙烯酸甲酯)，是最常用和使用時間最長的人工晶體材料，眼內(nèi)無退變，生物相容性好，無生物降解作用，物理特性為質(zhì)輕、不易破碎、性能穩(wěn)定。缺點為激光后囊切開時抗激光損傷相對差。

　　軟性折疊人工晶體材料主要有硅凝膠、水凝膠、丙烯酸酯。硅凝膠(甲基乙烯基硅酮)晶體耐高溫、高壓，具有較強的柔韌性和彈性，但極易產(chǎn)生靜電，吸附微粒影響術后人工晶體的透光率。丙烯酸酯晶體是最新型的一類材料，屬于PMMA家族，甲基被苯乙基取代后形成，質(zhì)軟極易折疊，且屈光指數(shù)高，晶體薄，易于植入，不易形成后發(fā)白內(nèi)障，但晶體低溫下展開較慢。

　　糖尿病患者選擇晶體，應以術中易于植入、術后反應輕、不易形成后發(fā)性白內(nèi)障為佳。

　　避免使用硅膠晶體，因為：①沉降物易于沉積在硅膠晶體前表面。②玻璃體切割中如果后囊不完整，硅膠晶體后表面掛有液滴，影響眼底氣液交換。③如果玻璃體切割術后填充硅油，硅油取出時，晶體后表面附著硅油不易祛除，影響視力。

　　玻璃體切除眼行白內(nèi)障手術注意事項

　　手術時間玻璃體切除眼行白內(nèi)障手術，一般認為在玻璃體切除術后6個月，待糖尿病患者視網(wǎng)膜病變穩(wěn)定，眼球組織完全修復后手術較為安全。

　　手術方法視不同情況而定，可以采用白內(nèi)障囊外摘除或超聲乳化術。硅油填充眼也可在取硅油時行白內(nèi)障摘除，術中觀察眼底情況，決定是否植入人工晶體，在術前一定要設計手術方式，充分考慮到手術中可能出現(xiàn)的問題。另外，硅油填充眼因無法測定植入的人工晶體度數(shù)，要求取出硅油后，在術中測定眼軸長，或二期植入人工晶體。

　　術中注意點玻璃體切除眼的眼球較軟，術中最大的困難是低眼壓，晶體后無玻璃體襯托，晶體虹膜膈后移給操作帶來一定的困難。相反，如果玻璃體切割術損傷了睫狀小帶，前房與玻璃體腔交通，前房內(nèi)灌注液會流入玻璃體腔，前房變淺，也影響手術操作。在吸除皮質(zhì)時，注意后囊膜，無玻璃體支撐的后囊膜漂浮不定，不小心容易吸住撕破。

　　對于玻璃體切除眼行白內(nèi)障手術，為避免低眼壓等困難局面出現(xiàn)，可在術中使用高黏彈物質(zhì)輔助控制前房。比較安全有效的方法是使用蝶形針扁平部建立眼內(nèi)灌注，如果術中出現(xiàn)晶體核或皮質(zhì)落入玻璃體腔、視網(wǎng)膜脫離等情況可及時更改手術。